La megalocornea è un’anomalia congenita non progressiva caratterizzata da un diametro corneale orizzontale ≥13 mm (≥12 mm nel neonato). Di solito è bilaterale e simmetrica. La cornea è trasparente e il suo spessore è normale.
Quando l’intero segmento anteriore è ingrandito, si parla di megaloftalmo anteriore. Si accompagna ad anomalie dell’iride, dell’angolo e del cristallino, con camera anteriore profonda, iridodonesi e facodonesi.
L’incidenza esatta della megalocornea è sconosciuta, ma è una malattia rara. A causa della trasmissione recessiva legata all’X, circa il 90% dei casi si verifica nei maschi.
Può presentarsi come malattia oculare isolata o come parte di sindromi sistemiche. Nella HPMRS4 (iperfosfatasia con ritardo mentale tipo 4) da mutazione del gene PGAP3, la megalocornea è stata riportata come sintomo iniziale, talvolta scambiata per glaucoma congenito2). È stata descritta anche una megalocornea associata a delezione del cromosoma 13q21.33-q31.1 5).
QQual è la differenza tra megalocornea e glaucoma congenito (buftalmo)?
A
Nella megalocornea la cornea è ingrandita ma trasparente, la pressione intraoculare è normale e non sono presenti strie di Haab (rotture della membrana di Descemet). Nel glaucoma congenito, oltre all’ingrandimento corneale, si osservano aumento della pressione intraoculare, edema corneale, strie di Haab e progressiva escavazione della papilla ottica. Nella megalocornea il limite del limbo è netto, mentre nel glaucoma congenito è sfumato, il che è utile anche per la diagnosi differenziale.
La megalocornea primaria è spesso povera di sintomi soggettivi. La visione offuscata dovuta a errori di rifrazione può essere il sintomo principale. A causa della cornea ripida, tende a presentare astigmatismo diretto e miopia.
In caso di complicanza da glaucoma, il paziente lamenta cefalea e calo visivo. In un caso clinico di un uomo di 29 anni, cefalea intermittente e offuscamento progressivo della vista hanno portato alla consultazione 1).
L’allargamento corneale bilaterale con diametro orizzontale ≥13 mm è caratteristico. La cornea è trasparente e lo spessore corneale è normale o leggermente assottigliato.
Reperti del segmento anteriore
Camera anteriore profonda: La profondità della camera anteriore è notevolmente aumentata. Nella megaloftalmo anteriore può raggiungere oltre 5 mm 3).
Iridodonesi e facodonesi: L’allargamento dell’anello ciliare stira le zonule, causando movimento dell’iride e del cristallino1).
Reperti angolari: Mostra un angolo ampio, talvolta con aumento della pigmentazione del trabecolato 1).
Densità delle cellule endoteliali: Entro limiti normali. Ciò differisce dallo stiramento corneale nel glaucoma congenito.
Cataratta: È riportata l’associazione con cataratta precoce. Si presenta come opacità sottocapsulare posteriore o sclerosi nucleare 3).
Lussazione del cristallino: La fragilità delle zonule può causare sublussazione del cristallino.
Anomalie del vitreo: Possono essere associate liquefazione vitreale, opacità vitreali o degenerazione a reticolo4).
Nella biometria del megaloftalmo anteriore, la lunghezza assiale è normale ma la profondità della camera anteriore è notevolmente aumentata. Un report ha riportato una profondità della camera anteriore di 6,39 mm e un diametro bianco-bianco di 15,0 mm 3). L’indice vitreale (lunghezza del vitreo/lunghezza assiale × 100) pari o inferiore al 69% è utile per la diagnosi di megaloftalmo anteriore, ma nei casi atipici può essere superiore al 70% 4).
La causa principale della megalocornea è una mutazione del gene CHRDL1 (Xq23). CHRDL1 codifica per la ventroptina (antagonista di BMP-4). BMP-4 è un fattore di crescita coinvolto nello sviluppo del segmento anteriore dell’occhio; la carenza di ventroptina porta a una segnalazione BMP-4 incontrollata e a una crescita eccessiva del segmento anteriore.
Le modalità di ereditarietà sono le seguenti:
Recessiva legata all’X : la più comune. Circa il 90% dei casi si verifica nei maschi.
Autosomica dominante : raramente riportata.
Autosomica recessiva : raramente riportata.
Non familiare (sporadica) : sono stati riportati casi sporadici senza storia familiare 4).
Si osserva anche una megalocornea sindromica. Le mutazioni del gene PGAP3 (associato a deficit di GPI) causano megalocornea come parte dell’HPMRS4 2). Nei casi di delezione 13q21.33-q31.1, si ipotizza che l’aploinsufficienza del gene POU4F1 possa essere coinvolta nello sviluppo anomalo della cornea5).
Sì, raramente. Poiché la modalità di ereditarietà più comune è quella recessiva legata all’X, la malattia colpisce prevalentemente i maschi, ma sono stati riportati casi con ereditarietà autosomica dominante o recessiva, o come parte di una sindrome, nelle femmine. È stato riportato anche un caso di megalocornea sindromica in una bambina con mutazione del gene PGAP3 2).
La diagnosi di megalocornea si basa sulla misurazione del diametro orizzontale della cornea e sull’esclusione del glaucoma congenito.
L’esame con lampada a fessura conferma l’aumento del diametro corneale, l’iridodonesi e la facodonesi. La gonioscopia valuta un angolo ampio e la pigmentazione trabecolare. Per la differenziazione dal glaucoma congenito, si verificano pressione intraoculare normale, assenza di strie di Haab, cornea trasparente e assenza di progressione dell’escavazione papillare.
L’ecografia biomicroscopica (UBM) può visualizzare una camera anteriore profonda e zonule allungate 1). La tomografia a coerenza ottica (OCT) per la valutazione quantitativa della profondità della camera anteriore è anch’essa utile 4).
Il test genetico (CHRDL1) è utile per la diagnosi definitiva. Se si sospetta una sindrome, si raccomanda il sequenziamento dell’esoma completo (WES) 2)5). Un esame sistemico esclude la presenza di una sindrome associata.
In casi di mutazione PGAP3, la megalocornea è stata erroneamente diagnosticata come glaucoma congenito, con somministrazione di farmaci antiglaucoma non necessari 2). Una diagnosi differenziale accurata è essenziale per determinare la strategia terapeutica.
La megalocornea di per sé non richiede trattamento. Si effettua un follow-up regolare a lungo termine e, in caso di complicanze, queste vengono trattate. I difetti refrattivi vengono corretti con occhiali o lenti a contatto.
Chirurgia della cataratta
Pianificazione preoperatoria: A causa della camera anteriore profonda, della fragilità delle zonule e del grande sacco capsulare, la scelta della lente intraoculare è importante 3). Il calcolo del potere della lente richiede attenzione.
Tecnica chirurgica: L’accesso alla cataratta in una camera anteriore estremamente profonda è difficile. È stato riportato un metodo di lussazione del nucleo al di sopra del sacco capsulare per ridurre il carico sulle zonule 3).
Scelta della lente intraoculare: Una lente di diametro standard potrebbe non fornire una stabilità sufficiente all’interno del sacco capsulare. Le opzioni includono lenti ad aggancio irideo, lenti suturate all’iride e lenti personalizzate di grande diametro 3).
Gestione postoperatoria: Esiste il rischio di decentramento o lussazione della lente, che richiede un follow-up a lungo termine.
Trattamento del glaucoma
Terapia farmacologica: Si tenta inizialmente il controllo della pressione intraoculare con colliri.
Nella fissazione intrasclerale di una lente intraoculare in un occhio con megalocornea, a causa del grande diametro corneale, la distanza di fissazione delle aptiche nel solco sclerale è insufficiente, aumentando il rischio di decentramento della lente. È stata descritta una fissazione trans-iris verticale intrasclerale delle aptiche (trans-iris vertical intrascleral haptic fixation), in cui le aptiche vengono fatte passare attraverso un’iridotomia fino al limbo posteriore e quindi nel solco sclerale, garantendo una maggiore lunghezza di fissazione 6).
QQuali sono i punti particolarmente importanti da considerare nella chirurgia della cataratta?
A
Nella chirurgia della cataratta per occhi con megalocornea, i problemi includono la difficoltà di operare in una camera anteriore estremamente profonda, il rischio di rottura capsulare e caduta del nucleo a causa della fragilità delle zonule, e l’instabilità di un cristallino artificiale di diametro standard in un grande sacco capsulare. È importante eseguire una biometria preoperatoria accurata e scegliere un cristallino artificiale appropriato, come un cristallino ad aggancio irideo o un cristallino di grande diametro 3). Anche dopo l’intervento esiste il rischio di decentramento del cristallino, pertanto è necessario un follow-up a lungo termine.
Il meccanismo di insorgenza della megalocornea è dovuto a un’anomalia dello sviluppo del segmento anteriore dell’occhio nel periodo embrionale.
Nelle mutazioni del gene CHRDL1, la ventroptina (antagonista di BMP-4) è assente. BMP-4 è espressa principalmente nella retina anteriore e controlla lo sviluppo dello stroma e dell’endotelio corneale. La mancanza di ventroptina causa una derepressione del segnale BMP-4, portando a una crescita eccessiva del segmento anteriore. L’ipotesi comune è che la fusione incompleta della coppa ottica anteriore porti a una crescita corneale superiore alla media.
Esiste anche una teoria secondo cui la causa è un ritardo nella crescita anteriore della coppa ottica nel periodo embrionale. Lo spostamento posteriore del diaframma irido-lenticolare e una densità cellulare endoteliale normale (al contrario della bassa densità nello stiramento corneale da glaucoma) supportano questa teoria.
Nel megaloftalmo anteriore, l’essenza è l’allargamento dell’anello ciliare. La displasia del corpo ciliare porta a un allungamento e indebolimento delle zonule, causando instabilità del diaframma irido-lenticolare. Lo stiramento dell’iride provoca difetti di transilluminazione e aumenta la dispersione di pigmento nel trabecolato, predisponendo al glaucoma pigmentario1).
Il coinvolgimento del gene POU4F1 nello sviluppo corneale ha attirato l’attenzione anche negli ultimi anni. POU4F1 è un fattore di trascrizione coinvolto nella differenziazione delle cellule gangliari della retina (RGC). In modelli murini, la perdita di POU4F1 ha mostrato assottigliamento dello stroma corneale, approfondimento della camera anteriore, appiattimento della curvatura corneale e disorganizzazione del collagene. Nell’uomo, è stata riportata per la prima volta un’associazione tra aploinsufficienza di POU4F1 dovuta a delezione 13q21.33-q31.1 e megalocornea5).
Gli studi clinici su larga scala sulla megalocornea sono rari e la maggior parte delle conoscenze si basa su casi clinici.
Negli studi genetici, la diversità dei geni causali della megalocornea sta diventando evidente, con segnalazioni di megalocornea nella sindrome HPMRS4 dovuta a mutazioni PGAP3 2) e segnalazioni di delezioni del cromosoma 13q che suggeriscono il coinvolgimento del gene POU4F1 nello sviluppo corneale 5). Con la diffusione del sequenziamento dell’esoma e del genoma, si prevede l’identificazione di nuovi geni causali.
Per quanto riguarda le tecniche chirurgiche, è stata riportata la fissazione transiridea verticale intrasclerale dell’aptica come nuovo approccio per la fissazione della lente intraoculare in occhi con megalocornea, ed è stato sviluppato un metodo di fissazione stabile adatto a grandi diametri corneali 6).
I rapporti di megaloftalmo anteriore non familiare 4) mostrano la diversità clinica di questa malattia, e la chiarificazione dei meccanismi patogenetici indipendenti dalla modalità di trasmissione rimane una sfida futura.
De Leon JMS, Mangahas MAC. A 29-year-old man with bilateral megalocornea. Digit J Ophthalmol. 2021;27:30-33.
Alhaidari AI, Albakri AS, Alhumaidi SS. A Novel PGAP3 Gene Mutation-Related Megalocornea Can Be Misdiagnosed as Primary Congenital Glaucoma. Cureus. 2022;14(9):e29387.
Zaidi SBH, Stephenson KAJ, Ejaz-Ul-Haq HM, Massanna H. Management of cataract in a patient with anterior megalophthalmos. BMJ Case Rep. 2021;14:e241659.
Rao A, Dcruz RP. Atypical presentations of non-familial anterior megalophthalmos: a rare disease. BMJ Case Rep. 2021;14:e244350.
Elmakhzen B, Nedbour A, Bouguenouch L, Ahakoud M. A De Novo 13q21.33-q31.1 Interstitial Deletion in a Child With Megalocornea and Neurodevelopmental Delay: A Clinico-Genomic Correlation. Cureus. 2025;17(8):e90646.
Sinha R, Bari A, Anjum S. Trans-iris vertical intrascleral haptic fixation of 眼内レンズ: The bypass technique in eyes with megalocornea. Indian J Ophthalmol. 2025;73:446-449.
Copia il testo dell'articolo e incollalo nell'assistente IA che preferisci.
Articolo copiato negli appunti
Apri un assistente IA qui sotto e incolla il testo copiato nella chat.
