Perangkat Pendukung Kapsul (Cincin dan Segmen Ekspansi Kapsul)

Poin Penting Sekilas

Ringkasan Penyakit Ini

• Perangkat pendukung kapsul adalah kelompok instrumen yang digunakan untuk menstabilkan kapsul lensa selama operasi katarak pada mata dengan kelemahan atau robekan pada zonula Zinn (ligamen suspensorium).
• Empat jenis instrumen utama adalah CTR standar, CTR yang dimodifikasi (Cincin Cionni), Segmen Ekspansi Kapsul (CTS), dan Kait Pendukung Kapsul.
• Indikasi CTR terbatas pada robekan zonula sekitar 1/3 lingkar (3-4 jam) atau kelemahan ringan hingga sedang.
• Untuk robekan lebih dari 4 jam atau penyakit zonula progresif, diperlukan M-CTR atau CTS dengan jahitan sklera.
• Sindrom eksfoliasi (pseudoeksfoliasi), trauma, dan sindrom Marfan adalah faktor risiko utama kelemahan zonula.
• Subluksasi atau dislokasi kompleks IOL-kapsul jangka panjang pascaoperasi telah dilaporkan, dan penggunaan perangkat berjahit direkomendasikan pada penyakit zonula progresif.
• Di Jepang, indikasi penggunaan CTR ditetapkan berdasarkan “Pedoman Penggunaan Cincin Ekspansi Kapsul Lensa (Edisi Maret 2014)“.

1. Apa itu Perangkat Pendukung Kapsul

Perangkat pendukung kapsul (capsular support devices) adalah kelompok instrumen untuk memastikan stabilitas kapsul lensa selama operasi katarak pada mata dengan kelemahan atau robekan pada zonula (serat pendukung yang menghubungkan badan siliaris dan lensa).

Jika terdapat kelemahan zonula, terjadi goyangan kapsul selama fakoemulsifikasi (PEA), meningkatkan risiko ruptur kapsul posterior, prolaps vitreus, dan jatuhnya nukleus. Perangkat pendukung kapsul mencegah komplikasi intraoperatif ini dan memungkinkan fiksasi IOL di dalam kapsul. Tanpa perangkat ini, sebelumnya harus memilih ekstraksi katarak ekstrakapsular (ECCE) atau intrakapsular (ICCE).

Perangkat utama meliputi empat jenis berikut:

• CTR standar (cincin tegangan kapsul): Cincin berbentuk C dari PMMA. Dapat dibiarkan di dalam kapsul pascaoperasi. Ditanggung asuransi.
• CTR yang dimodifikasi (M-CTR / Cincin Cionni): CTR dengan lubang untuk jahitan sklera. Digunakan pada kasus berat atau progresif.
• Segmen Ekspansi Kapsul (CTS): Cincin parsial PMMA dengan rentang 90-120°. Dapat digunakan juga pada kasus kapsul yang pecah.
• Kait Retensi Kapsul (capsular retention hook): Alat yang dapat dilepas untuk menstabilkan kapsul sementara selama operasi.

Q Apakah CTR tetap berada di dalam mata setelah operasi katarak?

A

CTR standar ditempatkan di dalam kapsul pada akhir operasi. Pada mata dengan penyakit zonula progresif, kompleks IOL-CTR dapat mengalami subluksasi setelah operasi, sehingga diperlukan pemantauan jangka panjang.

2. Gejala Utama dan Temuan Klinis

Gejala Subjektif

Kelemahan zonula seringkali tidak menimbulkan gejala subjektif yang jelas. Jika kelemahan menjadi parah, gejala berikut dapat muncul.

• Penurunan penglihatan dan diplopia: Subluksasi lensa yang progresif menyebabkan beberapa permukaan refraksi pada sumbu optik, mengakibatkan diplopia dan penurunan penglihatan.
• Nyeri mata dan sakit kepala: Subluksasi lensa yang menyebabkan blok pupil dapat memicu glaukoma sudut tertutup akut, dengan nyeri mata hebat dan sakit kepala.

Murakami dkk. (2024) melaporkan seorang wanita berusia 68 tahun yang mengalami dislokasi anterior kompleks IOL-CTR 28 bulan setelah operasi katarak. Kompleks yang terdislokasi menekan iris menyebabkan blok pupil, mengakibatkan glaukoma sudut tertutup akut dengan tekanan intraokular 80 mmHg. OCT segmen anterior menunjukkan penonjolan iris ke depan dan deviasi anterior kompleks IOL-CTR ²⁾.

Temuan Klinis

Kelemahan zonula dinilai sebelum operasi berdasarkan temuan berikut.

• Fakodonesis: Goyangan lensa saat gerakan mata.
• Iridodonesis: Goyangan iris saat gerakan mata.
• Perbedaan kedalaman bilik mata depan antara kedua mata: Jika kedalaman bilik mata depan berbeda antara mata kanan dan kiri, dicurigai adanya kelemahan.
• Subluksasi lensa: Ketika ruptur zonula Zinn berlanjut, lensa akan bergeser.
• Asimetri sudut bilik mata depan: Pada pemeriksaan gonioskopi, dapat ditemukan asimetri sudut.

Selama operasi, kelemahan atau ruptur zonula Zinn sering terdeteksi dari tanda-tanda berikut:

• Melengkungnya kapsul saat pungsi kapsul anterior: Saat mencoba menusuk kapsul anterior dengan sistotome, muncul kerutan dalam dari tempat tusukan menuju ekuator.
• Pergerakan lensa selama kapsuloreksis kontinu: Selama pembukaan kapsul anterior, seluruh lensa bergoyang.
• Goyangan lensa abnormal selama fakoemulsifikasi: Terjadi goyangan yang lebih besar dari biasanya saat penggalian alur dan pembelahan nukleus.

Q Apa yang harus dilakukan jika kelemahan zonula Zinn terlewatkan sebelum operasi?

A

Tidak jarang kelemahan zonula Zinn baru diketahui selama operasi. Dikatakan bahwa “kuncinya adalah menggunakan instrumen lebih awal sebelum kelemahan atau ruptur zonula Zinn memburuk”, dan segera gunakan alat pendukung kapsul saat terdeteksi selama operasi.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Penyebab kelemahan zonula Zinn dibagi menjadi kongenital dan didapat. Dalam evaluasi praoperasi, penting untuk memeriksa faktor risiko berikut.

Berikut ringkasan faktor risiko:

Kategori Risiko	Riwayat dan Temuan Khas
Penyakit Sistemik	Sindrom Marfan, Homosistinuria, Sindrom Weill-Marchesani
Penyakit mata	Sindrom eksfoliasi, retinitis pigmentosa, uveitis, miopia tinggi
Trauma atau riwayat operasi	Trauma mata, vitrektomi, operasi filtrasi glaukoma, keratotomi radial
Lainnya	Penuaan, penyakit bawaan, dermatitis atopik

Sindrom eksfoliasi (sindrom pseudoeksfoliasi, XFS) adalah salah satu faktor risiko terpenting. Enzim lisosom yang diproduksi oleh sel epitel badan siliaris dan lensa mempercepat degradasi zonula Zinn, dan kelemahan bersifat progresif. Selama ekstraksi katarak ekstrakapsular, ruptur zonula dilaporkan terjadi 4 kali lebih sering pada mata XFS dibandingkan mata sehat. Selain itu, disinsersi zonula (ZD) diperkirakan terjadi hingga 2,0% pada kasus risiko rendah, dan hingga 9,0% pada pasien risiko tinggi dengan riwayat vitrektomi ³⁾.

Pedoman ESCRS menyebutkan faktor risiko disinsersi zonula meliputi sindrom eksfoliasi, miopia tinggi, trauma, operasi katarak, vitrektomi, injeksi intravitreal, katarak nukleus keras, dan retinitis pigmentosa ³⁾.

Pencegahan dan perawatan sehari-hari

Kelemahan zonula sering menyertai penyakit progresif, dan sulit dicegah oleh pasien sendiri. Namun, pasien dengan sindrom eksfoliasi, miopia tinggi, atau riwayat trauma mata harus memberi tahu dokter sebelum operasi katarak. Dengan evaluasi dan persiapan yang tepat sebelum operasi, keamanan operasi dapat ditingkatkan secara signifikan.

4. Diagnosis dan metode pemeriksaan

Derajat kelemahan zonula dinilai melalui evaluasi multidisiplin sebelum dan sesudah operasi.

Evaluasi praoperasi

• Pemeriksaan slit-lamp: Periksa ketidakteraturan pupil, adanya material eksfoliasi, dan perbedaan kedalaman bilik mata depan. Jika ada riwayat trauma atau operasi, periksa adanya fakoeresis lensa saat gerakan mata.
• Perbandingan posisi duduk dan berbaring: Penting untuk memeriksa perubahan posisi lensa saat perubahan posisi tubuh.
• Pemeriksaan gonioskopi (gonioscopy): Menilai asimetri sudut bilik mata.
• Ultrasonografi biomikroskopi (UBM) dan OCT segmen anterior: Berguna untuk memvisualisasikan keadaan anatomi zonula Zinn. Juga digunakan untuk mengevaluasi pergeseran anterior kompleks lensa subluksasi dan CTR²⁾.

Klasifikasi Kelemahan Zonula Zinn

Di Jepang, digunakan “Klasifikasi Kelemahan Zonula Zinn (ZW) berdasarkan pergerakan lensa saat kapsulotomi anterior”. Perangkat dipilih sesuai dengan derajat ZW 2 (kelemahan ringan) hingga ZW 4 (kelemahan berat dan subluksasi).

Kriteria Indikasi

Instrumen dipilih sesuai dengan derajat kelemahan.

• Ringan hingga sedang (robekan kurang dari sekitar 1/3 lingkar): CTR standar saja.
• Robekan lebih dari 4 jam atau kelemahan progresif: Diperlukan M-CTR atau CTS (fiksasi sklera).

5. Terapi Standar

Pemilihan Alat Bantu Operasi

Operasi pada kasus kelemahan atau robekan zonula Zinn memiliki tingkat kesulitan tinggi. “Mendeteksi temuan sedini mungkin dan memilih penanganan yang tepat” dianggap sangat penting, dan penggunaan alat secara dini sebelum kelemahan atau robekan memburuk adalah kuncinya.

Ada tiga jenis alat bantu operasi lensa, masing-masing dengan karakteristik berbeda.

Karakteristik	Retraktor Iris	Ekspander Kapsul	Capsular Tension Ring (CTR)
Ekspansi kapsul	× (tidak ada)	○ (sebagian)	◎ (seluruh lingkar)
Dukungan kapsul	○ (dukungan titik)	◎ (dukungan permukaan)	× (tidak ada)
Retensi pasca operasi	Tidak dapat (perlu dilepas)	Tidak dapat (perlu dilepas)	Dapat
Cakupan asuransi	Tidak	Tidak	Ya

CTR (Capsular Tension Ring) Standar

Bahan & Bentuk: Cincin terbuka berbentuk C dari PMMA dengan lubang kecil tumpul di kedua ujungnya. Saat ditempatkan di dalam kapsul lensa, ia memberikan gaya sentrifugal yang mendistribusikan kembali tegangan dari area zonula yang sehat ke area yang lemah atau rusak.

Indikasi di Jepang (Pedoman Penggunaan Cincin Ekspansi Kapsul Lensa, Edisi Maret 2014):

• (1) Robekan zonula Zinn sekitar 1/3 lingkar atau kurang
• (2) Kelemahan zonula Zinn ringan hingga sedang

Kontraindikasi absolut: Kerusakan atau kecurigaan kerusakan pada kapsul anterior atau posterior. Gaya sentrifugal cincin pada kapsul dapat memperluas robekan.

Waktu pemasangan CTR: Ada tiga pola: “pemasangan awal” (setelah kapsuloreksis anterior dan sebelum fakoemulsifikasi), “pemasangan tengah” (selama fakoemulsifikasi dan aspirasi korteks), “pemasangan akhir” (sebelum atau setelah pemasangan IOL). Idealnya, cincin dipasang “sesegera mungkin yang diperlukan, tetapi selambat mungkin”. Pemasangan awal memungkinkan stabilisasi kapsul lebih awal, tetapi dapat mempersulit pengangkatan korteks.

Pemilihan ukuran: Cincin dengan ukuran yang tepat akan sedikit tumpang tindih di ujungnya. Jarak putih-ke-putih (white-to-white) dan panjang aksial digunakan sebagai referensi untuk memilih ukuran. Tidak ada kerugian yang jelas dari cincin besar, sehingga menggunakan cincin terbesar yang tersedia tidaklah tidak masuk akal.

Jumlah Kapsul Ekspander (Capsule Expander / CE) yang Digunakan

Kapsul ekspander (CE) adalah alat intraoperatif yang digunakan untuk mendukung kapsul lensa secara planar selama fakoemulsifikasi. Perkiraan jumlah yang digunakan adalah sebagai berikut:

• Kelemahan atau robekan zonula lokal (misalnya trauma): Sekitar 2 di area yang terkena.
• Kelemahan sirkumferensial (misalnya penuaan, sindrom eksfoliasi): 4 pada interval 90 derajat.
• Kasus dengan subluksasi lensa yang sudah ada sebelumnya: 5.

CTR yang Dimodifikasi (M-CTR / Cincin Cionni)

M-CTR adalah cincin terbuka PMMA yang dimodifikasi untuk memungkinkan penjahitan sklera, dirancang oleh Cionni dkk. Cincin ini memiliki penyangga lubang yang menonjol ke depan sebesar 0,25 mm di bagian tengah, dan difiksasi ke sklera dengan jahitan polipropilen 9-0 atau jahitan GoreTex CV-8.

Indikasi:

• Robekan zonula lebih dari 4 jam (arah jam)
• Penyakit zonula progresif (misalnya XFS, sindrom Marfan)

Penyakit utama yang menjadi indikasi fiksasi M-CTR (berdasarkan laporan): sindrom Marfan (40,3%), insufisiensi zonula idiopatik (27,2%), pasca trauma (22,8%)⁴⁾. Perbaikan penglihatan setelah fiksasi jahitan dilaporkan mencapai maksimal 75,4%⁴⁾.

Risiko putusnya jahitan M-CTR

Benang polipropilen 9-0 yang digunakan untuk penjahitan sklera dapat mengalami degradasi biologis dalam jangka panjang. Insiden putusnya jahitan dilaporkan antara 0,8% hingga 28% dalam 12 bulan pertama pasca operasi⁴⁾, dan beberapa laporan menyebutkan tingkat putusnya jahitan polipropilen 10-0 mencapai maksimal 10% setelah 1,5 tahun⁴⁾. Selain itu, ujung tajam dari eyelet M-CTR diduga dapat menyebabkan abrasi kronis pada benang dan menyebabkan putusnya jahitan⁴⁾. Pasien dengan M-CTR yang difiksasi dengan jahitan memerlukan follow-up jangka panjang.

Segmen Ekspansi Kapsul (CTS)

CTS adalah ring terbuka parsial yang terbuat dari PMMA, berbentuk seperti setengah M-CTR. Dapat memfiksasi kapsul lensa dalam rentang 90-120°. Keuntungan dibandingkan M-CTR meliputi:

• Tidak perlu rotasi saat insersi
• Dapat digunakan meskipun terdapat robekan kapsul anterior atau posterior
• Dapat digunakan untuk stabilisasi intraoperatif dan fiksasi pasca operasi
• Kemungkinan lebih rendah dibandingkan CTR untuk menjepit korteks di dinding kapsul
• Dapat digunakan beberapa buah pada mata yang sama

Solmaz dkk. (2023) melaporkan seorang wanita berusia 35 tahun dengan mikrosferofakia yang disertai glaukoma sudut tertutup sekunder. Satu CTR standar (Morcher, tipe 13) dan dua Ahmed CTS difiksasi ke sklera dengan benang polipropilen 9-0, dan IOL difiksasi di dalam kapsul. Satu bulan pasca operasi, IOL dalam posisi yang baik, kedalaman bilik mata depan normal, dan tekanan intraokular 10-12 mmHg¹⁾.

Solmaz dkk. (2023) melaporkan bahwa “metode dukungan ganda” yang menggabungkan CTR dan dua CTS memiliki keuntungan berupa fiksasi IOL dalam kapsul, pencegahan desentrasi IOL, penekanan kontraksi kapsul anterior, dan pengurangan risiko dislokasi kompleks kapsul¹⁾.

Pemilihan Metode Fiksasi IOL

• Kelemahan zonula ringan hingga sedang, robekan non-progresif dalam 90°: Jika fakoemulsifikasi dapat diselesaikan dengan alat bantu operasi lensa, kapsul lensa dipertahankan dan IOL difiksasi di dalam kapsul dengan memasukkan CTR.
• Kelemahan progresif (misalnya karena usia, sindrom pseudoeksfoliasi), kelemahan sirkumferensial berat, atau robekan >90°: Kapsul lensa diekstraksi dan dipilih penjahitan sulkus siliaris atau fiksasi intrascleral.

Q Apakah pemasangan CTR dapat mencegah dislokasi IOL di masa depan?

A

Pada mata dengan penyakit zonula progresif seperti sindrom pseudoeksfoliasi atau sindrom Marfan, CTR standar saja tidak mencegah risiko subluksasi atau dislokasi kompleks IOL-kapsul-CTR pascaoperasi. Pada mata dengan penyakit progresif atau robekan luas, disarankan penggunaan M-CTR berjahit atau CTS.

6. Patofisiologi dan Mekanisme Terperinci

Mekanisme Kelemahan Zonula

Zonula Zinn adalah berkas serat transparan yang menghubungkan badan siliaris dengan ekuator lensa, berfungsi dalam akomodasi dan fiksasi lensa. Seiring bertambahnya usia, elastisitas serat menurun dan kelemahan meningkat.

Pada sindrom pseudoeksfoliasi (XFS), material pseudoeksfoliatif fibrilar yang diproduksi oleh sel epitel badan siliaris dan lensa mengendap di zonula. Enzim lisosom dalam material ini mempercepat degradasi matriks zonula, menyebabkan kelemahan dan robekan progresif. Kelemahan akibat XFS bersifat progresif dan sering disertai dilatasi pupil yang buruk serta glaukoma.

Pada sindrom Marfan dan homosistinuria, kelainan genetik pada fibrillin-1 menyebabkan komponen utama zonula menjadi abnormal secara kualitatif, mengakibatkan defek zonula luas dan dislokasi lensa.

Pada mikrospherefakia, serat lensa hipoplastik, memanjang, dan lemah, lensa kecil berbentuk bola terdorong ke anterior, mudah menyebabkan blok pupil dan glaukoma sudut tertutup ¹⁾.

Mekanisme Kerja CTR

Ketika CTR dimasukkan ke dalam kapsul lensa, elastisitas cincin memberikan gaya sentrifugal ke luar yang merata pada kapsul. Hal ini mendistribusikan kembali beban dari area zonula yang sehat ke area yang lemah atau defek, mengurangi konsentrasi stres berlebih pada area lemah. Selain itu, mempertahankan bentuk lingkaran kapsul mengurangi risiko aspirasi yang salah saat aspirasi korteks, dan membantu fiksasi sentral IOL. Pascaoperasi, juga berkontribusi mencegah fimo kapsul anterior.

Perangkat Fiksasi Jahitan dan Putusnya Jahitan

M-CTR dan CTS memfiksasi kompleks kapsul ke dinding mata melalui jahitan sklera. Namun, degradasi biologis jangka panjang dan keausan mekanis dari benang jahit (9-0 polipropilen) menjadi masalah. Dalam analisis menggunakan mikroskop elektron (SEM), ditemukan degradasi permukaan pada benang polipropilen di dalam terowongan sklera, dan keausan kronis akibat tepi tajam lubang M-CTR dianggap sebagai penyebab utama putusnya benang jahit ⁴⁾. Bagian benang yang berada di dalam sklera terisolasi dari aliran aqueous humor yang konstan, sehingga kurang rentan terhadap degradasi kimia, sementara gesekan fisik dengan lubang di dalam mata merusak benang ⁴⁾.

7. Penelitian Terbaru dan Prospek Masa Depan

Untuk Pasien: Harap Dibaca

Konten berikut masih dalam tahap penelitian atau uji klinis, dan bukan merupakan pengobatan standar yang tersedia di rumah sakit umum. Ini adalah informasi referensi bagi para profesional mengenai perkembangan medis di masa depan.

Perbaikan Putusnya Benang Jahit M-CTR

Saat ini, telah dilaporkan penggunaan CV-8 GoreTex (penggunaan di luar label) atau peralihan ke 8-0 polipropilen untuk mengurangi risiko putusnya benang jahit. Selain itu, perubahan desain untuk menghaluskan tepi lubang M-CTR telah diusulkan, dan rekomendasi perbaikan telah diberikan kepada pabrikan ⁴⁾. Uji in vitro untuk membandingkan ketahanan aus antara benang jahit dan tepi perangkat intraokular menjadi tantangan di masa depan ⁴⁾.

Aplikasi Baru Menggunakan CTR

CTR juga digunakan dalam perbaikan celah badan siliar (cyclodialysis cleft). Petersen dkk. (2021) melaporkan seorang pria berusia 38 tahun dengan celah badan siliar traumatik, yang menjalani fakoemulsifikasi, pemasangan CTR, implantasi lensa intraokular, dan vitrektomi dengan tamponade gas SF6 22% (operasi gabungan), dan hipotoni teratasi sekitar 1 bulan pascaoperasi (14 mmHg pascaoperasi), dengan BCVA pulih menjadi 20/25 setelah 3 bulan ⁵⁾. Mekanisme yang dihipotesiskan adalah bahwa kapsul pendukung CTR menekan badan siliar ke arah taji sklera secara sinergis dengan tekanan gas ⁵⁾.

Metode Ekor Ikan

Metode “ekor ikan” (fish tail) yang tidak memerlukan pemasukan injektor konvensional atau pemasukan rotasi baru-baru ini dilaporkan, dan berpotensi mengurangi stres pada zonula.

Q Jika benang jahit putus, gejala apa yang muncul?

A

Jika terjadi putusnya benang jahit, kompleks kapsul termasuk M-CTR atau CTS dan IOL akan mengalami subluksasi atau dislokasi. Terjadi penurunan visus, diplopia, dan desentrasi IOL, dan dalam kasus yang jarang, kompleks IOL-CTR dapat bergeser ke anterior menyebabkan blok pupil, yang mengakibatkan glaukoma sudut tertutup akut ²⁾. Kunjungan segera ke dokter mata diperlukan.

8. Referensi

1. Solmaz N, Oba T, Onder F. Combined Capsular Tension Ring and Segment Implantation in Phacoemulsification Surgery for the Management of Microspherophakia with Secondary Angle-Closure Glaucoma. Beyoglu Eye J. 2023;8(2):123-127.

2. Murakami K, Sugihara K, Shimada A, Iida M, Tanito M. A Case of Acute Angle Closure Secondary to Pupillary Block Caused by a Dislocated Intraocular Lens-Capsular Tension Ring Complex. Cureus. 2024;16(11):e72963.

3. ESCRS Cataract Guideline. Section 9.2 Adverse events during cataract surgery. European Society of Cataract and Refractive Surgeons; 2023.

4. Anisimova NS, Arbisser LB, Shilova NF, Kirtaev RV, Dibina DA, Malyugin BE. Late dislocation of the capsular bag-intraocular lens-modified capsular tension ring complex after knotless transscleral suturing using 9-0 polypropylene. Digit J Ophthalmol. 2020;26:8-16.

5. Petersen EL, Blieden LS, Newman TM, Lin AL. Combined phacovitrectomy with capsular tension ring and gas tamponade for chronic cyclodialysis cleft unresponsive to conventional closure. Taiwan J Ophthalmol. 2021;11:296-299.