Kapsül Destek Cihazları (Lens Kapsülü Genişletme Halkası ve Segmenti)

Bir Bakışta Önemli Noktalar

Bu Hastalığın Özeti

• Kapsül destek cihazları, zonül (Zinn zonülleri) zayıflığı veya yırtığı olan gözlerde katarakt cerrahisi sırasında lens kapsülünü stabilize etmek için kullanılan alet grubudur.
• Dört ana alet türü şunlardır: standart CTR, modifiye CTR (Cionni halkası), kapsül genişletme segmenti (CTS) ve kapsül destek kancası.
• CTR endikasyonu, yaklaşık 1/3 çevre (3-4 saat) veya daha az zonül yırtığı ve hafif-orta derecede zayıflık ile sınırlıdır.
• 4 saatten fazla yırtık veya ilerleyici zonül hastalığı için skleral sütür atılabilen M-CTR veya CTS gereklidir.
• Eksfoliyasyon sendromu (psödocksfoliyasyon), travma ve Marfan sendromu zonül zayıflığının başlıca risk faktörleridir.
• Ameliyat sonrası uzun dönemde IOL-kapsül kompleksinin subluksasyonu ve luksasyonu bildirilmiştir; bu nedenle ilerleyici zonül hastalığında sütürlü cihazların kullanımı önerilir.
• Japonya’da CTR kullanım endikasyonları “Lens Kapsülü Genişletme Halkası Kullanım Kılavuzu (Mart 2014 versiyonu)“na göre belirlenmiştir.

1. Kapsül Destek Cihazları Nedir?

Kapsül destek cihazları (capsular support devices), katarakt cerrahisinde zonüllerin (siliyer cismi lens bağlayan destek lifleri) zayıf veya yırtık olduğu gözlerde lens kapsülünün stabilitesini sağlamak için kullanılan alet grubudur.

Zonül zayıflığı varlığında fakoemülsifikasyon (PEA) sırasında kapsül hareketliliği oluşur ve arka kapsül yırtığı, vitreus prolapsusu ve nükleus düşmesi riski artar. Kapsül destek cihazları bu intraoperatif komplikasyonları önler ve göz içi lensin (IOL) kapsül içi fiksasyonunu mümkün kılar. Cihaz kullanılmadığında, geçmişte ekstrakapsüler katarakt ekstraksiyonu (ECCE) veya intrakapsüler katarakt ekstraksiyonu (ICCE) seçilmek zorunda kalınırdı.

Başlıca dört tip cihaz vardır:

• Standart CTR (kapsül germe halkası): PMMA’dan yapılmış C şeklinde halka. Ameliyat sonrası kapsül içinde kalabilir. Sigorta kapsamındadır.
• Modifiye CTR (M-CTR / Cionni halkası): Skleral sütür için halka içeren CTR. Şiddetli ve ilerleyici vakalarda kullanılır.
• Kapsül genişletme segmenti (CTS): 90-120° aralığında PMMA kısmi halka. Kapsül yırtılması vakalarında da kullanılabilir.
• Kapsül tutma kancası (capsular retention hook): Ameliyat sırasında kapsülü geçici olarak stabilize eden çıkarılabilir bir alet.

Q CTR katarakt ameliyatından sonra gözde kalır mı?

A

Standart CTR, ameliyat sonunda kapsül içine yerleştirilir. İlerleyici zonül hastalığı olan gözlerde, IOL-CTR kompleksinin postoperatif subluksasyonu mümkündür, bu nedenle uzun süreli takip gereklidir.

2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular

Sübjektif belirtiler

Zonül zayıflığı genellikle sübjektif belirti vermez. Zayıflık şiddetlendiğinde aşağıdaki belirtiler ortaya çıkabilir.

• Görme azalması ve çift görme: Lens subluksasyonu ilerledikçe, görme ekseninde birden fazla kırma yüzeyi oluşur ve çift görme ile görme azalmasına yol açar.
• Göz ağrısı ve baş ağrısı: Sublukse lens pupiller bloğa neden olursa, akut açı kapanması glokomu gelişir ve şiddetli göz ağrısı ile baş ağrısı oluşur.

Murakami ve ark. (2024), katarakt ameliyatından 28 ay sonra IOL-CTR kompleksi öne çıkık olan 68 yaşında bir kadın bildirdi. Çıkık kompleks irisi sıkıştırarak pupiller bloğa ve 80 mmHg göz içi basıncı ile akut açı kapanması glokomuna neden oldu. Ön segment OCT, irisin öne bombeleşmesini ve IOL-CTR kompleksinin öne yer değiştirmesini doğruladı²⁾.

Klinik bulgular

Ameliyat öncesi zonül zayıflığı aşağıdaki bulgularla değerlendirilir.

• Fakodonez (phacodonesis): Göz hareketleriyle lensin titremesi.
• İridodonez (iridodonesis): Göz hareketleriyle irisin sallanması.
• Ön kamara derinliğinde asimetri: İki göz arasında ön kamara derinliği farklıysa zayıflıktan şüphelenilir.
• Lens subluksasyonu: Zinn zonüllerinin yırtılması ilerledikçe lens yer değiştirir.
• Açı bulgularında asimetri: Gonyoskopide açıda asimetri görülebilir.

Ameliyat sırasında aşağıdaki belirtilerden Zinn zonül zayıflığı/yırtılması sıklıkla fark edilir:

• Ön kapsül delinmesi sırasında kapsülün bükülmesi: Sistotom ile ön kapsül delinmeye çalışıldığında, delinme noktasından ekvatora doğru derin kırışıklıklar oluşur.
• CCC sırasında lens hareketi: Ön kapsülotomi sırasında tüm lens sallanır.
• PEA sırasında anormal lens titreşimi: Oluk açma ve nükleus bölme sırasında normalden daha büyük titreşim oluşur.

Q Ameliyat öncesi Zinn zonül zayıflığı gözden kaçırılırsa ne yapılmalıdır?

A

Zinn zonül zayıflığının ilk kez ameliyat sırasında fark edilmesi nadir değildir. ‘Zinn zonül zayıflığı/yırtılmasını kötüleştirmeden önce erken dönemde alet kullanmak önemlidir’ denilmekte olup, ameliyat sırasında fark edildiğinde derhal kapsül destek aletleri kullanılmalıdır.

3. Nedenler ve Risk Faktörleri

Zinn zonül zayıflığına neden olan faktörler konjenital ve edinsel olarak ikiye ayrılır. Ameliyat öncesi değerlendirmede aşağıdaki risk faktörlerinin kontrolü önemlidir.

Risk faktörleri aşağıda özetlenmiştir:

Risk Kategorisi	Temsili Öykü ve Bulgular
Sistemik Hastalıklar	Marfan sendromu, homosistinüri, Weil-Marchesani sendromu
Göz hastalıkları	Eksfoliyasyon sendromu, retinitis pigmentosa, üveit, yüksek miyopi
Travma/cerrahi öyküsü	Göz travması, vitrektomi, glokom filtrasyon cerrahisi, radyal keratotomi
Diğer	Yaşlanma, konjenital hastalıklar, atopik dermatit

Eksfoliyasyon sendromu (psödoeksfoliyasyon sendromu, XFS) en önemli risk faktörlerinden biridir. Siliyer epitel hücreleri ve lens epitel hücreleri tarafından üretilen eksfoliyasyon materyalindeki lizozomal enzimler, Zinn zonüllerinin parçalanmasını hızlandırır ve zayıflama ilerleyicidir. Ekstrakapsüler katarakt cerrahisi sırasında, sağlıklı gözlere kıyasla XFS’li gözlerde zonül rüptürünün 4 kat daha fazla olduğu bildirilmiştir. Ayrıca, zonül diyalizi (ZD) düşük riskli vakalarda %2.0’a kadar, vitrektomi öyküsü olan yüksek riskli hastalarda ise %9.0’a kadar sıklıkta görülür ³⁾.

ESCRS kılavuzu, zonül diyalizi için risk faktörleri olarak eksfoliyasyon sendromu, yüksek miyopi, travma, katarakt cerrahisi, vitrektomi, intravitreal enjeksiyon, nükleer sert katarakt ve retinitis pigmentosayı sıralamaktadır ³⁾.

Önleme ve günlük bakım

Zonül zayıflığı çoğunlukla ilerleyici hastalıklara bağlıdır ve hastanın kendisinin önlemesi zordur. Bununla birlikte, eksfoliyasyon sendromu, yüksek miyopi veya göz travması öyküsü olan hastalar, katarakt cerrahisinden önce mutlaka doktorlarına bildirmelidir. Ameliyat öncesi uygun değerlendirme ve hazırlık ile cerrahinin güvenliği önemli ölçüde artırılabilir.

4. Tanı ve test yöntemleri

Zonül zayıflığının derecesi, ameliyat öncesi ve sonrası çok yönlü değerlendirme ile belirlenir.

Ameliyat öncesi değerlendirme

• Yarık lamba muayenesi: Pupil düzensizliği, eksfoliyasyon materyali birikimi ve ön kamara derinliğinde iki göz arası fark kontrol edilir. Travma veya cerrahi öyküsü varsa, göz hareketleri sırasında lens titremesi olup olmadığı kontrol edilir.
• Oturur ve yatar pozisyon karşılaştırması: Pozisyon değişikliği ile lens pozisyonundaki değişikliğin kontrol edilmesi önemlidir.
• Goniyoskopi: Açı asimetrisini değerlendirir.
• Ultrasonik Biyomikroskopi (UBM) ve Ön Segment OCT: Zonüllerin anatomik durumunu görselleştirmede faydalıdır. Ayrıca subluksasyonlu lens-CTR kompleksinin öne yer değiştirmesini değerlendirmek için kullanılır²⁾.

Zonül Zayıflığı Sınıflandırması

Japonya’da «Ön kapsüloreksis sırasında lens hareketine dayalı Zinn Zonül Zayıflığı Sınıflandırması (ZW sınıflandırması)» kullanılır. ZW derece 2 (hafif zayıflık) ile ZW derece 4 (şiddetli zayıflık/subluksasyon) arasındaki evreye göre kullanılacak cihaz seçilir.

Endikasyon Kriterleri

Kullanılan alet zayıflık derecesine göre seçilir.

• Hafif-orta (yaklaşık 1/3 çevre veya daha az yırtık): Standart CTR tek başına.
• 4 saat diliminden fazla yırtık veya ilerleyici zayıflık: M-CTR veya CTS (skleral sütür tipi) gerekir.

5. Standart Tedavi

Cerrahi Yardımcı Aletlerin Seçimi

Zonül zayıflığı/yırtığı olan vakalarda cerrahi zordur. «Bulgunun mümkün olduğunca erken fark edilmesi ve uygun müdahalenin seçilmesi» en önemli noktadır ve zonül zayıflığı/yırtığı kötüleşmeden erken kullanım anahtardır.

Lens cerrahisi yardımcı aletlerinin üç tipi vardır ve her birinin farklı özellikleri vardır:

Özellik	İris Retraktörü	Kapsül Genişletici	Kapsül Germe Halkası (CTR)
Kapsül genişletme	× (yok)	○ (kısmi)	◎ (tam çevresel)
Kapsül desteği	○ (noktasal destek)	◎ (yüzeyel destek)	× (yok)
Ameliyat sonrası yerleştirme	Mümkün değil (çıkarılması gerekli)	Mümkün değil (çıkarılması gerekli)	Mümkün
Sigorta kapsamı	Yok	Yok	Var

Standart Kapsül Germe Halkası (CTR)

Materyal ve şekil: PMMA’dan yapılmış, uçlarında künt delikler (eyelet) bulunan C şeklinde açık halka. Lens kapsülüne yerleştirildiğinde merkezkaç kuvveti uygulayarak gerilimi sağlıklı zonül bölgelerinden zayıf veya hasarlı bölgelere dağıtır.

Japonya’da endikasyonlar (Kapsül Genişletme Halkası Kullanım Kılavuzu, Mart 2014 versiyonu):

• (1) Çevrenin yaklaşık üçte biri veya daha azında Zinn zonül rüptürü
• (2) Hafif ila orta derecede Zinn zonül zayıflığı

Mutlak kontrendikasyonlar: Ön veya arka kapsülün hasarlı olması veya hasar şüphesi. Halkanın kapsüle uyguladığı merkezkaç kuvveti yırtığı genişletebilir.

CTR yerleştirme zamanlaması: Üç patern vardır: «önden yerleştirme (kapsüloreksis sonrası, fakoemülsifikasyon öncesi)», «ortadan yerleştirme (fakoemülsifikasyon ve korteks aspirasyonu sırasında)» ve «sondan yerleştirme (GİL yerleştirme öncesi/sonrası)». Halkanın «mümkün olduğunca erken, ancak mümkün olduğunca geç» yerleştirilmesi idealdir. Erken yerleştirme kapsülün erken stabilizasyonunu sağlar ancak korteks temizliğini zorlaştırabilir.

Boyut seçimi: Uygun boyuttaki halkanın uçları hafifçe üst üste gelir. Beyazdan beyaza kornea mesafesi ve aksiyel uzunluk referans alınarak boyut seçilir. Büyük halkanın belirgin bir dezavantajı olmadığından, mevcut en büyük halkayı kullanmak mantıksız değildir.

Kullanılan Kapsül Genişletici (CE) Sayısı

Kapsül genişletici (CE), fakoemülsifikasyon sırasında lens kapsülünü düzlemsel olarak destekleyen intraoperatif bir alettir. Kullanılacak sayı aşağıdaki gibidir:

• Lokal zonül zayıflığı/rüptürü (travma gibi): İlgili bölgeye yaklaşık 2 adet.
• Çevresel zayıflık (yaşlanma, psödoeksfoliasyon sendromu gibi): 90 derece aralıklarla 4 adet.
• Lensin zaten subluksasyon gösterdiği olgular: 5 adet.

Modifiye CTR (M-CTR / Cionni Halkası)

M-CTR, skleral fiksasyon için modifiye edilmiş PMMA açık halkadır ve Cionni ve arkadaşları tarafından geliştirilmiştir. Halkanın ortasında 0.25 mm öne çıkıntı yapan bir sütür eyelet desteği bulunur ve 9-0 polipropilen veya CV-8 GoreTex sütür ile skleraya tespit edilir.

Endikasyonlar:

• 4 saat dilimi veya daha fazla zonül rüptürü
• İlerleyici zonül hastalığı (XFS, Marfan sendromu vb.)

M-CTR fiksasyonu için başlıca endikasyon hastalıkları (raporlara dayanarak): Marfan sendromu (%40.3), idiyopatik zonül yetmezliği (%27.2), travma sonrası (%22.8)⁴⁾. Sütür fiksasyonu sonrası görme iyileşmesi elde edilen vakaların oranı en fazla %75.4 olarak bildirilmiştir⁴⁾.

M-CTR sütür rüptürü riski

Skleral sütür için kullanılan 9-0 polipropilen iplik uzun süreli biyolojik bozunmaya uğrayabilir. Sütür rüptürü insidansı ameliyat sonrası 12 ay içinde %0.8-28 olarak rapor edilmiştir⁴⁾ ve 10-0 polipropilen ile sütür rüptür oranının ameliyat sonrası 1.5 yılda %10’a ulaştığı bildirilmiştir⁴⁾. Ayrıca, M-CTR halkasının keskin kenarının sütürde kronik aşınmaya ve rüptüre neden olabileceği belirtilmiştir⁴⁾. Sütürle fikse edilmiş M-CTR’si olan hastalar uzun süreli takip gerektirir.

Kapsül genişletme segmenti (CTS)

CTS, PMMA’dan yapılmış kısmi açık halkadır ve M-CTR’nin yarısı şeklindedir. Lens kapsülünü 90-120° aralığında sabitleyebilir. M-CTR’ye göre avantajları şunlardır:

• Döndürerek yerleştirme gerektirmez
• Ön veya arka kapsül yırtığı olsa bile kullanılabilir
• Hem ameliyat sırasında stabilizasyon hem de ameliyat sonrası fiksasyon için kullanılabilir
• Korteksin kapsül duvarına sıkışma olasılığı CTR’den daha düşüktür
• Aynı gözde birden fazla kullanılabilir

Solmaz ve ark. (2023), mikrosferofakiye bağlı sekonder açı kapanması glokomu olan 35 yaşında bir kadın olgu bildirdi. Bir standart CTR (Morcher, tip 13) ve iki Ahmed CTS, 9-0 polipropilen sütür ile skleraya dikildi ve GİL kapsül içine fikse edildi. Ameliyattan bir ay sonra GİL pozisyonu doğru, ön kamara derinliği normal ve göz içi basıncı 10-12 mmHg idi¹⁾.

Solmaz ve ark. (2023), bir CTR ve iki CTS’nin kombinasyonu olan “çift destek yöntemi”nin, kapsül içi GİL fiksasyonu, GİL desantralizasyonunun önlenmesi, ön kapsül kontraksiyonunun baskılanması ve kapsül kompleksi dislokasyon riskinin azaltılması gibi avantajları olduğunu bildirdi¹⁾.

İOL Fiksasyon Yönteminin Seçimi

• Hafif-orta derecede zonül zayıflığı ve 90°‘ye kadar ilerleyici olmayan yırtık: Katarakt cerrahisi yardımcı cihazları kullanılarak fakoemülsifikasyon tamamlanabiliyorsa, lens kapsülü korunur ve İOL kapsül içine fikse edilir ve CTR yerleştirilir.
• Yaşlanma, psödoeksfoliasyon sendromu gibi ilerleyici zayıflık, ileri derecede çevresel zayıflık, 90°‘den büyük yırtık: Lens kapsülü çıkarılır ve siliyer sulkus sütürasyonu veya intrascleral fiksasyon tercih edilir.

Q CTR yerleştirmek gelecekteki İOL dislokasyonunu önleyebilir mi?

A

Sadece standart CTR, psödoeksfoliasyon sendromu veya Marfan sendromu gibi ilerleyici zonül hastalığı olan gözlerde postoperatif İOL-kapsül-CTR kompleksinin subluksasyonu veya dislokasyonu riski taşır. İlerleyici hastalık veya geniş yırtık olan gözlerde sütürlü M-CTR veya CTS kullanımı önerilir.

6. Patofizyoloji ve Detaylı Oluşum Mekanizması

Zonül Zayıflığının Mekanizması

Zinn zonülleri, siliyer cismi lens ekvatoruna bağlayan şeffaf lif demetleridir ve lensin akomodasyon ve fiksasyon işlevini sağlar. Yaşla birlikte liflerin elastikiyeti azalır ve zayıflama ilerler.

Psödoeksfoliasyon sendromunda (XFS), siliyer epitel hücreleri ve lens epitel hücreleri tarafından üretilen fibriler psödoeksfoliasyon materyali Zinn zonüllerine birikir. Bu materyaldeki lizozomal enzimler, zonüllerin matriks yıkımını hızlandırarak ilerleyici zayıflama ve yırtılmaya neden olur. XFS’ye bağlı zayıflama ilerleyicidir ve sıklıkla yetersiz pupil dilatasyonu ve glokom eşlik eder.

Marfan sendromu ve homosistinüride, fibrillin-1 gen anormalliği nedeniyle zonüllerin ana bileşenleri niteliksel olarak anormal hale gelir ve yaygın zonül defekti ve lens dislokasyonu oluşur.

Mikrosferofakide, lens lifleri hipoplastik, uzamış ve zayıflamıştır; küçük küresel lens öne doğru yer değiştirerek pupil bloğu ve açı kapanması glokomuna yatkınlık yaratır¹⁾.

CTR’nin Etki Mekanizması

CTR, lens kapsülü içine yerleştirildiğinde, halkanın elastikiyeti kapsüle eşit bir dışa doğru merkezkaç kuvveti uygular. Bu, sağlıklı zonül bölgelerinden zayıf veya defektli bölgelere yükün yeniden dağıtılmasını sağlayarak zayıf bölgedeki aşırı stres konsantrasyonunu azaltır. Ayrıca kapsülün yuvarlak şeklini koruyarak korteks aspirasyonu sırasında yanlış aspirasyon riskini azaltır ve İOL’ün santral fiksasyonuna yardımcı olur. Postoperatif dönemde ön kapsül kontraksiyonunu (kapsüler fimozis) önlemeye de katkıda bulunur.

Sütür Fiksasyon Cihazları ve Sütür Kırılması

M-CTR ve CTS, skleral sütürleme yoluyla kapsül kompleksini göz duvarına sabitler. Ancak sütür ipliğinin (9-0 polipropilen) uzun süreli in vivo bozunması ve mekanik aşınması sorun teşkil eder. Elektron mikroskobu (SEM) ile yapılan analizlerde, skleral tünel içindeki polipropilen sütür ipliğinde yüzey bozunması gözlenmiş olup, M-CTR halkasının keskin kenarına bağlı kronik aşınmanın sütür kopmasının ana nedeni olduğu düşünülmektedir ⁴⁾. Sklera içinde bulunan sütür kısmı, aköz hümörün sürekli akışından izole olduğu için kimyasal bozunmaya daha az maruz kalırken, göz içinde halka ile fiziksel sürtünme sütür ipliğine hasar verir ⁴⁾.

7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifleri

Hastalar İçin: Lütfen Okuyun

Aşağıdaki içerikler henüz araştırma aşamasında veya klinik çalışma aşamasındadır ve genel hastanelerde alınabilecek standart tedaviler değildir. Gelecekteki tıbbi gelişmelere ilişkin uzmanlara yönelik referans bilgileridir.

M-CTR Sütür Kopmasının İyileştirilmesi

Günümüzde, sütür kopması riskini azaltmak için CV-8 GoreTex (endikasyon dışı kullanım) veya 8-0 polipropilene geçiş rapor edilmiştir. Ayrıca, M-CTR halkasının kenarını düzleştiren tasarım değişiklikleri önerilmiş ve üreticiye iyileştirme tavsiyeleri yapılmıştır ⁴⁾. Sütür ipliği ile göz içi cihaz kenarının aşınma direncini karşılaştıran in vitro testler gelecekteki zorluklar olarak belirtilmiştir ⁴⁾.

CTR ile Yeni Endikasyonlar

CTR ayrıca siliyer cisim ayrılması (cyclodialysis cleft) onarımında da kullanılmaktadır. Petersen ve ark. (2021), travmatik siliyer cisim ayrılması olan 38 yaşında bir erkek hastaya eş zamanlı fakoemülsifikasyon, CTR yerleştirilmesi, göz içi lens implantasyonu, vitrektomi ve %22 SF6 gaz tamponadı uyguladıklarını (kombine cerrahi) ve ameliyattan yaklaşık bir ay sonra hipotoni düzeldiğini (ameliyat sonrası 14 mmHg), üç ay sonra ise düzeltilmiş en iyi görme keskinliğinin 20/25’e yükseldiğini bildirmiştir ⁵⁾. Mekanizma olarak, CTR destekli kapsülün gaz basıncı ile sinerji oluşturarak siliyer cismi skleral mahmuza doğru ittiği düşünülmektedir ⁵⁾.

Balık Kuyruğu Yöntemi

Geleneksel enjektör yerleştirme veya döndürme gerektirmeyen ‘balık kuyruğu (fish tail) yöntemi’ yakın zamanda rapor edilmiş olup, zonüllere binen stresi azaltma potansiyeline sahiptir.

Q Sütür ipliği koparsa hangi belirtiler ortaya çıkar?

A

Sütür kopması durumunda, sütürle sabitlenmiş M-CTR veya CTS ve IOL’yi içeren kapsül kompleksi subluksasyon veya luksasyona uğrar. Görme azalması, çift görme ve IOL desantralizasyonu meydana gelir ve nadiren IOL-CTR kompleksi öne doğru yer değiştirerek pupil bloğuna ve akut açı kapanması glokomuna neden olabilir ²⁾. Acil göz doktoru muayenesi gereklidir.

8. Kaynaklar

1. Solmaz N, Oba T, Onder F. Combined Capsular Tension Ring and Segment Implantation in Phacoemulsification Surgery for the Management of Microspherophakia with Secondary Angle-Closure Glaucoma. Beyoglu Eye J. 2023;8(2):123-127.

2. Murakami K, Sugihara K, Shimada A, Iida M, Tanito M. A Case of Acute Angle Closure Secondary to Pupillary Block Caused by a Dislocated Intraocular Lens-Capsular Tension Ring Complex. Cureus. 2024;16(11):e72963.

3. ESCRS Cataract Guideline. Section 9.2 Adverse events during cataract surgery. European Society of Cataract and Refractive Surgeons; 2023.

4. Anisimova NS, Arbisser LB, Shilova NF, Kirtaev RV, Dibina DA, Malyugin BE. Late dislocation of the capsular bag-intraocular lens-modified capsular tension ring complex after knotless transscleral suturing using 9-0 polypropylene. Digit J Ophthalmol. 2020;26:8-16.

5. Petersen EL, Blieden LS, Newman TM, Lin AL. Combined phacovitrectomy with capsular tension ring and gas tamponade for chronic cyclodialysis cleft unresponsive to conventional closure. Taiwan J Ophthalmol. 2021;11:296-299.