Córnea plana é uma doença congênita na qual a córnea se achata devido à escleralização periférica. O limite entre córnea e esclera torna-se indistinto e o diâmetro corneano transparente diminui. Geralmente bilateral e afeta ambos os sexos.
Acredita-se que seja causada por uma anormalidade no primórdio límbico durante o desenvolvimento. É classificada em dois tipos: CNA1 autossômico dominante e CNA2 autossômico recessivo.
Doença muito rara. O CNA2 concentra-se no norte da Finlândia e na Arábia Saudita devido a efeito fundador. Os casos finlandeses representam cerca de 80% dos casos de CNA2 no mundo. O CNA1 foi relatado em famílias na Dinamarca, Alemanha, Estados Unidos, Holanda e Cuba.
CNA1 (tipo autossômico dominante)
Gravidade: Leve
Gene causador: Não identificado (gene candidato na região 12q)
Poder refrativo da córnea: aproximadamente 38 D (3 a 7 D menor que o normal)
Centro da córnea: transparente
Hipermetropia: leve a moderada (média de +6,33 D)
CNA2 (tipo autossômico recessivo)
Gravidade: grave
Gene causador: mutação homozigótica no gene KERA (12q)
Poder refrativo da córnea: aproximadamente 30 D ou menos1)
Centro da córnea: frequentemente acompanhado de opacidade
Hipermetropia: alta (> +10 D)
CNA1 é um tipo autossômico dominante leve. O centro da córnea é transparente, o poder refrativo da córnea é de aproximadamente 38 D, próximo ao normal, e a hipermetropia é leve. Já CNA2 é um tipo autossômico recessivo causado por mutação no gene KERA, sendo grave. O centro da córnea apresenta opacidade, o poder refrativo da córnea diminui para cerca de 30 D, e ocorre hipermetropia alta superior a +10 D. CNA2 frequentemente apresenta outras complicações oculares, como anormalidades do ângulo e da íris, e o prognóstico é pior que o CNA1.
Frequentemente diagnosticado na infância devido à má visão causada por hipermetropia alta. CNA2 pode ser acompanhado de ambliopia. O paciente também pode queixar-se de diminuição da visão devido à opacidade da córnea.
A córnea torna-se achatada e o limite entre a córnea e a esclera é indistinto. A periferia da córnea apresenta opacidade e, no CNA2, também pode haver opacidade central. O arco lipoide (arcus lipoides) aparece em idade relativamente jovem. Observa-se câmara anterior rasa, com profundidade da câmara anterior relatada entre 0,8 e 2,1 mm.
| Achado | CNA1 | CNA2 |
|---|---|---|
| Poder refrativo da córnea | Aproximadamente 38 D | Aproximadamente 30 D ou menos |
| Centro da córnea | Transparente | Opacidade presente |
| Grau de hipermetropia | Aproximadamente +6,33 D | Acima de +10 D |
No CNA2, pode-se observar um espessamento circular opaco de 4 a 6 mm de diâmetro no centro da córnea. Esse espessamento adere à membrana de Descemet, e ao seu redor a córnea torna-se mais fina. Pode estar associado a anormalidades da íris (atrofia da íris, nódulos da íris, anormalidades pupilares).
Em um caso, os valores de K eram muito achatados: 21,8/27,0 D e 19,4/28,7 D, a profundidade da câmara anterior era de 1,15 mm e 0,97 mm, e a espessura corneana central era de 410 μm e 315 μm (fina)1).
CNA2 é causada por uma mutação homozigótica no gene KERA no cromossomo 12. O gene KERA codifica a queratocana, um proteoglicano específico da córnea envolvido na regulação do espaçamento e diâmetro das fibrilas de colágeno.
Tanto mutações de sentido trocado quanto sem sentido foram relatadas. Na população da Arábia Saudita em particular, 7 mutações diferentes no KERA foram identificadas. Até o momento, 15 mutações no KERA foram relatadas, 7 das quais são mutações de sentido trocado1).
O gene causador do CNA1 ainda não foi identificado. A análise de dois genes candidatos no cromossomo 12 está em andamento, mas genes conhecidos como DCN, DSPG3, LUM, PITX2 e FOXC1 foram excluídos como causas.
Confirmar a escleralização periférica da córnea e o achatamento corneano. Ao inclinar significativamente o sistema de observação da lâmpada de fenda para o lado, o achatamento da córnea torna-se evidente. No CNA2, a opacidade corneana central também é avaliada.
A medição do poder refrativo da córnea é útil para diferenciar CNA1 e CNA2. No CNA2, o achatamento ocorre em torno de 30 D, e no CNA1 em torno de 38 D. Como ceratômetros antigos não conseguem medir abaixo de 30 D, existe uma técnica de acoplar uma lente positiva fraca para expandir a faixa de medição.
Mostra claramente a relação entre córnea, ângulo e íris, sendo útil. Também é usado para avaliar a profundidade e extensão da opacidade corneana central.
| Doença | Pontos de Diferenciação |
|---|---|
| Esclerocórnea | Apenas opacidade e achatamento corneano |
| EDS tipo VI | Acompanhado de sintomas sistêmicos |
| Anomalia de Rieger | Disgenesia do segmento anterior |
Além disso, é necessário diferenciar de distrofia corneana polimorfa posterior (PPCD), mucopolissacaridose e microcórnea. O achatamento corneano isolado sem malformações sistêmicas sugere córnea plana.
O diagnóstico de córnea plana baseia-se na confirmação do achatamento corneano e esclerotização periférica ao exame com lâmpada de fenda, e na medição da redução do poder refrativo corneano por ceratometria. Na CNA2, o poder refrativo corneano diminui para cerca de 30 D. A OCT de segmento anterior é útil para avaliação detalhada da córnea e do ângulo. O teste genético do gene KERA é usado para diagnóstico definitivo. Diagnósticos diferenciais como esclerocórnea, síndrome de Ehlers-Danlos tipo VI e anomalia de Rieger devem ser excluídos.
Se a opacidade estiver limitada à periferia, o tratamento básico é a correção refrativa da hipermetropia. Na prescrição de óculos, recomenda-se realizar exame refrativo subjetivo e prescrever lentes 3-4 D mais fracas do que as medidas objetivas.
Se a opacidade se estender ao centro, considere o transplante de córnea. No entanto, os resultados do transplante de córnea de espessura total são ruins, e é necessário atenção ao glaucoma associado à anomalia angular.
Na córnea plana, a cirurgia de catarata é difícil devido à câmara anterior rasa e valores K anormais. No cálculo da potência da lente intraocular, os medidores ópticos comuns podem não ser utilizáveis, e a fórmula de regressão SRK é por vezes usada 1). Em um caso, uma lente intraocular trick de 34 D foi usada, e a acuidade visual corrigida de 6/12 foi obtida após a cirurgia 1). Durante a cirurgia, o uso suficiente de substância viscoelástica e a manutenção da câmara anterior com alta pressão de perfusão são importantes 1).
Devido à câmara anterior rasa, o risco de glaucoma de ângulo fechado é alto. Há também relatos de glaucoma de ângulo aberto. O monitoramento regular da pressão intraocular e o exame do ângulo são essenciais.
Sim, é possível, mas tecnicamente difícil. Devido à câmara anterior rasa e à córnea anormalmente plana, o cálculo da potência da lente intraocular pode não ser possível com medidores comuns. Métodos de cálculo alternativos, como a fórmula de regressão SRK, são usados. Durante a cirurgia, é importante usar substância viscoelástica suficiente para manter a câmara anterior e proteger o endotélio corneano. O uso de lente intraocular trick permite a correção de alto astigmatismo. Relatos recentes mostram bons resultados refrativos.
O keratocan, codificado pelo gene KERA, pertence à família dos pequenos proteoglicanos ricos em leucina (SLRP). O keratocan possui 10 motivos de repetição rica em leucina (LRR) e controla o espaçamento (42-44 nm) e o diâmetro das fibrilas de colágeno no estroma corneano 1). Esse arranjo uniforme das fibrilas é essencial para manter a transparência, o poder refrativo e a resistência da córnea.
A mutação KERA desestabiliza a estrutura da queratocana, prejudicando sua ligação às fibrilas de colágeno. Uma nova mutação (c.659T>C, p.Leu220Ser) demonstrou, por modelagem proteica, destruir o núcleo hidrofóbico dentro do motivo LRR e comprometer a estrutura estável da escada de asparagina1).
PACD é uma doença autossômica dominante causada por deleção heterozigótica de quatro genes SLRP: KERA, LUM, DCN e EPYC, localizados em 12q21.332). Assim como na córnea plana, apresenta diminuição do valor K (menos de 41 D) e afinamento corneano2). O ponto comum entre as duas doenças é a alteração estrutural da córnea devido à anormalidade no gene KERA, mas a diferença no mecanismo genético é que a PACD resulta da deleção de múltiplos genes, enquanto a córnea plana CNA2 é causada por mutação pontual no gene KERA isoladamente.
O avanço nos testes genéticos acelerou a identificação de novas mutações KERA. Até o momento, 15 mutações KERA foram relatadas, contribuindo para a melhoria da precisão do aconselhamento genético1). A predição de patogenicidade de variantes de significado incerto (VUS) usando modelagem proteica é uma abordagem nova no diagnóstico genético1).
Na cirurgia de catarata, o uso de lentes intraoculares inteligentes e refinamentos na biometria têm proporcionado bons resultados refracionais1). Futuramente, a participação em ensaios clínicos de terapia celular e terapia gênica também está no horizonte1).
