Megalocórnea é uma anomalia congênita não progressiva com diâmetro horizontal da córnea ≥13 mm (≥12 mm em neonatos). Geralmente é bilateral e simétrica. A córnea é transparente e sua espessura é normal.
Quando todo o segmento anterior está aumentado, é chamado de megaloftalmo anterior (anterior megalophthalmos). Acomete anormalidades da íris, ângulo e cristalino, com câmara anterior profunda, iridodonese e facodonese.
A incidência exata da megalocórnea é desconhecida, mas é uma doença rara. Devido à herança recessiva ligada ao X, cerca de 90% ocorre em homens.
Pode ocorrer como doença ocular isolada ou como parte de uma síndrome sistêmica. Na HPMRS4 (hiperfosfatasia com síndrome de retardo mental 4) devido à mutação PGAP3, há relatos de megalocórnea diagnosticada erroneamente como glaucoma congênito por ser o sintoma inicial 2). Megalocórnea associada à deleção cromossômica 13q21.33-q31.1 também foi relatada 5).
QQual a diferença entre megalocórnea e glaucoma congênito (buftalmia)?
A
Na megalocórnea, a córnea é aumentada mas transparente, a pressão intraocular é normal e não há linhas de Haab (rupturas da membrana de Descemet). No glaucoma congênito, além do aumento da córnea, há elevação da pressão intraocular, edema corneano, linhas de Haab e progressão da escavação do disco óptico. O limbo é bem definido na megalocórnea, enquanto no glaucoma congênito é indistinto, o que auxilia na diferenciação.
A megalocórnea primária frequentemente apresenta poucos sintomas subjetivos. Visão turva devido a erro refrativo pode ser a queixa principal. Como a córnea é íngreme, tende a causar astigmatismo direto e miopia.
Se o glaucoma ocorrer como complicação, o paciente pode queixar-se de dor de cabeça e diminuição da visão. Em um relato de caso de um homem de 29 anos, cefaleia intermitente e visão turva progressiva foram o motivo da consulta 1).
O alargamento corneano bilateral com diâmetro horizontal ≥13 mm é característico. A córnea é transparente e a espessura corneana é normal ou levemente afinada.
Achados do Segmento Anterior
Câmara anterior profunda: A profundidade da câmara anterior aumenta significativamente. Na megaloftalmia anterior, pode atingir ≥5 mm 3).
Iridodonese e facodonese: A dilatação do corpo ciliar estica as zônulas, causando oscilação da íris e do cristalino1).
Achados do ângulo: Mostra ângulo aberto e pode-se observar aumento da pigmentação na malha trabecular1).
Densidade de células endoteliais: Dentro da faixa normal. Diferente do estiramento corneano devido ao glaucoma congênito.
Catarata: Catarata prematura foi relatada. Pode se manifestar como opacidade subcapsular posterior ou esclerose nuclear 3).
Deslocamento do cristalino: A fragilidade das zônulas pode causar subluxação do cristalino.
Anormalidades do vítreo: Pode ser acompanhado por anormalidades vítreo-retinianas como liquefação vítrea, opacidade vítrea e degeneração em treliça4).
Na biometria do megaloftalmo anterior, o comprimento axial está dentro da faixa normal, mas a profundidade da câmara anterior é acentuadamente profunda. Em um relato, a profundidade da câmara anterior atingiu 6,39 mm e o diâmetro branco a branco foi de 15,0 mm 3). O índice vítreo (comprimento vítreo/comprimento axial × 100) ≤69% é útil para o diagnóstico de megaloftalmo anterior, mas em casos atípicos pode apresentar valores ≥70% 4).
A principal causa da megalocórnea é a mutação no gene CHRDL1 (Xq23). CHRDL1 codifica a ventroptina (antagonista de BMP-4). BMP-4 é um fator de crescimento envolvido no desenvolvimento do segmento anterior do olho, e a deficiência de ventroptina leva à desregulação da sinalização de BMP-4, resultando em crescimento excessivo do segmento anterior.
Os padrões de herança são os seguintes:
Herança recessiva ligada ao X: Mais comum. Cerca de 90% ocorrem em homens
Herança autossômica dominante: Raramente relatada
Herança autossômica recessiva: Raramente relatada
Não familiar (esporádico): Há relatos de casos esporádicos sem histórico familiar 4)
Megalocórnea sindrômica também é observada. Mutações no gene PGAP3 (relacionado à deficiência de GPI) causam megalocórnea como parte da HPMRS4 2). Em casos de deleção 13q21.33-q31.1, sugere-se que a haploinsuficiência do gene POU4F1 esteja envolvida na anomalia do desenvolvimento corneano 5).
As associações com doenças sistêmicas incluem síndrome de Frank-Ter Haar (displasia esquelética, atraso no desenvolvimento), síndrome de Neuhauser (megalocórnea com retardo mental), síndrome de Marfan, síndrome de Down, entre outras.
QMulheres também podem desenvolver megalocórnea?
A
Sim, raramente ocorre. Como o padrão de herança mais comum é o recessivo ligado ao X, é mais frequente em homens, mas há casos com herança autossômica dominante ou recessiva, ou como parte de uma síndrome em mulheres. Foi relatado um caso de uma menina com megalocórnea sindrômica devido a mutação no gene PGAP3 2).
O diagnóstico de megalocórnea baseia-se na medição do diâmetro horizontal da córnea e na exclusão de glaucoma congênito.
O exame com lâmpada de fenda revela aumento do diâmetro corneano, iridodonese e tremor do cristalino. A gonioscopia avalia ângulo aberto e pigmentação trabecular. Para diferenciar do glaucoma congênito, confirme pressão intraocular normal, ausência de linhas de Haab, córnea transparente e sem progressão de escavação do disco óptico.
O teste genético (CHRDL1) é útil para o diagnóstico definitivo. Se houver suspeita de síndrome, recomenda-se o sequenciamento completo do exoma (WES) 2)5). O exame físico completo é necessário para excluir síndromes associadas.
Em casos de mutação PGAP3, há relatos de megalocórnea diagnosticada erroneamente como glaucoma congênito, resultando na administração desnecessária de medicamentos antiglaucomatosos 2). O diagnóstico diferencial preciso é essencial para determinar a conduta terapêutica.
A megalocórnea em si não requer tratamento. É realizado acompanhamento periódico de longo prazo e, quando surgem complicações, estas são tratadas. Os erros refrativos são corrigidos com óculos ou lentes de contato.
Cirurgia de Catarata
Planejamento pré-operatório: Devido à câmara anterior profunda, zônula frágil e saco capsular grande, a escolha da lente intraocular é importante 3). O cálculo do poder da lente intraocular requer atenção.
Técnica cirúrgica: O acesso à catarata é difícil devido à câmara anterior extremamente profunda. Foi relatado um método de expulsão do núcleo sobre o saco capsular para reduzir a carga sobre a zônula 3).
Escolha da lente intraocular: Lentes de diâmetro padrão podem não ser estáveis dentro do saco capsular. As opções incluem lentes de fixação iriana, lentes suturadas à íris e lentes personalizadas de grande diâmetro 3).
Cuidados pós-operatórios: Há risco de deslocamento ou luxação da lente intraocular, necessitando de acompanhamento de longo prazo.
Tratamento do Glaucoma
Tratamento medicamentoso: Primeiramente, tenta-se controlar a pressão intraocular com colírios.
Acompanhamento periódico: Em casos com síndrome de dispersão pigmentar, é importante monitorar o desenvolvimento de glaucoma1).
Na fixação intraescleral de lente intraocular em olhos com megalocórnea, devido ao grande diâmetro corneano, o comprimento de fixação do háptico no sulco escleral é insuficiente, aumentando o risco de deslocamento da lente. Foi relatada a técnica de fixação háptica vertical transiriana intraescleral (trans-iris vertical intrascleral haptic fixation), na qual o háptico é exteriorizado através de uma iridotomia para o sulco escleral a partir do limbo posterior, garantindo um comprimento de fixação mais longo 6).
QQuais são os pontos que requerem atenção especial na cirurgia de catarata?
A
Na cirurgia de catarata para olhos com megalocórnea, os problemas incluem dificuldade de manipulação na câmara anterior extremamente profunda, risco de ruptura capsular e queda do núcleo devido à fragilidade das zônulas, e instabilidade da lente intraocular de diâmetro padrão devido ao saco capsular grande. É importante realizar biometria pré-operatória cuidadosa e escolher uma lente intraocular adequada, como lente com fixação na íris ou lente de grande diâmetro 3). Após a cirurgia, há risco de deslocamento da lente intraocular, sendo necessário acompanhamento a longo prazo.
6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado de Ocorrência
O mecanismo de ocorrência da megalocórnea decorre de uma anormalidade no desenvolvimento do segmento anterior do olho durante o período embrionário.
Na mutação do gene CHRDL1, há deficiência de ventroptina (antagonista de BMP-4). O BMP-4 é expresso principalmente na retina anterior e controla o desenvolvimento do estroma e endotélio corneanos. A deficiência de ventroptina leva à desinibição da sinalização de BMP-4, causando crescimento excessivo do segmento anterior. A hipótese comum é que a falha na fusão da taça óptica anterior resulta em crescimento da córnea acima da média.
Há também uma teoria que atribui a causa ao atraso no crescimento anterior da taça óptica durante o período embrionário. O deslocamento posterior do diafragma íris-cristalino e a densidade normal de células endoteliais (ao contrário da baixa densidade na distensão corneana devido ao glaucoma) apoiam essa teoria.
Na megaloftalmia anterior, a essência é a expansão do anel ciliar. A disgenesia do corpo ciliar leva ao alongamento e fragilidade das zônulas, resultando em instabilidade do diafragma íris-cristalino. A distensão da íris causa defeitos de transiluminação, aumentando a dispersão de pigmento para o trabeculado, predispondo ao glaucoma pigmentar1).
Nos últimos anos, o envolvimento do gene POU4F1 no desenvolvimento corneano também tem sido notado. POU4F1 é um fator de transcrição envolvido na diferenciação das células ganglionares da retina. Em modelos de camundongos, a deficiência de POU4F1 mostrou afinamento do estroma corneano, aprofundamento da câmara anterior, achatamento da curvatura corneana e desorganização do colágeno. Em humanos, a associação entre haploinsuficiência de POU4F1 devido à deleção 13q21.33-q31.1 e megalocórnea foi relatada pela primeira vez 5).
Estudos clínicos em larga escala sobre megalocórnea são escassos, e a maioria dos conhecimentos baseia-se em relatos de caso.
Em estudos genéticos, a diversidade de genes causadores de megalocórnea está se tornando clara através de relatos como megalocórnea na síndrome HPMRS4 devido à mutação PGAP3 2) e relatos de deleção do cromossomo 13 sugerindo o envolvimento do gene POU4F1 no desenvolvimento corneano 5). Com a disseminação da análise do exoma completo e do genoma completo, espera-se a identificação de novos genes causadores.
Em termos de técnicas cirúrgicas, a fixação háptica intraescleral vertical transiridiana foi relatada como uma nova abordagem para fixação de lente intraocular em olhos com córnea gigante, e um método estável de fixação de lente intraocular para grandes diâmetros corneanos foi desenvolvido 6).
Relatos de megaloftalmo anterior não familiar 4) demonstram a diversidade clínica desta doença, e a elucidação do mecanismo de patogênese não relacionado ao padrão de herança permanece um desafio futuro.
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