Die Cornea plana ist eine angeborene Erkrankung, bei der die Hornhaut durch eine Skleralisierung der peripheren Hornhaut abflacht. Die Grenze zwischen Hornhaut und Sklera wird undeutlich und der transparente Hornhautdurchmesser verkleinert sich. Sie tritt häufig beidseitig auf und betrifft beide Geschlechter.
Es wird angenommen, dass sie durch eine Anomalie des Limbusprimordiums während der Entwicklung entsteht. Sie wird in zwei Typen unterteilt: den autosomal-dominanten CNA1 und den autosomal-rezessiven CNA2.
Es handelt sich um eine äußerst seltene Erkrankung. CNA2 zeigt eine Häufung aufgrund eines Gründereffekts in Nordfinnland und Saudi-Arabien. Die finnischen Fälle machen etwa 80 % der weltweiten CNA2-Fälle aus. Familien mit CNA1 wurden in Dänemark, Deutschland, den USA, den Niederlanden und Kuba berichtet.
CNA1 (autosomal-dominanter Typ)
Schweregrad: mild
Ursächliches Gen: nicht identifiziert (Kandidatengen in Region 12q)
Hornhautbrechkraft: ca. 38 D (3–7 D niedriger als normal)
Hornhautmitte: transparent
Weitsichtigkeit: leicht bis mittelschwer (durchschnittlich +6,33 D)
CNA2 (autosomal-rezessiver Typ)
Schweregrad: schwer
Ursachengene: homozygote Mutation des KERA-Gens (12q)
Hornhautbrechkraft: ca. 30 D oder weniger1)
Hornhautmitte: oft mit Trübung
Weitsichtigkeit: hochgradig (über +10 D)
CNA1 ist eine milde Form mit autosomal-dominantem Erbgang. Die Hornhautmitte ist transparent, die Hornhautbrechkraft beträgt etwa 38 D und liegt nahe am Normalbereich, und die Weitsichtigkeit ist mild. CNA2 hingegen ist eine schwere Form mit autosomal-rezessivem Erbgang, die durch eine Mutation des KERA-Gens verursacht wird. Die Hornhautmitte ist getrübt, die Hornhautbrechkraft sinkt auf etwa 30 D, und es liegt eine hochgradige Weitsichtigkeit von über +10 D vor. CNA2 geht häufig mit anderen Augenkomplikationen wie Kammerwinkel- und Irisanomalien einher, und die Prognose ist schlechter als bei CNA1.
Patienten stellen sich oft im Kindesalter wegen schlechter Sehschärfe aufgrund hoher Weitsichtigkeit vor. Bei CNA2 kann eine Amblyopie vorliegen. Auch eine Sehverschlechterung durch Hornhauttrübung kann beklagt werden.
Die Hornhaut ist abgeflacht und die Grenze zwischen Hornhaut und Sklera ist undeutlich. Die Hornhautperipherie zeigt eine Trübung, und bei CNA2 kann auch zentral eine Trübung auftreten. Ein Arcus lipoides tritt relativ jung auf. Es besteht eine flache Vorderkammer, die berichtete Vorderkammertiefe beträgt 0,8–2,1 mm.
| Befund | CNA1 | CNA2 |
|---|---|---|
| Hornhautbrechkraft | Ca. 38 D | Ca. 30 D oder weniger |
| Zentrale Hornhaut | Klar | Trübung vorhanden |
| Hyperopiegrad | Ca. +6,33 D | Über +10 D |
Bei CNA2 kann zentral eine kreisförmige undurchsichtige Verdickung von 4–6 mm Durchmesser auftreten. Diese Verdickung haftet an der Descemet-Membran, und die Hornhaut ist um sie herum am dünnsten. Es können auch Irisanomalien (Irisatrophie, Irisknötchen, Pupillenanomalien) auftreten.
In einigen Fällen waren die K-Werte extrem flach mit 21,8/27,0 D und 19,4/28,7 D, die Vorderkammertiefe betrug 1,15 mm und 0,97 mm, und die zentrale Hornhautdicke war mit 410 μm und 315 μm dünn1).
CNA2 wird durch eine homozygote Mutation des KERA-Gens auf Chromosom 12 verursacht. Das KERA-Gen kodiert für Keratokan, ein hornhautspezifisches Proteoglykan, das an der Steuerung des Abstands und des Durchmessers von Kollagenfibrillen beteiligt ist.
Sowohl Missense- als auch Nonsense-Mutationen wurden berichtet. Insbesondere in der saudi-arabischen Bevölkerung wurden 7 verschiedene KERA-Mutationen identifiziert. Bisher wurden 15 KERA-Mutationen berichtet, von denen 7 Missense-Mutationen sind1).
Das verantwortliche Gen für CNA1 ist noch nicht identifiziert. Die Analyse von zwei Kandidatengenen auf Chromosom 12 läuft, aber bekannte Gene wie DCN, DSPG3, LUM, PITX2 und FOXC1 wurden als Ursache ausgeschlossen.
Bestätigen Sie die Skleralisierung der peripheren Hornhaut und die Hornhautabflachung. Durch weites seitliches Neigen des Beobachtungssystems der Spaltlampe wird die Hornhautabflachung sofort deutlich. Bei CNA2 beurteilen Sie auch die zentrale Hornhauttrübung.
Die Messung der Hornhautbrechkraft ist nützlich zur Unterscheidung von CNA1 und CNA2. Bei CNA2 beträgt sie etwa 30 D, bei CNA1 etwa 38 D. Ältere Keratometer können unter 30 D nicht messen, daher gibt es eine Technik, bei der eine schwache Pluslinse aufgesetzt wird, um den Messbereich zu erweitern.
Es ist nützlich, um die Beziehung zwischen Hornhaut, Kammerwinkel und Iris klar darzustellen. Es wird auch zur Beurteilung der Tiefe und Ausdehnung zentraler Hornhauttrübungen verwendet.
| Erkrankung | Differenzialdiagnostische Merkmale |
|---|---|
| Skleralisierte Hornhaut | Nur Hornhauttrübung und -abflachung |
| EDS Typ VI | Mit systemischen Symptomen |
| Rieger-Anomalie | Vorderabschnittsdysgenesie |
Darüber hinaus ist eine Abgrenzung zur hinteren polymorphen Hornhautdystrophie (PPCD), Mukopolysaccharidose und Mikrokornea erforderlich. Eine isolierte Hornhautabflachung ohne systemische Fehlbildungen spricht stark für eine Cornea plana.
Die Diagnose einer Cornea plana basiert auf dem Nachweis der Hornhautabflachung und peripheren Skleralisierung mittels Spaltlampenuntersuchung sowie der Messung der verminderten Hornhautbrechkraft mittels Keratometrie. Bei CNA2 sinkt die Hornhautbrechkraft auf etwa 30 D. Die OCT des vorderen Augenabschnitts ist für die detaillierte Beurteilung von Hornhaut und Kammerwinkel nützlich. Die definitive Diagnose erfolgt durch einen Gentest des KERA-Gens. Differenzialdiagnostisch müssen eine skleralisierte Hornhaut, das Ehlers-Danlos-Syndrom Typ VI, die Rieger-Anomalie usw. ausgeschlossen werden.
Wenn die Trübung auf die Peripherie beschränkt ist, ist die Korrektur der Hyperopie die Grundlage. Bei der Brillenverordnung wird empfohlen, basierend auf der subjektiven Refraktionsbestimmung Linsen zu verschreiben, die 3–4 D schwächer sind als die objektiven Messwerte.
Wenn die Trübung bis zur Mitte reicht, sollte eine Hornhauttransplantation in Betracht gezogen werden. Die Ergebnisse der perforierenden Keratoplastik sind jedoch schlecht, und es ist auf ein Glaukom aufgrund von Kammerwinkelanomalien zu achten.
Bei flacher Hornhaut ist die Kataraktchirurgie aufgrund der flachen Vorderkammer und abnormaler K-Werte schwierig. Für die Berechnung der Intraokularlinsenstärke können normale optische Messgeräte möglicherweise nicht verwendet werden, und es wird manchmal die SRK-Regressionsformel verwendet1). In einem Fall wurde eine Trick-Intraokularlinse von 34 D verwendet und eine postoperative korrigierte Sehschärfe von 6/12 erreicht1). Während der Operation sind die ausreichende Verwendung von Viskoelastikum und die Aufrechterhaltung der Vorderkammer mit hohem Perfusionsdruck wichtig1).
Aufgrund der flachen Vorderkammer besteht ein hohes Risiko für ein Winkelblockglaukom. Es gibt auch Berichte über ein Offenwinkelglaukom. Regelmäßige Augeninnendruckmessungen und Kammerwinkeluntersuchungen sind unerlässlich.
Ja, aber technisch schwierig. Aufgrund der flachen Vorderkammer und der abnormal flachen Hornhaut kann die Berechnung der Intraokularlinsenstärke mit normalen Messgeräten möglicherweise nicht durchgeführt werden. Alternative Berechnungsmethoden wie die SRK-Regressionsformel werden verwendet. Während der Operation ist es wichtig, ausreichend Viskoelastikum zu verwenden, um die Vorderkammer aufrechtzuerhalten und das Hornhautendothel zu schützen. Die Verwendung einer Trick-Intraokularlinse ermöglicht auch die Korrektur von hohem Astigmatismus. Aktuelle Berichte zeigen gute refraktive Ergebnisse.
Das vom KERA-Gen kodierte Keratokan gehört zur Familie der Small Leucine-Rich Proteoglycans (SLRP). Keratokan besitzt 10 Leucin-reiche Wiederholungsmotive (LRR) und steuert den Abstand (42–44 nm) und den Durchmesser der Kollagenfibrillen im Hornhautstroma1). Diese gleichmäßige Fibrillenanordnung ist für die Aufrechterhaltung der Transparenz, Brechkraft und Festigkeit der Hornhaut unerlässlich.
Die KERA-Mutation destabilisiert die Struktur von Keratokan und beeinträchtigt seine Bindung an Kollagenfibrillen. Eine neue Mutation (c.659T>C, p.Leu220Ser) zeigte in der Proteinmodellierung, dass sie den hydrophoben Kern des LRR-Motivs zerstört und die stabile Struktur der Asparagin-Leiter beeinträchtigt1).
PACD ist eine autosomal-dominante Erkrankung, die durch eine heterozygote Deletion von vier SLRP-Genen (KERA, LUM, DCN, EPYC) auf 12q21.33 verursacht wird2). Wie bei der flachen Hornhaut zeigen sich ein erniedrigter K-Wert (unter 41 D) und eine Hornhautverdünnung2). Beide Erkrankungen teilen eine Veränderung der Hornhautstruktur aufgrund einer KERA-Gen-Anomalie, aber PACD beruht auf einer Deletion mehrerer Gene, während die flache Hornhaut CNA2 durch eine Punktmutation im einzelnen KERA-Gen verursacht wird.
Fortschritte in der genetischen Testung haben zur Identifizierung neuer KERA-Mutationen geführt. Bisher wurden 15 KERA-Mutationen berichtet, was die Genauigkeit der genetischen Beratung verbessert1). Die Vorhersage der Pathogenität von Varianten unklarer Signifikanz (VUS) mittels Proteinmodellierung ist ein neuer Ansatz in der genetischen Diagnostik1).
In der Kataraktchirurgie haben torische Intraokularlinsen und biometrische Anpassungen zu guten refraktiven Ergebnissen geführt1). Zukünftig ist die Teilnahme an klinischen Studien zur Zell- oder Gentherapie denkbar1).
