Устройства поддержки капсулы (кольцо и сегмент для расширения капсулы хрусталика)

Основные моменты с первого взгляда

Устройства поддержки капсулы — это группа инструментов, используемых для стабилизации капсульного мешка при хирургии катаракты в глазах с ослаблением или разрывом цинновой связки (ресничного пояска).
Четыре основных инструмента: стандартное CTR, модифицированное CTR (кольцо Cionni), сегмент натяжения капсулы (CTS) и крючок поддержки капсулы.
Показания к CTR ограничены разрывами связки примерно на 1/3 окружности (3–4 часовых деления) и легкой или умеренной слабостью.
При разрывах более 4 часовых делений или прогрессирующих заболеваниях связки требуется M-CTR или CTS с фиксацией к склере.
Синдром эксфолиации (псевдоэксфолиация), травмы и синдром Марфана являются основными факторами риска слабости цинновой связки.
Сообщалось о поздних подвывихах и вывихах комплекса ИОЛ-капсульный мешок; при прогрессирующих заболеваниях связки рекомендуется использование устройств с фиксацией швами.
В Японии показания к использованию CTR определены в «Руководстве по использованию капсульного кольца натяжения (версия марта 2014 г.)».

1. Что такое устройства поддержки капсулы?

Устройства поддержки капсулы (capsular support devices) — это группа инструментов, используемых при хирургии катаракты для обеспечения стабильности капсульного мешка в глазах с ослаблением или разрывом цинновой связки (опорных волокон, соединяющих ресничное тело с хрусталиком).

При наличии слабости связки во время факоэмульсификации (ФЭ) может возникать нестабильность капсулы, что повышает риск разрыва задней капсулы, пролапса стекловидного тела и выпадения ядра. Устройства поддержки капсулы предотвращают эти интраоперационные осложнения и позволяют фиксировать интраокулярную линзу (ИОЛ) внутри капсулы. Без этих устройств ранее приходилось прибегать к экстракапсулярной (ЭКЭ) или интракапсулярной (ИКЭ) экстракции хрусталика.

Основные устройства включают следующие четыре типа.

Стандартное CTR (капсульное кольцо натяжения): C-образное кольцо из ПММА. Может оставаться в капсульном мешке после операции. Покрывается страховкой.
Модифицированное CTR (M-CTR / кольцо Cionni): CTR с ушком для фиксации к склере. Используется в тяжелых или прогрессирующих случаях.
Сегмент расширения капсулы (CTS) : частичное кольцо из ПММА на 90–120°. Может использоваться также при разрыве капсулы.
Капсульный удерживающий крючок (capsular retention hook) : съемное устройство для временной стабилизации капсульного мешка во время операции.

Q Остается ли CTR в глазу после операции по удалению катаракты?

Стандартный CTR оставляют в капсульном мешке в конце операции. В глазах с прогрессирующим заболеванием цинновой связки комплекс ИОЛ-CTR может подвывихнуться после операции, поэтому необходимо длительное наблюдение.

2. Основные симптомы и клинические признаки

Субъективные симптомы

Слабость цинновой связки сама по себе часто протекает бессимптомно. При выраженной слабости могут появиться следующие симптомы.

Снижение остроты зрения и диплопия : При прогрессировании подвывиха хрусталика на зрительной оси могут образоваться несколько преломляющих поверхностей, что приводит к диплопии и снижению зрения.
Боль в глазу и головная боль : Подвывихнутый хрусталик может вызвать зрачковый блок, приводящий к острой закрытоугольной глаукоме с сильной болью в глазу и головной болью.

Murakami и соавт. (2024) сообщили о 68-летней женщине, у которой комплекс ИОЛ-CTR вывихнулся кпереди через 28 месяцев после операции по удалению катаракты. Вывихнутый комплекс сдавил радужку, вызвав зрачковый блок и острую закрытоугольную глаукому с внутриглазным давлением 80 мм рт. ст. ОКТ переднего сегмента показала переднее выпячивание радужки и переднее смещение комплекса ИОЛ-CTR²⁾.

Клинические признаки

Перед операцией слабость цинновой связки оценивают по следующим признакам.

Факодонез : Движение хрусталика при движениях глаза.
Иридодонез : Дрожание радужки при движениях глаза.
Разница в глубине передней камеры : Разная глубина между двумя глазами позволяет заподозрить слабость.
Подвывих хрусталика: при прогрессировании разрыва цинновой связки хрусталик смещается.
Асимметрия угла передней камеры: при гониоскопии может наблюдаться асимметрия угла.

Интраоперационно о слабости или разрыве цинновой связки часто свидетельствуют следующие признаки.

Прогибание капсулы при пункции передней капсулы: при попытке пункции передней капсулы цистотомом образуется глубокая складка от места пункции к экватору.
Движение хрусталика во время CCC: во время переднего капсулорексиса весь хрусталик колеблется.
Аномальная осцилляция хрусталика при ФЭМ: при бороздении и разделении ядра возникают более сильные колебания, чем обычно.

Q Что делать, если слабость цинновой связки была упущена до операции?

Нередко слабость цинновой связки впервые обнаруживается интраоперационно. Рекомендуется как можно раньше использовать устройство поддержки капсулы, чтобы не допустить ухудшения слабости или разрыва связки.

3. Причины и факторы риска

Причины слабости цинновой связки делятся на врожденные и приобретенные. При предоперационной оценке важно проверить следующие факторы риска.

Ниже приведены факторы риска.

Категория риска	Типичный анамнез и данные
Системные заболевания	Синдром Марфана, гомоцистинурия, синдром Вейля-Маркезани
Заболевания глаз	Синдром эксфолиации, пигментный ретинит, увеит, высокая миопия
Травмы и хирургические вмешательства в анамнезе	Травма глаза, витрэктомия, фильтрующая операция при глаукоме, радиальная кератотомия
Прочее	Пожилой возраст, врожденные заболевания, атопический дерматит

Синдром эксфолиации (псевдоэксфолиативный синдром, XFS) является одним из важнейших факторов риска. Лизосомальные ферменты в эксфолиативном веществе, вырабатываемом эпителием цилиарного тела и хрусталика, способствуют разрушению цинновых связок, и ослабление прогрессирует. При экстракапсулярной экстракции хрусталика сообщается, что в глазах с XFS разрывы связок происходят в 4 раза чаще, чем в здоровых глазах. Кроме того, отрыв цинновых связок (ZD) возникает в 2,0% случаев низкого риска и до 9,0% у пациентов высокого риска с витрэктомией в анамнезе ³⁾.

Рекомендации ESCRS перечисляют следующие факторы риска отрыва цинновых связок: синдром эксфолиации, высокая миопия, травма, операция по удалению катаракты, витрэктомия, интравитреальные инъекции, твердая ядерная катаракта и пигментный ретинит ³⁾.

4. Диагностика и методы обследования

Степень слабости цинновых связок оценивается с помощью многогранного подхода до и после операции.

Предоперационная оценка

Осмотр с помощью щелевой лампы : Проверьте на наличие неправильной формы зрачка, отложений эксфолиативного вещества и асимметрии глубины передней камеры. При травме или операции в анамнезе проверьте наличие дрожания хрусталика при движениях глаза.
Сравнение в положении сидя и лежа : Важно проверить изменение положения хрусталика при изменении позы.
Гониоскопия: оценка асимметрии угла передней камеры.
Ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) и ОКТ переднего сегмента: полезны для визуализации анатомического состояния цинновых связок. Также используются для оценки переднего смещения подвывихнутого комплекса хрусталик-ЦТР ²⁾.

Классификация слабости цинновых связок

В Японии используется «Классификация слабости цинновых связок (ZW-классификация) на основе движения хрусталика во время переднего капсулорексиса». Устройство выбирается в зависимости от степени: от ZW 2 (легкая слабость) до ZW 4 (тяжелая слабость/подвывих).

Критерии отбора

Используемый инструмент выбирается в зависимости от степени слабости.

Легкая и средняя (разрыв примерно на 1/3 окружности или менее): только стандартное ЦТР.
Разрыв на 4 часа и более / прогрессирующая слабость: требуется M-ЦТР или ЦТС (тип со склеральным швом).

5. Стандартное лечение

Выбор вспомогательных хирургических устройств

Операция при слабости или разрыве цинновых связок сложна. Считается крайне важным «как можно раньше заметить эти признаки и выбрать соответствующее лечение». Ключевым моментом является раннее использование устройства до ухудшения слабости или разрыва.

Существует три типа вспомогательных устройств для хирургии хрусталика, каждое из которых имеет разные характеристики.

Характеристика	Ирис-ретрактор	Капсульный расширитель	Капсульное натяжное кольцо (ЦТР)
Расширение капсулы	× (нет)	○ (частичное)	◎ (циркулярное)
Поддержка капсулы	○ (точечная поддержка)	◎ (поверхностная поддержка)	× (нет)
Послеоперационное удержание	Невозможно (требуется удаление)	Невозможно (требуется удаление)	Возможно
Страховое покрытие	Нет	Нет	Да

Стандартный CTR (капсульное натяжное кольцо)

Материал/Форма: Открытое C-образное кольцо из ПММА с тупыми ушками (маленькими отверстиями) на обоих концах. При размещении внутри капсульного мешка оказывает центробежную силу и перераспределяет напряжение от здоровых участков цинновой связки к ослабленным/дефектным участкам.

Показания в Японии (Руководство по использованию кольца для расширения капсулы хрусталика, версия марта 2014 г.):

(1) Разрыв цинновой связки примерно на 1/3 окружности или менее
(2) Легкая или умеренная слабость цинновой связки

Абсолютные противопоказания: Повреждение передней или задней капсулы или подозрение на него. Центробежная сила, оказываемая кольцом на мешок, может увеличить разрыв.

Время введения CTR: Существует три схемы: «раннее введение» (после CCC, до факоэмульсификации), «промежуточное введение» (во время факоэмульсификации и аспирации кортикальных масс) и «позднее введение» (до или после введения ИОЛ). Идеально вводить кольцо «так рано, как необходимо, но так поздно, как возможно». Раннее введение позволяет рано стабилизировать мешок, но может затруднить удаление кортикальных масс.

Выбор размера: Кольцо подходящего размера имеет слегка перекрывающиеся концы. Размер выбирается на основе расстояния «белое-к-белому» (white-to-white) и длины оси. Поскольку большой кольцо не имеет явных недостатков, использование самого большого доступного кольца не является неразумным.

Количество капсульных экспандеров (capsule expander / CE)

Капсульный экспандер (CE) — это интраоперационное устройство, используемое для плоскостной поддержки капсульного мешка во время PEA. Рекомендуемое количество следующее:

Локальная слабость/разрыв цинновой связки (травма и т.д.): Примерно 2 в соответствующей области.
Циркулярная слабость (возраст, синдром эксфолиации и т.д.): 4 с интервалом 90°.
Случаи уже имеющегося подвывиха хрусталика: 5.

Модифицированный CTR (M-CTR / кольцо Ционни)

M-CTR — это открытое кольцо из ПММА, модифицированное для склеральной фиксации CTR, разработанное Ционни и соавт. Оно имеет выступающую на 0,25 мм вперед ушковую опору для шва в средней части кольца и фиксируется к склере нитью из полипропилена 9-0 или нитью CV-8 GoreTex.

Показания:

Разрыв цинновой связки протяженностью 4 часа и более
Прогрессирующее заболевание цинновой связки (XFS, синдром Марфана и др.)

Основные показания для фиксации M-CTR (на основе сообщений): синдром Марфана (40,3%), идиопатическая недостаточность цинновой связки (27,2%), посттравматическая (22,8%)⁴⁾. Улучшение остроты зрения после шовной фиксации отмечается до 75,4% случаев⁴⁾.

Нить из полипропилена 9-0, используемая для склерального шва, может со временем подвергаться биодеградации in vivo. Частота разрыва шва в течение 12 месяцев после операции составляет от 0,8 до 28%⁴⁾, а для полипропилена 10-0 сообщается о частоте разрыва до 10% через 1,5 года после операции⁴⁾. Кроме того, было высказано предположение, что острые края ушка M-CTR могут вызывать хроническое истирание нити и приводить к разрыву⁴⁾. Пациенты с фиксированным швом M-CTR нуждаются в длительном наблюдении.

Капсульный расширительный сегмент (CTS)

CTS представляет собой частичное открытое кольцо из ПММА, по форме напоминающее половину M-CTR. Он может стабилизировать капсульный мешок в диапазоне 90–120°. Преимущества перед M-CTR включают:

Не требуется ротационное введение
Может использоваться даже при разрыве передней или задней капсулы
Может использоваться как для интраоперационной стабилизации, так и для послеоперационной фиксации
Меньшая вероятность защемления кортикальных масс между CTS и стенкой капсулы по сравнению с CTR
Можно использовать несколько в одном глазу

Solmaz и соавт. (2023) сообщили о 35-летней женщине с вторичной закрытоугольной глаукомой, ассоциированной с микроофтальмией (микросферофакия). Один стандартный CTR (Morcher, тип 13) и два CTS Ahmed были фиксированы к склере швом из полипропилена 9-0, а ИОЛ была помещена в капсульный мешок. Через 1 месяц после операции ИОЛ находилась в правильном положении, глубина передней камеры была нормальной, внутриглазное давление составляло 10–12 мм рт. ст.¹⁾.

Solmaz и соавт. (2023) сообщили, что метод «двойной поддержки» с комбинацией CTR и двух CTS имеет преимущества: интракапсулярная фиксация ИОЛ, предотвращение децентрации ИОЛ, подавление сокращения передней капсулы и снижение риска вывиха капсульного комплекса¹⁾.

Выбор метода фиксации ИОЛ

Легкая и умеренная слабость цинновых связок, непрогрессирующий разрыв ≤ 90° : Если ФЭК может быть выполнена с использованием вспомогательных средств для хирургии хрусталика, капсульный мешок сохраняется, ИОЛ фиксируется внутри мешка, и устанавливается ЦКР.
Прогрессирующая слабость (возраст, синдром псевдоэксфолиации), тяжелая циркулярная слабость, разрыв > 90° : Капсульный мешок удаляется, и выбирается шовная фиксация в цилиарной борозде или интрасклеральная фиксация.

Q Предотвращает ли установка ЦКР будущий вывих ИОЛ?

Только со стандартным ЦКР в глазах с прогрессирующими заболеваниями цинновых связок, такими как синдром псевдоэксфолиации или синдром Марфана, существует риск послеоперационного подвывиха или вывиха комплекса ИОЛ-мешок-ЦКР. Для глаз с прогрессирующим заболеванием или обширными разрывами рекомендуется использование шовного M-ЦКР или ЦТС.

6. Патофизиология и детальные механизмы патогенеза

Механизмы слабости цинновых связок

Цинновы связки (ресничные пояски) представляют собой прозрачные пучки волокон, соединяющие ресничное тело с экватором хрусталика и отвечающие за аккомодацию и фиксацию хрусталика. С возрастом эластичность волокон снижается, и слабость прогрессирует.

При синдроме псевдоэксфолиации (XFS) фибриллярный псевдоэксфолиативный материал, вырабатываемый эпителиальными клетками ресничного тела и хрусталика, откладывается на цинновых связках. Лизосомальные ферменты в этом материале способствуют деградации матрикса связок, вызывая прогрессирующую слабость и разрывы. Слабость, вызванная XFS, является прогрессирующей и часто сопровождается плохим расширением зрачка и глаукомой.

При синдроме Марфана и гомоцистинурии генетическая аномалия фибриллина-1 приводит к качественной аномалии основных компонентов цинновых связок, что вызывает обширные дефекты связок и вывих хрусталика.

При микроофтальмии (микросферофакии) волокна цинновых связок гипопластичны, удлинены и ослаблены, а маленький сферический хрусталик смещается вперед, что легко вызывает зрачковый блок и закрытоугольную глаукому ¹⁾.

Механизм действия ЦКР

При введении в капсульный мешок ЦКР благодаря упругости кольца оказывает равномерное центробежное усилие на мешок наружу. Это перераспределяет нагрузку от здоровых участков цинновых связок к слабым или дефектным участкам, уменьшая концентрацию чрезмерного напряжения на слабых частях. Кроме того, поддержание круглой формы мешка снижает риск случайной аспирации во время аспирации кортикальных масс и помогает центрировать ИОЛ. После операции это также способствует предотвращению капсульного фимоза.

Устройства для шовной фиксации и разрыв шовного материала

M-CTR и CTS фиксируют капсульный комплекс к стенке глаза с помощью склерального шва. Однако долгосрочная биодеградация и механический износ шовного материала (9-0 полипропилен) представляют проблему. Анализ с помощью сканирующей электронной микроскопии (СЭМ) показывает поверхностную деградацию полипропиленовой нити в склеральном туннеле, и хронический износ из-за острого края ушка M-CTR считается основной причиной разрыва шва ⁴⁾. Часть нити, находящаяся в склере, изолирована от постоянного потока водянистой влаги, что делает ее менее подверженной химической деградации, в то время как физическое трение с внутриглазным ушком повреждает нить ⁴⁾.

7. Новейшие исследования и перспективы

Улучшение разрыва шва M-CTR

В настоящее время для снижения риска разрыва шва сообщается об использовании CV-8 GoreTex (применение не по показаниям) или переходе на 8-0 полипропилен. Кроме того, предлагаются изменения дизайна для сглаживания края ушка M-CTR, и производителю были даны рекомендации по улучшению ⁴⁾. Будущей задачей считаются испытания in vitro, сравнивающие износостойкость шовного материала и края внутриглазного устройства ⁴⁾.

Новые показания с использованием CTR

CTR также применяется для восстановления циклодиализной щели (cyclodialysis cleft). Петерсен и соавт. (2021) сообщили о 38-летнем мужчине с травматической циклодиализной щелью, которого лечили с помощью факоэмульсификации, установки CTR, имплантации интраокулярной линзы, витрэктомии и газовой тампонады 22% SF6 (комбинированная операция). Гипотония разрешилась примерно через месяц после операции (послеоперационное ВГД 14 мм рт. ст.), а через три месяца острота зрения с коррекцией улучшилась до 20/25 ⁵⁾. В качестве механизма предполагается, что капсульный мешок, поддерживаемый CTR, в синергии с давлением газа прижимает цилиарное тело к склеральной шпоре ⁵⁾.

Метод «рыбий хвост»

Недавно был описан метод «рыбий хвост» (fish tail method), который не требует традиционного введения с помощью инжектора или вращения и может снизить нагрузку на цинновы связки.

Q Какие симптомы возникают при разрыве шовной нити?

При разрыве шовной нити капсульный комплекс, включающий фиксированные швом M-CTR или CTS и ИОЛ, подвывихивается или вывихивается. Возникают снижение зрения, диплопия и децентрация ИОЛ, и редко комплекс ИОЛ-CTR может сместиться кпереди, вызывая зрачковый блок и острую закрытоугольную глаукому ²⁾. Требуется немедленная консультация офтальмолога.

8. Ссылки

Solmaz N, Oba T, Onder F. Combined Capsular Tension Ring and Segment Implantation in Phacoemulsification Surgery for the Management of Microspherophakia with Secondary Angle-Closure Glaucoma. Beyoglu Eye J. 2023;8(2):123-127.
Murakami K, Sugihara K, Shimada A, Iida M, Tanito M. A Case of Acute Angle Closure Secondary to Pupillary Block Caused by a Dislocated Intraocular Lens-Capsular Tension Ring Complex. Cureus. 2024;16(11):e72963.
ESCRS Cataract Guideline. Section 9.2 Adverse events during cataract surgery. European Society of Cataract and Refractive Surgeons; 2023.
Anisimova NS, Arbisser LB, Shilova NF, Kirtaev RV, Dibina DA, Malyugin BE. Late dislocation of the capsular bag-intraocular lens-modified capsular tension ring complex after knotless transscleral suturing using 9-0 polypropylene. Digit J Ophthalmol. 2020;26:8-16.
Petersen EL, Blieden LS, Newman TM, Lin AL. Combined phacovitrectomy with capsular tension ring and gas tamponade for chronic cyclodialysis cleft unresponsive to conventional closure. Taiwan J Ophthalmol. 2021;11:296-299.