La córnea plana es un trastorno congénito en el que la córnea periférica se escleraliza, lo que produce un aplanamiento de la córnea. El borde entre la córnea y la esclerótica se vuelve indistinto y el diámetro corneal claro se reduce. Suele ser bilateral y afecta tanto a hombres como a mujeres.
Se cree que se origina por anomalías en el primordio limbal durante el desarrollo. Se clasifica en dos tipos: CNA1 autosómico dominante y CNA2 autosómico recesivo.
Es una enfermedad extremadamente rara. El CNA2 muestra una acumulación debida a efectos fundadores en el norte de Finlandia y Arabia Saudita. Los casos finlandeses representan aproximadamente el 80% de todos los casos de CNA2 en el mundo. Se han reportado familias con CNA1 en Dinamarca, Alemania, Estados Unidos, Países Bajos y Cuba.
CNA1 (tipo autosómico dominante)
Gravedad: Leve
Gen causante: No identificado (gen candidato en la región 12q)
Potencia corneal: aproximadamente 38 D (3–7 D menos de lo normal)
Córnea central: transparente
Hipermetropía: leve a moderada (media +6.33 D)
CNA2 (tipo autosómico recesivo)
Gravedad: grave
Gen causante: mutación homocigótica en el gen KERA (12q)
Potencia corneal: aproximadamente 30 D o menos1)
Córnea central: a menudo con opacidad
Hipermetropía: alta (más de +10 D)
CNA1 es un tipo leve autosómico dominante. La córnea central es transparente, la potencia corneal es de aproximadamente 38 D (cercana a lo normal) y la hipermetropía es leve. En cambio, CNA2 es un tipo grave autosómico recesivo causado por una mutación en el gen KERA. Presenta opacidad corneal central, potencia corneal reducida a aproximadamente 30 D e hipermetropía alta superior a +10 D. CNA2 a menudo se asocia con otras complicaciones oculares como anomalías del ángulo y del iris, y su pronóstico es peor que el de CNA1.
Con frecuencia los pacientes acuden en la infancia por mala visión debida a hipermetropía alta. CNA2 puede acompañarse de ambliopía. Algunos pacientes refieren disminución de la visión por opacidad corneal.
La córnea se aplana y el borde entre la córnea y la esclerótica es indistinto. La córnea periférica presenta opacidad, y en CNA2 también puede observarse opacidad central. El arco lipoides aparece a una edad relativamente joven. Se observa una cámara anterior poco profunda, con profundidades reportadas de 0.8 a 2.1 mm.
| Hallazgo | CNA1 | CNA2 |
|---|---|---|
| Potencia refractiva corneal | Aproximadamente 38 D | Aproximadamente 30 D o menos |
| Córnea central | Transparente | Opacidad presente |
| Grado de hipermetropía | Alrededor de +6.33 D | Más de +10 D |
En CNA2, puede observarse un engrosamiento opaco redondo de 4 a 6 mm de diámetro en la córnea central. Este engrosamiento se adhiere a la membrana de Descemet, y la córnea es más delgada alrededor del mismo. También pueden presentarse anomalías del iris (atrofia del iris, nódulos del iris, anomalías pupilares).
En algunos casos, los valores de K eran extremadamente planos, de 21.8/27.0 D y 19.4/28.7 D, las profundidades de la cámara anterior eran de 1.15 mm y 0.97 mm, y los grosores corneales centrales eran delgados, de 410 μm y 315 μm1).
CNA2 es causada por una mutación homocigótica en el gen KERA en el cromosoma 12. El gen KERA codifica la queratocano, un proteoglicano específico de la córnea involucrado en la regulación del espaciado y diámetro de las fibrillas de colágeno.
Se han reportado tanto mutaciones de sentido erróneo como sin sentido. En particular, se han identificado siete mutaciones diferentes de KERA en la población de Arabia Saudita. Hasta la fecha, se han reportado 15 mutaciones de KERA, de las cuales siete son mutaciones de sentido erróneo1).
El gen causante de CNA1 no ha sido identificado. El análisis de dos genes candidatos en el cromosoma 12 está en curso, pero genes conocidos como DCN, DSPG3, LUM, PITX2 y FOXC1 han sido excluidos como causa.
Confirmar la escleralización de la córnea periférica y el aplanamiento corneal. Cuando el sistema de observación de la lámpara de hendidura se balancea ampliamente hacia un lado, el aplanamiento corneal se vuelve obvio. En CNA2, también se evalúa la opacidad corneal central.
La medición del poder refractivo corneal es útil para diferenciar CNA1 y CNA2. En CNA2, la córnea se aplana hasta aproximadamente 30 D, y en CNA1 hasta aproximadamente 38 D. Los queratómetros antiguos no pueden medir por debajo de 30 D, por lo que se utiliza una técnica de colocar una lente positiva débil para extender el rango de medición.
Es útil para visualizar la relación entre la córnea, el ángulo y el iris. También se utiliza para evaluar la profundidad y extensión de la opacidad corneal central.
| Enfermedad | Puntos Clave para la Diferenciación |
|---|---|
| Esclerocórnea | Solo opacidad y aplanamiento corneal |
| EDS Tipo VI | Asociado con síntomas sistémicos |
| Anomalía de Rieger | Disgenesia del segmento anterior |
Además, es necesario diferenciar de la distrofia corneal polimorfa posterior (PPCD), mucopolisacaridosis y microcórnea. El aplanamiento corneal aislado sin malformaciones sistémicas es probablemente córnea plana.
El diagnóstico de córnea plana se basa en el examen con lámpara de hendidura que muestra aplanamiento corneal y esclerocórnea periférica, y la queratometría que muestra una reducción del poder refractivo corneal. En CNA2, el poder refractivo corneal disminuye a aproximadamente 30 D. La OCT de segmento anterior es útil para la evaluación detallada de la córnea y el ángulo. La prueba genética del gen KERA se utiliza para el diagnóstico definitivo. Los diagnósticos diferenciales incluyen esclerocórnea, síndrome de Ehlers-Danlos tipo VI y anomalía de Rieger, que deben excluirse.
Cuando las opacidades se limitan a la periferia, el tratamiento básico es la corrección refractiva de la hipermetropía. Para la prescripción de gafas, se recomienda prescribir lentes de 3 a 4 D más débiles que la medición objetiva, basándose en el examen refractivo subjetivo.
Si las opacidades se extienden al centro, se debe considerar el trasplante de córnea. Sin embargo, los resultados del trasplante de córnea de espesor total son deficientes, y se debe prestar atención al glaucoma asociado con anomalías del ángulo.
En la córnea plana, la cirugía de cataratas es difícil debido a la cámara anterior poco profunda y los valores K anormales. Para el cálculo de la potencia del lente intraocular, es posible que no se puedan usar los biómetros ópticos estándar, y a veces se emplea la fórmula de regresión SRK1). En un caso, se utilizó un lente intraocular tórico de 34 D, logrando una agudeza visual corregida postoperatoria de 6/121). Durante la cirugía, es importante el uso adecuado de sustancias viscoelásticas y el mantenimiento de la cámara anterior con alta presión de perfusión1).
Debido a la cámara anterior poco profunda, existe un alto riesgo de glaucoma de ángulo cerrado. También se han reportado casos de glaucoma de ángulo abierto. Es esencial la monitorización regular con medición de la presión intraocular y gonioscopia.
Es posible pero técnicamente difícil. Debido a la cámara anterior poco profunda y la córnea anormalmente plana, el cálculo de la potencia del lente intraocular puede no ser factible con biómetros estándar. Se utilizan métodos de cálculo alternativos como la fórmula de regresión SRK. Durante la cirugía, es importante mantener la cámara anterior con suficiente sustancia viscoelástica y proteger el endotelio corneal. Los lentes intraoculares tóricos también pueden corregir el astigmatismo alto. Informes recientes han mostrado buenos resultados refractivos.
La queratocana, codificada por el gen KERA, pertenece a la familia de los pequeños proteoglicanos ricos en leucina (SLRP). La queratocana tiene 10 motivos de repetición rica en leucina (LRR) y controla el espaciamiento (42–44 nm) y el diámetro de las fibrillas de colágeno en el estroma corneal1). Esta disposición uniforme de las fibrillas es esencial para mantener la transparencia, el poder refractivo y la resistencia de la córnea.
Las mutaciones de KERA desestabilizan la estructura de la queratocana y afectan su unión a las fibrillas de colágeno. Una nueva mutación (c.659T>C, p.Leu220Ser) demostró mediante modelado de proteínas que destruye el núcleo hidrofóbico dentro del motivo LRR y compromete la estructura estable de la escalera de asparagina1).
La PACD es un trastorno autosómico dominante causado por deleciones heterocigotas de cuatro genes SLRP (KERA, LUM, DCN, EPYC) ubicados en 12q21.332). Al igual que la córnea plana, se presenta con valores de K disminuidos (menos de 41 D) y adelgazamiento corneal2). Ambas enfermedades comparten cambios en la estructura corneal debido a anomalías en el gen KERA, pero la PACD implica deleciones de múltiples genes, mientras que la córnea plana CNA2 resulta de mutaciones puntuales en el gen KERA solo.
Los avances en las pruebas genéticas han permitido la identificación de nuevas mutaciones de KERA. Hasta la fecha, se han reportado 15 mutaciones de KERA, contribuyendo a una mayor precisión en el asesoramiento genético1). La predicción de patogenicidad de variantes de significado incierto (VUS) mediante modelado de proteínas se destaca como un nuevo enfoque en el diagnóstico genético1).
En la cirugía de cataratas, el uso de lentes intraoculares tóricos y la biometría refinada han permitido obtener buenos resultados refractivos1). En el futuro, también se considera la participación en ensayos clínicos de terapia celular y terapia génica1).
