Колобома (дефект глаза)

Ключевые моменты

Колобома — это врожденное заболевание, характеризующееся дефектами тканей различных частей глаза из-за неполного закрытия эмбриональной щели.
Она может возникать на веках, радужке, хрусталике, цилиарном теле, сосудистой оболочке, сетчатке и зрительном нерве.
Распространенность составляет от 0,5 до 2,2 случаев на 10 000 рождений, что составляет около 11% случаев детской слепоты ⁶⁾.
Острота зрения варьирует от отсутствия светоощущения до нормального зрения; при вовлечении макулы или зрительного нерва зрение плохое.
При хориоидальной колобоме риск отслойки сетчатки высок и составляет 23–40% ⁷⁾.
Радикального лечения не существует; терапия в основном симптоматическая и направлена на управление осложнениями в зависимости от локализации.
Выявлено множество генов, связанных с системными синдромами, включая синдром CHARGE.

1. Что такое колобома (дефект глаза)?

Колобома (coloboma) происходит от греческого слова, означающего «дефект», и является врожденным заболеванием, при котором из-за неполного закрытия эмбриональной щели возникают дефекты тканей в различных частях глаза. Она может возникать на веках, радужке, хрусталике, цилиарном теле, сосудистой оболочке, сетчатке и зрительном нерве. Дефект обычно расположен в нижне-носовой области и часто сопровождается микрофтальмией.

Распространенность оценивается в 0,5–2,2 случая на 10 000 рождений. В США она составляет около 2,6 случая на 10 000 рождений ⁴⁾, а в Европе — от 4 до 19 случаев на 100 000 рождений ⁶⁾. На его долю приходится около 11% случаев детской слепоты, а частота генетической диагностики составляет менее 30% ⁶⁾. Распространенность колобомы века составляет 0,2–0,8 случая на 10 000 рождений. Она составляет 0,07% врожденных аномалий глаза и 3,2–11,2% у детей с нарушениями зрения.

Существуют типичные и атипичные колобомы. Типичные колобомы возникают из-за неполного закрытия эмбриональной щели и располагаются в нижне-носовом квадранте, тогда как атипичные колобомы возникают в других местах и предполагают различные механизмы развития.

Коды МКБ-10: Q10.3 (веко), Q13.0 (радужка), Q12.2 (хрусталик), H47.319 (зрительный нерв) и Q14.8 (сосудистая оболочка/сетчатка).

Q Передается ли колобома по наследству?

Существуют как спорадические, так и наследственные формы. Сообщалось о различных типах наследования, включая аутосомно-доминантный, аутосомно-рецессивный и Х-сцепленный. Было идентифицировано несколько причинных генов, таких как PAX2, CHD7 и FZD5, но частота генетической диагностики составляет менее 30% ⁶⁾. При наличии семейного анамнеза рекомендуется генетическое консультирование.

2. Основные симптомы и клинические признаки

Фотография переднего сегмента неполной колобомы радужки

Lingam G, et al. Ocular coloboma-a comprehensive review for the clinician. Eye (Lond). 2021. Figure 2. PMCID: PMC8302742. License: CC BY.

Фотография переднего сегмента, показывающая неполную колобому радужки с выемкой на нижнем крае зрачка и частичным дефектом радужки у ее корня (стрелка). Это соответствует колобоме радужки, описанной в разделе «2. Основные симптомы и клинические признаки».

Субъективные симптомы

Острота зрения сильно варьирует от отсутствия светоощущения до нормальной в зависимости от локализации и размера дефекта.

Снижение остроты зрения: особенно выражено при вовлечении макулы или зрительного нерва.
Нистагм и косоглазие: появляются из-за плохого зрения вследствие колобомы макулы или зрительного нерва. Может также возникнуть косоглазие от бездействия.
Светобоязнь (чувствительность к свету): возникает, когда функция радужки по блокированию света снижена из-за колобомы радужки ⁴⁾.
Белый зрачок: может наблюдаться при обширной колобоме сосудистой оболочки.

Клинические признаки

Колобома проявляется характерными признаками в каждой части глаза.

Радужка

Зрачок в виде замочной скважины : обычно дефект расположен снизу-нутри, зрачок деформирован в виде замочной скважины.

Снизу-височная локализация : может возникать и в нетипичных местах.

Сосудистая оболочка и сетчатка

Желтовато-белые очаги : четко очерченный круглый или веерообразный дефект, через который просвечивает склера.

Риск отслойки сетчатки : частота 23–40%⁷⁾. Необходимо регулярное наблюдение.

Зрительный нерв и хрусталик

Увеличение экскавации диска зрительного нерва : от одностороннего до двустороннего, различной степени.

Уплощение экватора хрусталика : вследствие дефекта цинновой связки. Наблюдается при расширенном зрачке.

Веко

Внутренний дефект верхнего века : дефект ткани на всю толщину.

Сочетание с системными пороками развития : иногда изолированная, но может сопровождаться системными аномалиями.

Изолированная колобома цилиарного тела встречается редко; часто она обнаруживается в непрерывности с большой колобомой сосудистой оболочки.

Q Всегда ли колобома приводит к снижению зрения?

Острота зрения варьирует от отсутствия светоощущения до нормальной. Если колобома ограничена только радужкой, зрение часто сохраняется. При вовлечении макулы или зрительного нерва зрение, как правило, плохое.

3. Причины и факторы риска

Основной причиной колобомы является неполное закрытие эмбриональной щели.

Процесс развития

Эмбриональная щель (глазничная щель) формируется на 4-й неделе беременности и завершается на 5-й неделе. Закрытие начинается на 6-й неделе и завершается на 7-й неделе. Если этот процесс закрытия нарушается по какой-либо причине, возникает колобома. Также отмечается роль витамина A.

Связанные гены

Было идентифицировано несколько генов, участвующих в развитии колобомы.

Ген	Связанное заболевание/фенотип
PAX2	Синдром почечной колобомы⁵⁾
CHD7	Синдром CHARGE
FZD5	Симптоматическая глазная колобома + микрокорнеа⁶⁾
TENM3	MCOPS15 (микрокорнеа + задержка развития) ⁸⁾
FAT1	Колобома + нефропатия ⁹⁾
YAP1	Связано с колобомой
ABCB6	Связано с колобомой
SALL2	Связано с колобомой

Связанные синдромы

Колобома может сочетаться со следующими системными синдромами.

Синдром CHARGE : синдром множественных пороков развития, вызванный мутацией гена CHD7. Характеризуется колобомой, пороками сердца, атрезией хоан, задержкой роста, гипоплазией половых органов и аномалиями ушных раковин.
Синдром Айкарди : триада: агенезия мозолистого тела, инфантильные спазмы и хориоидальная колобома.
Синдром Гольденхара и синдром Тричера Коллинза : черепно-лицевые аномалии развития, которые могут сопровождаться колобомой века или радужки.

Q Что такое синдром CHARGE?

Это синдром множественных пороков развития, вызванный мутацией гена CHD7. Название образовано от первых букв: колобома (C), порок сердца (H), атрезия хоан (A), задержка роста и развития (R), гипоплазия половых органов (G) и аномалии ушей (E). Диагноз ставится на основании комбинации этих признаков.

4. Диагностика и методы обследования

Офтальмологическое обследование

Офтальмоскопия : Обязательна для оценки колобом хориоидеи, сетчатки и зрительного нерва. Проводится с расширением зрачка.
Биомикроскопия с щелевой лампой : Используется для оценки колобом радужки и хрусталика.
ОКТ (оптическая когерентная томография) : Полезна для детальной оценки структуры сетчатки. Позволяет оценить вовлечение макулы.
Ультразвуковое исследование (эхография) : Используется при плохой визуализации глазного дна или для поиска отслойки сетчатки.
Ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) : Полезна для оценки структур переднего сегмента. Также используется для подтверждения дефектов склеры¹⁾.
МРТ/КТ головы : Необходимы для оценки колобом зрительного нерва и осложнений со стороны центральной нервной системы.

Генетическое тестирование

Проводятся комплексные генетические тесты, такие как секвенирование экзома (WES), но диагностическая частота составляет менее 30%⁶⁾.

Дифференциальный диагноз

Колобома требует дифференциальной диагностики со следующими заболеваниями в зависимости от локализации.

Локализация	Основные дифференциальные диагнозы
Веко	Синдром амниотических перетяжек, травма
Радужка	Аниридия, травматический отрыв радужки
Зрительный нерв	Синдром утреннего сияния, гипоплазия зрительного нерва

5. Стандартное лечение

Радикального лечения колобомы не существует; основой является симптоматическая терапия и управление осложнениями в зависимости от локализации.

Колобома века

Защита роговицы : Профилактика сухости роговицы с помощью смазывающих средств (искусственные слезы).
Хирургическое восстановление : Реконструкция века с помощью шва конец-в-конец или кожного лоскута.
Профилактика амблиопии : У детей важно раннее лечение амблиопии.

Колобома радужки и хрусталика

Коррекция рефракции : Коррекция с помощью очков или контактных линз.
Операция по удалению катаракты : При катаракте, сочетающейся с колобомой хрусталика, проводится имплантация интраокулярной линзы (ИОЛ). Из-за дефекта цинновой связки полезно использование капсульного кольца (CTR)⁴⁾.

Castilla-Martinez и соавт. (2024) выполнили фемтосекундную лазерную хирургию катаракты (FLACS) в сочетании с пластикой зрачка и установкой CTR у пациента с колобомой радужки, хрусталика и цинновой связки, осложненной катарактой. Послеоперационная острота зрения улучшилась до logMAR 0,2⁴⁾.

Колобома сосудистой оболочки и сетчатки

Лечение амблиопии : У детей проводится лечение амблиопии с помощью окклюзии здорового глаза.
Мониторинг отслойки сетчатки : Рекомендуются регулярные осмотры каждые 6–12 месяцев. Частота отслойки сетчатки высока и составляет 23–40%⁷⁾.
Профилактическая лазерная коагуляция : Может рассматриваться профилактическая лазерная коагуляция краев колобомы.

Колобома зрительного нерва

При колобоме зрительного нерва из-за гипоплазии решетчатой пластинки центральная артерия и вена сетчатки уже разветвляются позади диска, а сосуды сетчатки берут начало из нескольких участков на краю диска. Ниже диска часто наблюдается хориоретинальная атрофия вследствие неполного закрытия эмбриональной щели.

Серозная отслойка сетчатки : Единого мнения о тактике лечения нет; некоторые случаи разрешаются спонтанно.
Регматогенная отслойка сетчатки : Требуется хирургическое вмешательство (витрэктомия и лазеркоагуляция вокруг экскавации). Причиной отслойки может быть разрыв в экскавации или сообщение между экскавацией и субарахноидальным пространством с поступлением спинномозговой жидкости.

Q Каково лечение при отслойке сетчатки в глазу с колобомой?

При регматогенной отслойке сетчатки проводится витрэктомия. Сообщается о таких хирургических методах, как репозиция сетчатки с использованием фибринового клея ⁷⁾ и эндолазеркоагуляция с газовой тампонадой ³⁾. При серозной отслойке сетчатки возможен спонтанный регресс, поэтому тактика лечения определяется индивидуально.

6. Патофизиология и подробные механизмы развития

Формирование и закрытие эмбриональной щели

Глазной бокал формируется из нейроэктодермы на 4-й неделе эмбрионального развития. На вентральной стороне глазного бокала образуется эмбриональная щель (глазничная щель), через которую проходит гиалоидная артерия. Эта щель завершает формирование к 5-й неделе, а с 6-й недели начинается её закрытие. Закрытие начинается вблизи экватора и распространяется кпереди (в сторону радужки) и кзади (в сторону зрительного нерва), завершаясь к 7-й неделе.

В процессе закрытия участвует эпителиально-мезенхимальный переход (ЭМП). Клетки нейрального эпителия сетчатки по краю эмбриональной щели разрушают базальную мембрану, приобретают мезенхимальный фенотип и сливаются. Нарушение этого процесса приводит к развитию колобомы.

Молекулярные механизмы

Ген FZD5 кодирует рецептор сигнального пути Wnt. Мутации с потерей функции FZD5 вызывают аномалию сигнализации Wnt, что приводит к незаращению эмбриональной щели и микрокорнеа ⁶⁾.

Клетки нервного гребня (КНГ) также участвуют в развитии колобомы. КНГ дифференцируются в мезенхимальную ткань вокруг глазного бокала и играют важную роль в процессе закрытия эмбриональной щели ²⁾. Нарушение миграции КНГ приводит к аномалиям развития радужки и сосудистой оболочки.

Механизмы по локализации

Колобома радужки: возникает из-за незаращения переднего конца эмбриональной щели. Обычно проявляется в виде замочной скважины в нижне-носовом квадранте.
Колобома сосудистой оболочки: обусловлена незаращением средней части эмбриональной щели. Пигментный эпителий сетчатки и сосудистая оболочка отсутствуют, просвечивает склера.
Колобома зрительного нерва: возникает из-за незаращения заднего конца эмбриональной щели. Наблюдается как расширение экскавации диска зрительного нерва.

7. Новейшие исследования и перспективы на будущее (отчёты на стадии исследований)

Идентификация новых генов-причин

Cortes-Gonzalez и соавт. (2024) сообщили, что гомозиготная миссенс-мутация FZD5 (p.M160V) вызывает симптоматическую глазную колобому и микрокорнею ⁶⁾. Она демонстрирует рецессивный тип наследования, и функциональный анализ подтвердил нарушение лиганд-зависимой активации сигнального пути Wnt. Генетическая диагностическая частота колобомы составляет менее 30%, и ожидается, что идентификация новых генов-причин улучшит диагностику.

Zhou и соавт. (2022) сообщили, что компаунд-гетерозиготные мутации гена TENM3 вызывают MCOPS15 (микрокорнея, иридохориоидальная колобома, общая задержка развития) ⁸⁾. TENM3 кодирует трансмембранный белок, участвующий в клеточной адгезии и нейрогенезе.

Esmaeilzadeh и соавт. (2022) сообщили об идентификации мутаций гена FAT1 в иранской семье с колобомой радужки и нефропатией ⁹⁾. FAT1 является членом суперсемейства кадгеринов, участвующим в клеточной полярности и морфогенезе тканей.

Hu и соавт. (2024) сообщили об идентификации мутации сдвига рамки считывания c.76delG гена PAX2 в семье с фокально-сегментарным гломерулосклерозом (ФСГС) ⁵⁾. Этот результат предполагает, что фенотипический спектр синдрома почечной колобомы шире, чем считалось ранее.

Новые хирургические техники

Jain и соавт. (2024) сообщили о случае отслойки сетчатки, связанной с колобомой, леченной ретинопексией с использованием фибринового клея ⁷⁾. Методика заключается в нанесении фибринового клея вокруг разрыва сетчатки по краю колобомы для усиления адгезии; окончательная острота зрения улучшилась до 20/50.

Ratra и соавт. (2023) сообщили о случае атипичной хориоидальной колобомы, осложненной посттравматическим склеральным свищом, успешно леченной витрэктомией, эндофотокоагуляцией и газовой тампонадой ³⁾.

Scemla и соавт. (2021) сообщили о случае 19-летнего мужчины с трансклеральной фильтрацией в области хориоидальной колобомы, приведшей к гипотонии (4 мм рт. ст.) ¹⁾. Ультразвуковая биомикроскопия подтвердила склеральный дефект. Спонтанное восстановление произошло в течение 6 недель, внутриглазное давление составило 11 мм рт. ст., острота зрения осталась 1,0.

8. Список литературы

Scemla B, Duroi Q, Duraffour P, Souedan V, Brezin AP. Transscleral filtration revealing a chorioretinal coloboma. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;21:101003.
Rajshri H, Nagesha CK, Arthi M. Combined choroidal vitiligo and retinochoroidal coloboma. BMJ Case Rep. 2023;16:e253854.
Ratra D, Mohan S, Nadig R, Kashyap H. The deceptive coloboma. Indian J Ophthalmol. 2023;71(6):2632.
Castilla-Martinez G, Fernandez-Martinez C, Pardo-Lopez S, Toledano-Martos R, Hernandez-Artola F. FLACS combined with pupiloplasty in iris-lens coloboma. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;34:102039.
Hu X, Lin W, Luo Z, Zhong Y, Xiao X, Tang R. Frameshift Mutation in PAX2 Related to FSGS. Mol Genet Genomic Med. 2024;12:e70006.
Cortes-Gonzalez V, Rodriguez-Morales M, Ataliotis P, et al. Homozygosity for a hypomorphic mutation in FZD5 causes syndromic ocular coloboma with microcornea. Hum Genet. 2024;143:1509-1521.
Jain KS, Upadhyaya A, Raval VR. Fibrin-glue-assisted retinopexy for coloboma-associated retinal detachment. Indian J Ophthalmol. 2024.
Zhou Y, Xu K, Gu W, Huang Y. TENM3 pathogenic variants causing microcornea, iris and choroidal coloboma, and global developmental delay. Mol Genet Genomic Med. 2022;10:e1948.
Esmaeilzadeh E, Ghaderi Z, Moradi A, Khorram Khorshid HR. Causative gene mutation in coloboma and nephropathy. CEN Case Rep. 2022;11:404-407.