Плоская роговица (cornea plana) — врожденное заболевание, при котором роговица уплощается из-за склерализации ее периферической части. Граница между роговицей и склерой становится нечеткой, а диаметр прозрачной роговицы уменьшается. Часто бывает двусторонним и встречается как у мужчин, так и у женщин.
Считается, что оно возникает из-за аномалии лимбального зачатка на стадии развития. Выделяют два типа: аутосомно-доминантный CNA1 и аутосомно-рецессивный CNA2.
Это чрезвычайно редкое заболевание. CNA2 имеет накопление из-за эффекта основателя в северной Финляндии и Саудовской Аравии. Финские случаи составляют около 80% всех случаев CNA2 в мире. Семьи с CNA1 были зарегистрированы в Дании, Германии, США, Нидерландах и на Кубе.
CNA1 (аутосомно-доминантный тип)
Тяжесть: легкая
Причинный ген: не идентифицирован (ген-кандидат в области 12q)
Роговичная рефракция: около 38 D (на 3–7 D ниже нормы)
Центр роговицы: прозрачный
Дальнозоркость: легкая или умеренная (в среднем +6,33 D)
CNA2 (аутосомно-рецессивный тип)
Тяжесть: тяжелая
Ген-причина: гомозиготная мутация гена KERA (12q)
Роговичная рефракция: около 30 D или менее1)
Центр роговицы: часто с помутнением
Дальнозоркость: высокая (более +10 D)
CNA1 — это легкая форма с аутосомно-доминантным наследованием. Центр роговицы прозрачен, роговичная рефракция составляет около 38 D, что близко к норме, а дальнозоркость легкая. CNA2, напротив, является тяжелой формой с аутосомно-рецессивным наследованием, вызванной мутацией гена KERA. Центр роговицы мутный, роговичная рефракция снижается до примерно 30 D, и наблюдается высокая дальнозоркость более +10 D. CNA2 часто сопровождается другими глазными осложнениями, такими как аномалии угла передней камеры и радужки, и прогноз хуже, чем при CNA1.
Пациенты часто обращаются в детстве из-за плохого зрения вследствие высокой дальнозоркости. При CNA2 может наблюдаться амблиопия. Также могут быть жалобы на снижение зрения из-за помутнения роговицы.
Роговица уплощена, граница между роговицей и склерой нечеткая. Периферия роговицы мутная, при CNA2 помутнение может наблюдаться и в центре. Относительно рано появляется старческая дуга (arcus lipoides). Отмечается мелкая передняя камера, сообщаемая глубина передней камеры составляет 0,8–2,1 мм.
| Признак | CNA1 | CNA2 |
|---|---|---|
| Преломляющая сила роговицы | Около 38 D | Около 30 D или менее |
| Центральная роговица | Прозрачная | Помутнение присутствует |
| Степень гиперметропии | Около +6,33 D | Более +10 D |
При CNA2 в центре роговицы может наблюдаться круговое непрозрачное утолщение диаметром 4–6 мм. Это утолщение прикрепляется к десцеметовой мембране, а вокруг него роговица наиболее истончена. Могут также наблюдаться аномалии радужки (атрофия радужки, узелки радужки, аномалии зрачка).
В некоторых случаях значения K были крайне плоскими: 21,8/27,0 D и 19,4/28,7 D, глубина передней камеры составляла 1,15 мм и 0,97 мм, а центральная толщина роговицы была тонкой — 410 мкм и 315 мкм1).
CNA2 вызывается гомозиготной мутацией гена KERA на хромосоме 12. Ген KERA кодирует кератокан, специфичный для роговицы протеогликан, участвующий в контроле расстояния и диаметра коллагеновых фибрилл.
Сообщалось как о миссенс-, так и о нонсенс-мутациях. В частности, в саудовской популяции было выявлено 7 различных мутаций KERA. На сегодняшний день сообщено о 15 мутациях KERA, из которых 7 являются миссенс-мутациями1).
Ген, ответственный за CNA1, еще не идентифицирован. Анализ двух генов-кандидатов на хромосоме 12 продолжается, но известные гены, такие как DCN, DSPG3, LUM, PITX2 и FOXC1, были исключены в качестве причины.
Подтвердите склерализацию периферической роговицы и уплощение роговицы. При широком боковом наклоне наблюдательной системы щелевой лампы уплощение роговицы становится очевидным. При CNA2 также оцените помутнение центральной роговицы.
Измерение преломляющей силы роговицы полезно для дифференциации CNA1 и CNA2. При CNA2 она составляет около 30 D, при CNA1 — около 38 D. Старые кератометры не могут измерять ниже 30 D, поэтому существует метод установки слабой плюсовой линзы для расширения диапазона измерений.
Это полезно для наглядного отображения взаимоотношений между роговицей, углом передней камеры и радужкой. Также используется для оценки глубины и протяженности центральных помутнений роговицы.
| Заболевание | Ключевые дифференциальные признаки |
|---|---|
| Склерализованная роговица | Только помутнение и уплощение роговицы |
| Синдром Элерса-Данлоса VI типа | С системными симптомами |
| Аномалия Ригера | Дисгенез переднего сегмента |
Кроме того, необходимо дифференцировать с задней полиморфной дистрофией роговицы (PPCD), мукополисахаридозом и микрокорнеа. Изолированное уплощение роговицы без системных пороков развития с высокой вероятностью является плоской роговицей.
Диагноз плоской роговицы основывается на подтверждении уплощения роговицы и периферической склерализации при осмотре с помощью щелевой лампы, а также на измерении снижения преломляющей силы роговицы с помощью кератометрии. При CNA2 преломляющая сила роговицы снижается примерно до 30 D. ОКТ переднего сегмента полезна для детальной оценки роговицы и угла передней камеры. Окончательный диагноз устанавливается с помощью генетического тестирования гена KERA. Дифференциальная диагностика требует исключения склерализованной роговицы, синдрома Элерса-Данлоса VI типа, аномалии Ригера и др.
Если помутнение ограничено периферией, основой является коррекция гиперметропии. При назначении очков рекомендуется назначать линзы на 3–4 D слабее объективных измерений на основе субъективного исследования рефракции.
Если помутнение распространяется на центр, следует рассмотреть трансплантацию роговицы. Однако результаты сквозной кератопластики неудовлетворительны, и необходимо обращать внимание на глаукому, связанную с аномалиями угла.
При плоской роговице хирургия катаракты затруднена из-за мелкой передней камеры и аномальных значений K. Для расчета силы интраокулярной линзы стандартные оптические измерительные приборы могут быть неприменимы, и иногда используется регрессионная формула SRK1). В одном случае была использована трюковая интраокулярная линза 34 D, и после операции была достигнута корригированная острота зрения 6/121). Во время операции важно достаточное использование вязкоэластичного вещества и поддержание передней камеры с высоким перфузионным давлением1).
Из-за мелкой передней камеры высок риск закрытоугольной глаукомы. Также сообщалось о случаях открытоугольной глаукомы. Регулярное измерение внутриглазного давления и исследование угла необходимы.
Возможна, но технически сложна. Из-за мелкой передней камеры и аномально плоской роговицы расчет силы интраокулярной линзы может быть невозможен с помощью стандартных измерительных приборов. Используются альтернативные методы расчета, такие как регрессионная формула SRK. Во время операции важно достаточное использование вязкоэластичного вещества для поддержания передней камеры и защиты эндотелия роговицы. Использование трюковой интраокулярной линзы также позволяет корригировать высокий астигматизм. Недавние сообщения показывают хорошие рефракционные результаты.
Кератокан, кодируемый геном KERA, относится к семейству малых лейцин-богатых протеогликанов (SLRP). Кератокан содержит 10 лейцин-богатых повторов (LRR) и контролирует расстояние (42–44 нм) и диаметр коллагеновых фибрилл в строме роговицы1). Эта равномерная фибриллярная организация необходима для поддержания прозрачности, преломляющей силы и прочности роговицы.
Мутация KERA дестабилизирует структуру кератокана и нарушает его связывание с коллагеновыми фибриллами. Новая мутация (c.659T>C, p.Leu220Ser) при моделировании белка показала разрушение гидрофобного ядра мотива LRR и нарушение стабильной структуры аспарагиновой лестницы1).
PACD — аутосомно-доминантное заболевание, вызванное гетерозиготной делецией четырех генов SLRP (KERA, LUM, DCN, EPYC), расположенных в 12q21.332). Как и при плоской роговице, наблюдается снижение значения K (менее 41 D) и истончение роговицы2). Оба заболевания имеют общее изменение структуры роговицы из-за аномалии гена KERA, но PACD обусловлена делецией нескольких генов, тогда как плоская роговица CNA2 — точковой мутацией одного гена KERA.
Прогресс в генетическом тестировании привел к выявлению новых мутаций KERA. На сегодняшний день сообщено о 15 мутациях KERA, что способствует повышению точности генетического консультирования1). Прогнозирование патогенности вариантов неопределенного значения (VUS) с помощью моделирования белков является новым подходом в генетической диагностике1).
В хирургии катаракты использование торических интраокулярных линз и биометрических адаптаций позволило достичь хороших рефракционных результатов1). В будущем возможно участие в клинических испытаниях клеточной или генной терапии1).
