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白內障與前節

囊袋支撐裝置（水晶體囊袋張力環/節段）

一目瞭然的要點

Section titled “一目瞭然的要點”

1. 什麼是囊袋支撐裝置

Section titled “1. 什麼是囊袋支撐裝置”

囊袋支撐裝置（capsular support devices）是一組用於白內障手術中，在懸韌帶（連接睫狀體和水晶體的支撐纖維）脆弱或斷裂的眼睛中確保水晶體囊袋穩定性的器械。

當存在懸韌帶脆弱時，超音波乳化吸除術（PEA）過程中會出現囊袋晃動，增加後囊破裂、玻璃體脫出和核墜落的風險。囊袋支撐裝置可預防這些術中併發症，並實現眼內透鏡（IOL）的囊袋內固定。如果不使用這些裝置，過去只能選擇囊外白內障摘除術（ECCE）或囊內白內障摘除術（ICCE）。

主要裝置包括以下四種類型。

  • 標準型CTR（囊袋張力環）：PMMA製成的C形環，術後可留置在囊袋內。已納入健保。
  • 改良型CTR（M-CTR / Cionni環）：帶有鞏膜縫合用孔眼的CTR，用於重症或進行性病例。
  • 囊袋擴張節段（CTS）：覆蓋90–120°範圍的PMMA部分環。也可用於囊袋破裂的病例。
  • 囊袋支撐鉤（capsular retention hook）：術中暫時穩定囊袋的可移除器械。
Q CTR在白內障手術後是否留在眼內？
A

標準型CTR在手術結束時留置在囊袋內。對於進行性懸韌帶疾病的眼，術後IOL-CTR複合體仍可能發生半脫位，因此需要長期追蹤。

2. 主要症狀與臨床所見

Section titled “2. 主要症狀與臨床所見”

自覺症狀

Section titled “自覺症狀”

懸韌帶脆弱本身通常無症狀。當脆弱程度加重時，可能出現以下症狀。

  • 視力下降和複視：水晶體半脫位進展時，視軸上出現多個屈光面，導致複視和視力下降。
  • 眼痛和頭痛：半脫位的水晶體引起瞳孔阻滯時，可發生急性閉角型青光眼，導致劇烈眼痛和頭痛。

Murakami等人（2024年）報告了一例68歲女性，在白內障手術後28個月發生IOL-CTR複合體前脫位。脫位的複合體壓迫虹膜，引起瞳孔阻滯和急性閉角型青光眼，眼壓達80 mmHg。眼前段OCT顯示虹膜前膨和IOL-CTR複合體前移2)。

臨床所見

Section titled “臨床所見”

術前透過以下所見評估懸韌帶脆弱。

  • 水晶體震顫（phacodonesis）：眼球運動時水晶體的晃動。
  • 虹膜震顫（iridodonesis）：眼球運動時虹膜的顫動。
  • 前房深度不對稱：雙眼前房深度不同時，應懷疑懸韌帶脆弱。
  • 水晶體半脫位：隨著睫狀小帶斷裂進展，水晶體發生偏移。
  • 隅角所見不對稱：隅角鏡檢查可能發現隅角不對稱。

術中常透過以下徵兆發現睫狀小帶脆弱或斷裂。

  • 前囊穿刺時囊袋皺褶：用截囊針嘗試前囊穿刺時，穿刺點向赤道部出現深皺褶。
  • CCC術中水晶體移動：前囊切開過程中整個水晶體晃動。
  • PEA時異常水晶體震盪：溝槽雕刻和核分割時出現比平時更大的震盪。
Q 如果術前忽略了睫狀小帶脆弱，該怎麼辦？
A

術中才首次發現睫狀小帶脆弱的情況並不少見。關鍵在於在睫狀小帶脆弱或斷裂惡化前及早使用器械，一旦術中察覺，應立即使用囊袋支撐器械。

3. 原因與風險因素

Section titled “3. 原因與風險因素”

導致睫狀小帶脆弱的原因分為先天性和後天性。術前評估中確認以下風險因素很重要。

風險因素總結如下。

風險分類代表性病史/所見
全身性疾病馬凡症候群、高胱氨酸尿症、魏爾-馬凱薩尼症候群
眼部疾病剝落症候群、視網膜色素變性、葡萄膜炎、高度近視
外傷/手術史眼外傷、玻璃體手術、青光眼濾過手術、放射狀角膜切開術
其他老化、先天性疾病、異位性皮膚炎

**剝落症候群（假性剝落症候群，XFS）**是最重要的風險因子之一。由睫狀體上皮細胞和晶狀體上皮細胞產生的剝落物質中的溶酶體酶促進Zinn小帶的降解，且脆弱化是進行性的。據報導，在進行晶狀體囊外摘除術時，與健康眼相比，XFS眼發生懸韌帶斷裂的頻率高出4倍。此外，懸韌帶離斷（ZD）在低風險病例中發生率高達2.0%，在有玻璃體手術史的高風險患者中高達9.0% 3)。

ESCRS指南將剝落症候群、高度近視、外傷、白內障手術、玻璃體手術、玻璃體內注射、硬核白內障和視網膜色素變性列為懸韌帶離斷的風險因子 3)。

4. 診斷與檢查方法

Section titled “4. 診斷與檢查方法”

懸韌帶脆弱的程度透過手術前後的多角度評估來判斷。

術前評估

Section titled “術前評估”
  • 裂隙燈顯微鏡檢查：檢查瞳孔不規則、剝落物質附著、前房深度左右差異。如有外傷或手術史，檢查眼球運動時是否有晶狀體震顫。
  • 坐位與仰臥位比較：確認體位變化導致的晶狀體位置變化非常重要。
  • 隅角鏡檢查（gonioscopy）：評估隅角不對稱性。
  • 超音波生物顯微鏡（UBM）與前段OCT：有助於可視化懸韌帶的解剖狀態。也用於評估半脫位水晶體-CTR複合體的前移2)。

懸韌帶脆弱度分類

Section titled “懸韌帶脆弱度分類”

在日本，使用基於前囊切開時水晶體晃動的Zinn懸韌帶脆弱度分類（ZW分類）。根據ZW 2級（輕度脆弱）到ZW 4級（重度脆弱/半脫位）選擇使用的設備。

適應症標準

Section titled “適應症標準”

根據脆弱程度選擇使用的器械。

  • 輕度至中度（約≤1/3周斷裂）：單獨使用標準型CTR。
  • ≥4時鐘位斷裂或進行性脆弱：需要M-CTR或CTS（鞏膜縫線固定型）。

5. 標準治療方法

Section titled “5. 標準治療方法”

手術輔助器械的選擇

Section titled “手術輔助器械的選擇”

懸韌帶脆弱或斷裂的手術難度高。最重要的是儘早發現該徵象並選擇適當的處理，關鍵在於在懸韌帶脆弱或斷裂惡化之前儘早使用。

水晶體手術輔助器械有以下三種，各自特性不同。

特性虹膜拉鉤囊袋擴張器囊袋張力環（CTR）
囊袋擴張×（無）○（部分）◎（全周）
囊袋支撐○（點狀支撐）◎（面狀支撐）×（無）
術後留置不可（需取出）不可（需取出）可
健保給付無無有

標準型CTR（囊袋張力環）

Section titled “標準型CTR（囊袋張力環）”

材質與形狀：由PMMA製成的C形開放環，兩端有鈍性小孔。置於水晶體囊袋內時產生離心力，將張力從健康的懸韌帶區域重新分配到脆弱或缺損區域。

日本適應症（囊袋張力環使用指南，2014年3月版）：

  • (1) 約1/3周以下的Zinn懸韌帶斷裂
  • (2) 輕度至中度Zinn懸韌帶脆弱

絕對禁忌症：前囊或後囊已破損或懷疑破損。環對囊袋施加的離心力可能擴大撕裂。

CTR植入時機：有三種模式：「早期植入」（CCC後、超聲乳化前）、「中期植入」（超聲乳化及皮質抽吸過程中）和「晚期植入」（IOL植入前後）。理想情況下，環應「盡可能早地植入，但盡可能晚地植入」。早期植入可早期穩定囊袋，但可能使皮質清除困難。

尺寸選擇：合適尺寸的環兩端應輕微重疊。根據白到白距離和眼軸長度選擇尺寸。由於使用較大環沒有明顯缺點，使用可用的最大環並非不合理。

囊袋擴張器（CE）的使用數量

Section titled “囊袋擴張器（CE）的使用數量”

囊袋擴張器（CE）是PEA術中用於平面支撐水晶體囊袋的專用器械。使用數量建議如下：

  • 局部懸韌帶脆弱或斷裂（如外傷）：在受累區域使用約2個。
  • 全周性脆弱（老化、剝脫症候群等）：每90°放置1個，共4個。
  • 已存在水晶體半脫位的病例：使用5個。

改良型CTR（M-CTR / Cionni環）

Section titled “改良型CTR（M-CTR / Cionni環）”

M-CTR是一種改良的PMMA開放環，可進行鞏膜固定，由Cionni等人設計。環的中部有一個向前突出0.25 mm的固定孔支撐部，通過9-0聚丙烯縫線或CV-8 GoreTex縫線固定於鞏膜。

適應症：

  • 4個鐘點以上的懸韌帶斷裂
  • 進行性懸韌帶疾病（如XFS、馬凡氏症候群）

M-CTR固定的主要適應症（根據報告病例）：馬凡氏症候群（40.3%）、特發性懸韌帶功能不全（27.2%）、外傷後（22.8%）4)。縫線固定後視力改善的病例可達75.4%4)。

囊袋擴張節段（CTS）

Section titled “囊袋擴張節段（CTS）”

CTS是由PMMA製成的部分開放式環，形狀類似半個M-CTR。可在90–120°範圍內固定水晶體囊袋。與M-CTR相比的優點包括：

  • 無需旋轉植入
  • 即使前囊或後囊破裂也可使用
  • 既可用於術中穩定，也可用於術後固定
  • 比CTR更不易將皮質夾在囊壁之間
  • 同一眼內可使用多個

Solmaz等人（2023年）報告了一例因小球形水晶體導致續發性閉角型青光眼的35歲女性。使用一個標準CTR（Morcher 13型）和兩個Ahmed CTS，以9-0聚丙烯縫線進行鞏膜固定，並將IOL植入囊袋內。術後1個月，IOL位置居中，前房深度正常，眼壓為10–12 mmHg1)。

Solmaz等人（2023年）報告稱，CTR與兩個CTS結合的「雙重支持法」具有以下優點：囊袋內IOL固定、防止IOL偏位、抑制前囊收縮、降低囊袋複合體脫位風險1)。

IOL固定方式的選擇

Section titled “IOL固定方式的選擇”
  • 輕度至中度懸韌帶脆弱、90°以內的非進行性斷裂：如果使用水晶體手術輔助器械能夠完成PEA，則保留水晶體囊，將IOL囊袋內固定，並植入CTR。
  • 進行性脆弱（老化、剝落症候群等）、重度全周脆弱、斷裂>90°：摘除水晶體囊，選擇睫狀溝縫合術或鞏膜內固定術。
Q 植入CTR就能防止將來IOL脫位嗎？
A

僅使用標準型CTR，在剝落症候群或馬凡症候群等進行性懸韌帶疾病的眼中，術後存在IOL-囊-CTR複合體半脫位或脫位的風險。對於進行性疾病或廣泛斷裂的眼，建議使用縫合型M-CTR或CTS。

6. 病理生理學與詳細發病機制

Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”

懸韌帶脆弱的機制

Section titled “懸韌帶脆弱的機制”

Zinn懸韌帶是連接睫狀體和水晶體赤道部的透明纖維束，負責水晶體的調節和固定。隨著年齡增長，纖維彈性下降，脆弱性增加。

在剝落症候群（XFS）中，由睫狀體上皮細胞和水晶體上皮細胞產生的纖維狀剝落物質沉積在懸韌帶上。這些剝落物質中的溶酶體酶促進懸韌帶基質降解，導致進行性脆弱和斷裂。XFS相關的脆弱是進行性的，常伴有瞳孔散大不良和青光眼。

在馬凡症候群和高胱氨酸尿症中，原纖蛋白-1的基因異常導致懸韌帶主要成分的質量異常，引起廣泛的懸韌帶缺損和水晶體脫位。

在小球形水晶體中，水晶體懸韌帶發育不良、延長且脆弱，小的球形水晶體向前移位，容易引起瞳孔阻滯和閉角型青光眼1)。

CTR的作用機制

Section titled “CTR的作用機制”

CTR植入水晶體囊袋後，利用環的彈性對囊袋施加均勻的向外離心力。這使得負荷從懸韌帶完好的區域重新分佈到脆弱或缺損的區域，減輕脆弱區域的過度應力集中。同時，維持囊袋的圓形，降低皮質抽吸時的誤吸風險，並輔助IOL的中心固定。術後還有助於預防囊袋收縮。

縫合固定裝置與縫線斷裂

Section titled “縫合固定裝置與縫線斷裂”

M-CTR和CTS通過鞏膜縫合將囊袋複合體固定到眼壁上。然而，縫線（9-0聚丙烯）的長期體內降解和機械磨損成為問題。使用掃描電子顯微鏡（SEM）分析顯示，鞏膜隧道內的聚丙烯縫線存在表面降解，M-CTR孔眼的鋒利邊緣造成的慢性磨損被認為是縫線斷裂的主要原因4)。鞏膜內的縫線部分與房水的恆定流動隔離，不易發生化學降解，但眼內與孔眼的物理摩擦會損傷縫線4)。

7. 最新研究與未來展望

Section titled “7. 最新研究與未來展望”

M-CTR縫線斷裂的改進

Section titled “M-CTR縫線斷裂的改進”

目前，為降低縫線斷裂風險，已有報告改用CV-8 GoreTex（仿單標示外使用）或8-0聚丙烯。此外，提出了平滑M-CTR孔眼邊緣的設計變更，並向製造商提出了改進建議4)。比較縫線與眼內裝置邊緣耐磨性的體外試驗被認為是未來的課題4)。

CTR的新適應症

Section titled “CTR的新適應症”

CTR也應用於睫狀體分離（cyclodialysis cleft）的修復。Petersen等人（2021年）報告了一例38歲男性外傷性睫狀體分離，同時進行了聯合手術：超聲乳化、CTR植入、人工水晶體植入、玻璃體手術和22% SF6氣體填充。術後約1個月低眼壓緩解（術後眼壓14 mmHg），3個月後最佳矯正視力恢復至20/255)。其機制被認為是CTR支撐的囊袋與氣體壓力協同，將睫狀體壓向鞏膜突5)。

魚尾法

Section titled “魚尾法”

最近報導了一種「魚尾法」，無需傳統的推注器植入或旋轉植入，可能減少對水晶體懸韌帶的應力。

Q 如果縫線斷裂，會出現什麼症狀？
A

縫線斷裂發生時，包括M-CTR或CTS和IOL在內的囊袋複合體會發生半脫位或脫位。導致視力下降、複視和IOL偏位。罕見情況下，IOL-CTR複合體可能向前移位，引起瞳孔阻滯，導致急性閉角型青光眼2)。需要及時眼科就診。

8. 參考文獻

Section titled “8. 參考文獻”

  1. Solmaz N, Oba T, Onder F. Combined Capsular Tension Ring and Segment Implantation in Phacoemulsification Surgery for the Management of Microspherophakia with Secondary Angle-Closure Glaucoma. Beyoglu Eye J. 2023;8(2):123-127.

  2. Murakami K, Sugihara K, Shimada A, Iida M, Tanito M. A Case of Acute Angle Closure Secondary to Pupillary Block Caused by a Dislocated Intraocular Lens-Capsular Tension Ring Complex. Cureus. 2024;16(11):e72963.

  3. ESCRS Cataract Guideline. Section 9.2 Adverse events during cataract surgery. European Society of Cataract and Refractive Surgeons; 2023.

  4. Anisimova NS, Arbisser LB, Shilova NF, Kirtaev RV, Dibina DA, Malyugin BE. Late dislocation of the capsular bag-intraocular lens-modified capsular tension ring complex after knotless transscleral suturing using 9-0 polypropylene. Digit J Ophthalmol. 2020;26:8-16.

  5. Petersen EL, Blieden LS, Newman TM, Lin AL. Combined phacovitrectomy with capsular tension ring and gas tamponade for chronic cyclodialysis cleft unresponsive to conventional closure. Taiwan J Ophthalmol. 2021;11:296-299.

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