Dispositivi di supporto capsulare (anello e segmento di espansione capsulare)

Punti chiave a colpo d’occhio

Punti essenziali di questa malattia

• I dispositivi di supporto capsulare sono un gruppo di strumenti utilizzati per stabilizzare il sacco capsulare durante l’intervento di cataratta in occhi con fragilità o rottura della zonula di Zinn.
• I quattro strumenti principali sono: CTR standard, CTR modificato (anello di Cionni), segmento di tensione capsulare (CTS) e uncino di supporto capsulare.
• L’indicazione per il CTR è limitata a rotture zonulari di circa 1/3 di circonferenza (3-4 ore) e fragilità da lieve a moderata.
• Per rotture superiori a 4 ore o malattie zonulari progressive, è necessario un M-CTR o CTS con fissazione sclerale.
• La sindrome da esfoliazione (pseudoesfoliazione), i traumi e la sindrome di Marfan sono i principali fattori di rischio per la fragilità zonulare.
• Sono state riportate sublussazioni e lussazioni tardive del complesso IOL-sacco capsulare; nelle malattie zonulari progressive si raccomanda l’uso di dispositivi suturati.
• In Giappone, le indicazioni per l’uso del CTR sono definite dalle ‘Linee guida per l’uso dell’anello di tensione capsulare (versione marzo 2014)‘.

1. Cosa sono i dispositivi di supporto capsulare?

I dispositivi di supporto capsulare (capsular support devices) sono un gruppo di strumenti utilizzati nella chirurgia della cataratta per garantire la stabilità del sacco capsulare in occhi con fragilità o rottura della zonula (fibre di supporto che collegano il corpo ciliare al cristallino).

In presenza di fragilità zonulare, durante la facoemulsificazione (PEA) può verificarsi un’eccessiva mobilità del sacco capsulare, aumentando il rischio di rottura capsulare posteriore, prolasso vitreale e caduta del nucleo. I dispositivi di supporto capsulare prevengono queste complicanze intraoperatorie e consentono il fissaggio intracapsulare della lente intraoculare (IOL). Senza questi dispositivi, in passato si doveva ricorrere all’estrazione extracapsulare (ECCE) o intracapsulare (ICCE) del cristallino.

I principali dispositivi sono i seguenti quattro tipi.

• CTR standard (anello di tensione capsulare): anello a forma di C in PMMA. Può essere lasciato in sede nel sacco capsulare dopo l’intervento. Rimborsato dall’assicurazione sanitaria.
• CTR modificato (M-CTR / anello di Cionni): CTR con occhiello per fissazione sclerale. Utilizzato nei casi gravi o progressivi.
• Segmento di dilatazione capsulare (CTS) : anello parziale in PMMA con estensione di 90–120°. Utilizzabile anche in caso di rottura capsulare.
• Gancio di ritenzione capsulare (capsular retention hook) : strumento rimovibile per stabilizzare temporaneamente il sacco capsulare durante l’intervento.

Q Il CTR rimane nell'occhio dopo l'intervento di cataratta?

A

Il CTR standard viene lasciato in sede nel sacco capsulare al termine dell’intervento. Negli occhi con malattia progressiva della zonula, il complesso IOL-CTR può sublussarsi postoperatoriamente, richiedendo un follow-up a lungo termine.

2. Principali sintomi e segni clinici

Sintomi soggettivi

La fragilità zonulare stessa è spesso asintomatica. Quando la fragilità diventa grave, possono comparire i seguenti sintomi.

• Riduzione dell’acuità visiva e diplopia : La progressione della sublussazione del cristallino può creare multiple superfici refrattive sull’asse visivo, portando a diplopia e perdita della vista.
• Dolore oculare e cefalea : Il cristallino sublussato può causare un blocco pupillare, portando a glaucoma acuto ad angolo chiuso con forte dolore oculare e cefalea.

Murakami et al. (2024) hanno riportato il caso di una donna di 68 anni in cui il complesso IOL-CTR si è lussato anteriormente 28 mesi dopo l’intervento di cataratta. Il complesso lussato ha compresso l’iride, causando un blocco pupillare e un glaucoma acuto ad angolo chiuso con pressione intraoculare di 80 mmHg. L’OCT del segmento anteriore ha mostrato un rigonfiamento anteriore dell’iride e uno spostamento anteriore del complesso IOL-CTR²⁾.

Segni clinici

Prima dell’intervento, la fragilità zonulare viene valutata mediante i seguenti segni.

• Facodonesi : Movimento del cristallino durante i movimenti oculari.
• Iridodonesi : Tremore dell’iride durante i movimenti oculari.
• Asimmetria della profondità della camera anteriore : Una differenza di profondità tra i due occhi deve far sospettare una fragilità.
• Sublussazione del cristallino: quando la rottura delle zonule di Zinn progredisce, il cristallino si sposta.
• Asimmetria dell’angolo: all’esame gonioscopico può essere osservata un’asimmetria dell’angolo iridocorneale.

Durante l’intervento, i seguenti segni spesso fanno sospettare una fragilità o rottura delle zonule.

• Deformazione del sacco capsulare durante la puntura della capsula anteriore: quando si tenta di pungere la capsula anteriore con un cistotomo, si forma una piega profonda dal sito di puntura verso l’equatore.
• Movimento del cristallino durante la CCC: durante la capsulotomia anteriore, l’intero cristallino oscilla.
• Oscillazione anomala del cristallino durante la PEA: durante lo scavo e la divisione del nucleo si verificano oscillazioni maggiori del normale.

Q Cosa fare se la fragilità delle zonule viene trascurata prima dell'intervento?

A

Non è raro scoprire per la prima volta una fragilità delle zonule durante l’intervento. Si raccomanda di utilizzare tempestivamente un dispositivo di supporto capsulare non appena ci si accorge della fragilità, prima che essa o la rottura peggiorino.

3. Cause e fattori di rischio

Le cause della fragilità delle zonule si dividono in congenite e acquisite. Nella valutazione preoperatoria è importante verificare i seguenti fattori di rischio.

Di seguito sono riassunti i fattori di rischio.

Categoria di rischio	Anamnesi e reperti rappresentativi
Malattie sistemiche	Sindrome di Marfan, omocistinuria, sindrome di Weill-Marchesani
Malattie oculari	Sindrome da esfoliazione, retinite pigmentosa, uveite, miopia elevata
Traumi e precedenti chirurgici	Trauma oculare, vitrectomia, chirurgia filtrante del glaucoma, cheratotomia radiale
Altro	Età avanzata, malattie congenite, dermatite atopica

La sindrome da esfoliazione (pseudoesfoliazione, XFS) è uno dei fattori di rischio più importanti. Gli enzimi lisosomiali presenti nella sostanza di esfoliazione prodotta dalle cellule epiteliali del corpo ciliare e del cristallino favoriscono la degradazione delle zonule di Zinn, e l’indebolimento è progressivo. Durante l’estrazione extracapsulare del cristallino, è stato riportato che gli occhi con XFS presentano 4 volte più rotture zonulari rispetto agli occhi sani. Inoltre, la dialisi zonulare (ZD) si verifica fino al 2,0% dei casi a basso rischio e fino al 9,0% dei pazienti ad alto rischio con precedente vitrectomia ³⁾.

Le linee guida ESCRS elencano come fattori di rischio per la dialisi zonulare: sindrome da esfoliazione, miopia elevata, trauma, chirurgia della cataratta, vitrectomia, iniezioni intravitreali, cataratta nucleare dura e retinite pigmentosa ³⁾.

Prevenzione e cura quotidiana

La debolezza zonulare è spesso associata a malattie progressive ed è difficile da prevenire per il paziente. Tuttavia, le persone con sindrome da esfoliazione, miopia elevata o precedenti di trauma oculare devono informare il proprio medico prima di un intervento di cataratta. Una valutazione e una preparazione preoperatoria adeguate possono aumentare notevolmente la sicurezza dell’intervento.

4. Diagnosi e metodi di esame

Il grado di debolezza zonulare viene valutato mediante un approccio multidimensionale prima e dopo l’intervento.

Valutazione preoperatoria

• Esame con lampada a fessura : Verificare la presenza di irregolarità pupillare, depositi di sostanza di esfoliazione e asimmetria della profondità della camera anteriore. In caso di precedenti di trauma o chirurgia, verificare la presenza di tremolio del cristallino durante i movimenti oculari.
• Confronto tra posizione seduta e supina : È importante verificare il cambiamento di posizione del cristallino durante i cambi di postura.
• Gonioscopia: valutare l’asimmetria dell’angolo iridocorneale.
• Microscopia ultrasonica (UBM) e OCT del segmento anteriore: utili per visualizzare lo stato anatomico delle zonule. Utilizzate anche per valutare lo spostamento anteriore del complesso cristallino-CTR sublussato ²⁾.

Classificazione della fragilità zonulare

In Giappone viene utilizzata la «Classificazione della fragilità zonulare di Zinn (classificazione ZW) basata sul movimento del cristallino durante la capsulotomia anteriore». Il dispositivo viene scelto in base al grado, da ZW 2 (fragilità lieve) a ZW 4 (fragilità grave/sublussazione).

Criteri di indicazione

Lo strumento utilizzato viene scelto in base al grado di fragilità.

• Lieve-moderata (rottura di circa 1/3 di circonferenza o meno): solo CTR standard.
• Rottura di 4 ore o più / fragilità progressiva: necessario M-CTR o CTS (tipo con sutura sclerale).

5. Trattamento standard

Scelta dei dispositivi ausiliari chirurgici

La chirurgia in caso di fragilità o rottura zonulare è complessa. È considerato fondamentale «riconoscere questi segni il prima possibile e scegliere la gestione appropriata». Il punto chiave è utilizzare precocemente il dispositivo prima che la fragilità o la rottura peggiorino.

Esistono tre tipi di dispositivi ausiliari per la chirurgia del cristallino, ciascuno con caratteristiche diverse.

Caratteristica	Retrattore d’iride	Espansore capsulare	Anello di tensione capsulare (CTR)
Espansione capsulare	× (nessuna)	○ (parziale)	◎ (circonferenziale)
Supporto capsulare	○ (supporto puntuale)	◎ (supporto superficiale)	× (nessuno)
Ritenzione postoperatoria	Non possibile (necessaria rimozione)	Non possibile (necessaria rimozione)	Possibile
Copertura assicurativa	No	No	Sì

CTR standard (anello di tensione capsulare)

Materiale/Forma: Anello aperto a forma di C in PMMA, con occhielli smussi (piccoli fori) a entrambe le estremità. Posizionato all’interno del sacco capsulare, esercita una forza centrifuga e ridistribuisce la tensione dalle zone sane della zonula di Zinn alle zone fragili/difettose.

Indicazioni in Giappone (Linee guida per l’uso dell’anello di espansione capsulare, versione marzo 2014):

• (1) Rottura della zonula di Zinn di circa 1/3 di circonferenza o meno
• (2) Debolezza lieve-moderata della zonula di Zinn

Controindicazioni assolute: Capsula anteriore o posteriore danneggiata o sospetto di danno. La forza centrifuga esercitata dall’anello sul sacco può allargare la lacerazione.

Temporizzazione dell’inserimento del CTR: Esistono tre schemi: “inserimento precoce” (dopo CCC, prima della facoemulsificazione), “inserimento intermedio” (durante facoemulsificazione e aspirazione corticale) e “inserimento tardivo” (prima o dopo l’inserimento dell’IOL). Idealmente, l’anello dovrebbe essere inserito “il più presto necessario, ma il più tardi possibile”. Un inserimento precoce consente una stabilizzazione precoce del sacco, ma può rendere difficile la rimozione della corticale.

Selezione della dimensione: Un anello di dimensione appropriata ha le estremità leggermente sovrapposte. La dimensione viene scelta in base alla distanza bianco-bianco (white-to-white) e alla lunghezza assiale. Poiché non vi sono evidenti svantaggi nell’uso di un anello grande, non è irragionevole utilizzare l’anello più grande disponibile.

Numero di espansori capsulari (capsule expander / CE)

L’espansore capsulare (CE) è un dispositivo intraoperatorio utilizzato per sostenere il sacco capsulare in modo planare durante la PEA. Il numero raccomandato è il seguente:

• Debolezza/rottura zonulare localizzata (trauma, ecc.): Circa 2 nell’area interessata.
• Debolezza circonferenziale (età, sindrome da esfoliazione, ecc.): 4 a intervalli di 90°.
• Casi di sublussazione del cristallino già presente: 5.

CTR modificato (M-CTR / anello di Cionni)

Il M-CTR è un anello aperto in PMMA modificato per la fissazione sclerale del CTR, ideato da Cionni e coll. Presenta un supporto per occhiello per sutura sporgente di 0,25 mm in avanti nella parte centrale dell’anello e viene fissato alla sclera con filo di polipropilene 9-0 o filo CV-8 GoreTex.

Indicazioni:

• Rottura zonulare di 4 ore o più
• Malattia zonulare progressiva (XFS, sindrome di Marfan, ecc.)

Principali indicazioni per la fissazione del M-CTR (basate su casi riportati): sindrome di Marfan (40,3%), insufficienza zonulare idiopatica (27,2%), post-traumatica (22,8%)⁴⁾. Il miglioramento dell’acuità visiva dopo fissazione con sutura è riportato fino al 75,4% dei casi⁴⁾.

Rischio di rottura della sutura del M-CTR

Il filo di polipropilene 9-0 utilizzato per la sutura sclerale può subire una degradazione in vivo a lungo termine. L’incidenza di rottura della sutura è riportata tra lo 0,8 e il 28% entro 12 mesi dall’intervento⁴⁾, e per il polipropilene 10-0 è stato riportato un tasso di rottura fino al 10% a 1,5 anni dall’intervento⁴⁾. Inoltre, è stato suggerito che i bordi taglienti dell’occhiello del M-CTR possono causare un’usura cronica del filo e portare alla rottura⁴⁾. I pazienti con M-CTR fissato con sutura necessitano di un follow-up a lungo termine.

Segmento di espansione capsulare (CTS)

Il CTS è un anello parziale aperto in PMMA, con la forma di un M-CTR tagliato a metà. Può stabilizzare il sacco capsulare in un range di 90–120°. I vantaggi rispetto al M-CTR includono:

• Nessuna necessità di inserimento rotatorio
• Utilizzabile anche in caso di rottura della capsula anteriore o posteriore
• Utilizzabile sia per la stabilizzazione intraoperatoria che per la fissazione postoperatoria
• Minore probabilità di intrappolamento della corticale tra il CTS e la parete capsulare rispetto al CTR
• È possibile utilizzarne più di uno nello stesso occhio

Solmaz et al. (2023) hanno riportato il caso di una donna di 35 anni con glaucoma secondario ad angolo chiuso associato a microsferofachia. Un CTR standard (Morcher, tipo 13) e due CTS Ahmed sono stati fissati alla sclera con filo di polipropilene 9-0, e un IOL è stato posizionato nel sacco capsulare. A 1 mese dall’intervento, l’IOL era in posizione corretta, la profondità della camera anteriore era normale e la pressione intraoculare era di 10–12 mmHg¹⁾.

Solmaz et al. (2023) hanno riportato che il metodo del “doppio supporto” che combina un CTR e due CTS presenta vantaggi: fissazione intracapsulare dell’IOL, prevenzione della decentralizzazione dell’IOL, inibizione della contrazione capsulare anteriore e riduzione del rischio di lussazione del complesso capsulare¹⁾.

Scelta del metodo di fissazione dell’IOL

• Debolezza zonulare lieve-moderata, rottura non progressiva ≤ 90° : Se la PEA può essere completata utilizzando ausili per la chirurgia del cristallino, il sacco capsulare viene preservato, l’IOL viene fissata all’interno del sacco e viene inserito un CTR.
• Debolezza progressiva (età, sindrome da pseudoesfoliazione), debolezza circonferenziale grave, rottura > 90° : Il sacco capsulare viene rimosso e si sceglie una sutura nel solco ciliare o una fissazione intrasclerale.

Q L'inserimento di un CTR previene una futura lussazione dell'IOL?

A

Con un solo CTR standard, in occhi con malattie zonulari progressive come la sindrome da pseudoesfoliazione o la sindrome di Marfan, esiste il rischio di sublussazione o lussazione postoperatoria del complesso IOL-sacco-CTR. Per occhi con malattia progressiva o rotture estese, si raccomanda l’uso di un M-CTR suturato o di un CTS.

6. Fisiopatologia e meccanismi patogenetici dettagliati

Meccanismi della debolezza zonulare

Le zonule di Zinn (zonule ciliari) sono fasci di fibre trasparenti che collegano il corpo ciliare all’equatore del cristallino, responsabili dell’accomodazione e della fissazione del cristallino. Con l’età, l’elasticità delle fibre diminuisce e la debolezza progredisce.

Nella sindrome da pseudoesfoliazione (XFS), un materiale pseudoesfoliativo fibrillare prodotto dalle cellule epiteliali ciliari e del cristallino si deposita sulle zonule. Gli enzimi lisosomiali in questo materiale promuovono la degradazione della matrice zonulare, causando debolezza e rotture progressive. La debolezza dovuta a XFS è progressiva e spesso si accompagna a scarsa dilatazione pupillare e glaucoma.

Nella sindrome di Marfan e nell’omocistinuria, un’anomalia genetica della fibrillina-1 porta a un’anomalia qualitativa dei principali componenti delle zonule, causando estesi difetti zonulari e lussazione del cristallino.

Nella microsferofachia, le fibre zonulari sono ipoplasiche, allungate e indebolite, e il piccolo cristallino sferico si sposta anteriormente, causando facilmente blocco pupillare e glaucoma ad angolo chiuso ¹⁾.

Meccanismo d’azione del CTR

Quando inserito nel sacco capsulare, il CTR esercita una forza centrifuga uniforme verso l’esterno grazie all’elasticità dell’anello. Ciò ridistribuisce il carico dalle aree zonulari sane a quelle deboli o difettose, riducendo la concentrazione di stress eccessivo sulle parti deboli. Inoltre, mantenendo la forma circolare del sacco, riduce il rischio di aspirazione accidentale durante l’aspirazione corticale e aiuta il centraggio dell’IOL. Nel postoperatorio, contribuisce anche a prevenire la fimosi capsulare.

Dispositivi di fissazione con sutura e rottura del filo di sutura

M-CTR e CTS fissano il complesso capsulare alla parete oculare mediante sutura sclerale. Tuttavia, la degradazione biologica a lungo termine e l’usura meccanica del filo di sutura (polipropilene 9-0) rappresentano un problema. L’analisi al microscopio elettronico a scansione (SEM) mostra una degradazione superficiale del filo di polipropilene nel tunnel sclerale, e l’usura cronica dovuta al bordo tagliente dell’occhiello del M-CTR è considerata la causa principale della rottura del filo ⁴⁾. La parte del filo situata nella sclera è isolata dal flusso costante di umore acqueo, rendendola meno soggetta a degradazione chimica, mentre l’attrito fisico con l’occhiello intraoculare danneggia il filo ⁴⁾.

7. Ricerche recenti e prospettive future

Per i pazienti: leggere attentamente

Il contenuto seguente è attualmente in fase di ricerca o sperimentazione clinica e non costituisce un trattamento standard disponibile negli ospedali generali. Si tratta di informazioni di riferimento per professionisti riguardanti gli sviluppi medici futuri.

Miglioramento della rottura del filo di sutura del M-CTR

Attualmente, per ridurre il rischio di rottura del filo, sono stati riportati l’uso di CV-8 GoreTex (uso off-label) o il passaggio a polipropilene 8-0. Inoltre, sono state proposte modifiche progettuali per smussare il bordo dell’occhiello del M-CTR e sono state fatte raccomandazioni di miglioramento al produttore ⁴⁾. Test in vitro che confrontano la resistenza all’usura del filo di sutura e del bordo del dispositivo intraoculare sono considerati una sfida futura ⁴⁾.

Nuove indicazioni con l’uso del CTR

Il CTR viene utilizzato anche per la riparazione delle fessure ciclodialitiche (cyclodialysis cleft). Petersen et al. (2021) hanno riportato il caso di un uomo di 38 anni con fessura ciclodialitica traumatica, trattato con facoemulsificazione, posizionamento di CTR, impianto di lente intraoculare, vitrectomia e tamponamento con gas SF6 al 22% (chirurgia combinata). L’ipotonia si è risolta circa un mese dopo l’intervento (14 mmHg postoperatori) e la BCVA è migliorata a 20/25 dopo tre mesi ⁵⁾. Il meccanismo proposto è che il sacco capsulare supportato dal CTR, in sinergia con la pressione del gas, prema il corpo ciliare contro lo sperone sclerale ⁵⁾.

Metodo a coda di pesce

Un metodo recentemente riportato, chiamato ‘metodo a coda di pesce’ (fish tail method), non richiede l’inserimento tramite iniettore o rotazione convenzionale e potrebbe ridurre lo stress sulle zonule.

Q Quali sintomi si verificano se il filo di sutura si rompe?

A

In caso di rottura del filo di sutura, il complesso capsulare comprendente M-CTR o CTS fissato con sutura e IOL si sublussa o lussa. Si verificano diminuzione della vista, diplopia e decentramento dell’IOL, e raramente il complesso IOL-CTR può spostarsi anteriormente, causando un blocco pupillare e un glaucoma acuto ad angolo chiuso ²⁾. È necessaria una tempestiva visita oculistica.

8. Riferimenti

1. Solmaz N, Oba T, Onder F. Combined Capsular Tension Ring and Segment Implantation in Phacoemulsification Surgery for the Management of Microspherophakia with Secondary Angle-Closure Glaucoma. Beyoglu Eye J. 2023;8(2):123-127.

2. Murakami K, Sugihara K, Shimada A, Iida M, Tanito M. A Case of Acute Angle Closure Secondary to Pupillary Block Caused by a Dislocated Intraocular Lens-Capsular Tension Ring Complex. Cureus. 2024;16(11):e72963.

3. ESCRS Cataract Guideline. Section 9.2 Adverse events during cataract surgery. European Society of Cataract and Refractive Surgeons; 2023.

4. Anisimova NS, Arbisser LB, Shilova NF, Kirtaev RV, Dibina DA, Malyugin BE. Late dislocation of the capsular bag-intraocular lens-modified capsular tension ring complex after knotless transscleral suturing using 9-0 polypropylene. Digit J Ophthalmol. 2020;26:8-16.

5. Petersen EL, Blieden LS, Newman TM, Lin AL. Combined phacovitrectomy with capsular tension ring and gas tamponade for chronic cyclodialysis cleft unresponsive to conventional closure. Taiwan J Ophthalmol. 2021;11:296-299.