La ambliopía es una condición en la que la agudeza visual corregida de uno o ambos ojos no se desarrolla adecuadamente debido a la privación de estímulos visuales o interacción binocular anormal durante el período sensible del desarrollo visual. Se caracteriza por una disminución de la agudeza visual que no puede explicarse por una enfermedad orgánica y puede mejorar con el tratamiento adecuado1).
La baja visión social (low vision) es un concepto social y funcional que se refiere a una discapacidad visual que no se corrige adecuadamente con gafas, y se distingue de la ambliopía médica, que es una condición debida a anomalías durante el período de desarrollo visual. La ambliopía médica se evalúa como una disminución de la agudeza visual que no puede explicarse solo por una enfermedad orgánica, y se diagnostica después de descartar enfermedades oculares causales1).
Los estudios poblacionales muestran una prevalencia de ambliopía del 0.7 al 2.6% en niños de 30 a 71 meses1). Por clasificación, la ambliopía anisometrópica es la más común, seguida de la ambliopía refractiva, la estrábica y la por privación de forma. La ambliopía unilateral se asocia con estrabismo en el 19-50% de los casos y con errores refractivos en el 46-79%1).
Los factores de alto riesgo de ambliopía incluyen prematuridad, bajo peso al nacer, retraso en el desarrollo (incluyendo síndrome de Down) y antecedentes familiares de ambliopía o estrabismo en familiares de primer grado. También hay informes que asocian el tabaquismo y el consumo de alcohol durante el embarazo1).
La ambliopía es un trastorno del desarrollo que ocurre durante el período crítico del desarrollo visual. No se presenta de novo en adultos, pero la ambliopía infantil puede persistir sin tratamiento. Incluso en estudios con niños de 7 a 17 años se observó cierta mejoría, por lo que no se debe determinar la posibilidad de tratamiento solo por la edad 1).
En la ambliopía unilateral, a menudo es asintomática. Dado que el ojo sano compensa la visión diaria, el niño rara vez nota la disminución de la agudeza visual.
Los criterios diagnósticos de la ambliopía se muestran a continuación 1).
| Edad | Ambliopía unilateral | Ambliopía binocular |
|---|---|---|
| 3-4 años | Diferencia interocular ≥2 líneas | Ambos ojos <20/50 |
| 4-5 años | Diferencia entre ojos ≥2 líneas | Ambos ojos <20/40 |
| ≥5 años | Diferencia entre ojos ≥2 líneas | Ambos ojos <20/30 |
Es un fenómeno en el que el ojo ambliope tiene dificultad para identificar letras cuando están agrupadas. Dado que las letras individuales se ven mejor que en una línea de optotipos, el examen con un solo optotipo puede subestimar la gravedad de la ambliopía. Se recomienda utilizar optotipos con barras de apiñamiento en la prueba de agudeza visual.
La ambliopía se clasifica en 4 tipos según su causa.
Amblyopia refractiva
ambliopía ametrópica: ambos ojos presentan un alto error refractivo similar, lo que impide la formación de una imagen nítida en la retina foveal y el desarrollo de la visión. Cuanto mayor es el error refractivo, mayor es el riesgo1).
ambliopía meridional: tipo especial que ocurre en ojos con astigmatismo elevado. Disminuye la sensibilidad a patrones de rayas en una dirección específica.
Ambliopía anisometrópica
ambliopía anisometrópica: existe una gran diferencia de refracción entre ambos ojos, y la visión del ojo con mayor error refractivo no se desarrolla. La anisometropía hipermétrope puede causar ambliopía incluso con diferencias relativamente pequeñas1).
Es el tipo más frecuente de ambliopía. Aproximadamente un tercio de los niños con 2D de anisometropía presentan ambliopía, y incluso con una diferencia de 1 a 2D, las probabilidades de ambliopía aumentan 4.5 veces1).
Ambliopía estrábica
ambliopía estrábica: ambliopía monocular que ocurre cuando, debido al estrabismo, no se proyecta una imagen retiniana clara en la fóvea del ojo desviado, lo que provoca supresión del ojo no dominante. Es más común en endotropía. Si hay fijación alternante, es menos probable que se desarrolle ambliopía. Es poco frecuente en la exotropía intermitente.
Ambliopía por deprivación visual
ambliopía por deprivación de forma: se produce por la obstrucción del estímulo visual debido a cataratas congénitas, opacidad corneal, ptosis palpebral severa, etc. Es resistente al tratamiento, y la forma monocular tiende a ser más grave que la binocular1).
La ambliopía por microestrabismo a veces se considera un quinto tipo. En el microestrabismo primario, puede presentarse ambliopía debida a fijación excéntrica1).
La tabla del PPP de Evaluaciones Oculares Pediátricas de la AAO no representa un umbral para el desarrollo de ambliopía, sino una guía basada en el consenso de expertos para prescribir corrección refractiva en lactantes y niños pequeños. Debido a la escasez de datos científicos rigurosos, la decisión debe individualizarse considerando la edad, la agudeza visual, la posición ocular y la evolución de la refracción13).
| 0 a 1 año | 1 a 2 años | 2 a 3 años | |
|---|---|---|---|
| Miopía | ≤ −5.00 D | ≤ −4.00 D | ≤ −3.00 D |
| Hipermetropía (sin estrabismo) | ≥ +6.00 D | ≥ +5.00 D | ≥ +4.50 D |
| Hipermetropía (con endotropía) | ≥ +1.50 D | ≥ +1.00 D | ≥ +1.00 D |
| Astigmatismo | ≥ 3.00 D | ≥ 2.50 D | ≥ 2.00 D |
Criterios para prescribir corrección refractiva en anisometropía sin estrabismo13):
| 0-1 año | 1-2 años | 2-3 años | |
|---|---|---|---|
| Miopía | ≥4.00 D | ≥3.00 D | ≥3.00 D |
| Hipermetropía | ≥2.50 D | ≥2.00 D | ≥1.50 D |
| Astigmatismo | ≥2.50 D | ≥2.00 D | ≥2.00 D |
Según el tipo de anisometropía, la anisometropía hipermetrópica tiende a causar ambliopía, mientras que en la anisometropía miópica, el ojo miope puede usarse para la visión cercana, por lo que con la misma diferencia de refracción es menos probable que cause ambliopía que la hipermetrópica. La decisión de tratamiento se toma de manera integral considerando la edad, la diferencia de refracción, la agudeza visual y la posición ocular1,13).
Anisometropía hipermetrópica
Riesgo de ambliopía: Cuanto mayor es la diferencia de hipermetropía entre ambos ojos, mayor es el riesgo de ambliopía1).
Características: Es el tipo más frecuente de ambliopía anisometrópica. El ojo con mayor hipermetropía no forma una imagen nítida en la fóvea, lo que facilita el desarrollo de ambliopía.
Anisometropía miópica
Riesgo de ambliopía: Puede causar ambliopía cuando la diferencia de miopía entre ambos ojos es grande, pero es menos probable que ocurra que en la anisometropía hipermetrópica de grado similar1).
Características: En la visión cercana, el ojo con mayor miopía obtiene una imagen más nítida, por lo que es menos propenso a desarrollar ambliopía.
Anisometropía astigmática
Riesgo de ambliopía: Cuanto mayor es la diferencia de astigmatismo entre ambos ojos, mayor es el riesgo de ambliopía1).
Características: La dirección del meridiano afecta el desarrollo visual. Cuanto mayor es la diferencia de astigmatismo, mayor es el riesgo de desarrollar ambliopía.
Principales factores de riesgo:
La ambliopía es un diagnóstico de exclusión, y el diagnóstico presupone la ausencia de una enfermedad orgánica que explique la disminución de la agudeza visual.
En Japón, el examen visual de los 3 años consta de un examen primario en el hogar, un examen secundario en centros de salud, etc., y un examen detallado en el oftalmólogo. Para el examen de agudeza visual se utilizan optotipos según la edad y el nivel de comprensión; en niños pequeños o con retraso del desarrollo en los que no se puede realizar un examen subjetivo fiable, es útil el cribado con instrumentos 13).
Se selecciona un método según la edad. Además del anillo de Landolt, existen optotipos con dibujos, la tabla Lea y HOTV. Se recomienda el uso de optotipos con barra de crowding.
En niños con sospecha de ambliopía, se realiza un examen refractivo bajo cicloplejía para eliminar la influencia de la acomodación. El clorhidrato de ciclopentolato al 1% se utiliza ampliamente porque permite obtener una cicloplejía cercana a la del atropina al 1% con un tiempo de acción más corto1). En bebés menores de 6 meses, se suele utilizar una combinación en gotas de ciclopentolato al 0,2% + fenilefrina al 1%, y en casos que requieran una cicloplejía más potente se utiliza sulfato de atropina al 1%1). La combinación de tropicamida al 0,5% y fenilefrina al 2,5% también es una opción1). El fármaco, su concentración y el número de instilaciones son determinados por el oftalmólogo según la edad, la posición ocular y el estado general 1,13).
Es importante diferenciar de los trastornos visuales orgánicos, excluyendo enfermedades del nervio óptico, distrofias retinianas, traumatismos, errores refractivos, espasmo de acomodación y lesiones de la vía visual. También es importante la evaluación del reflejo pupilar (RAPD)1).
En Japón, el examen visual de los niños de 3 años consta de un examen primario en el hogar, un examen secundario en centros de salud, y un examen detallado en el oftalmólogo. Si la agudeza visual de un ojo es baja, si la prueba no se puede realizar de manera estable, o si se sospecha un error refractivo, se deriva a un examen detallado. En niños en los que es difícil realizar un examen visual subjetivo, también se utilizan pruebas de detección con dispositivos13).
El tratamiento de la ambliopía ha acumulado evidencia de estudios multicéntricos desde que el Pediatric Eye Disease Investigator Group (PEDIG) de EE. UU. publicó los resultados de un gran ECA en 20029). La base del tratamiento es eliminar la causa subyacente y promover la estimulación visual en el ojo ambliope.
Cuando el eje óptico está bloqueado por cataratas congénitas o ptosis palpebral severa, la causa debe evaluarse tempranamente y el momento de la eliminación de la obstrucción, incluida la cirugía, debe ser determinado individualmente por un oftalmólogo pediátrico1). En cataratas congénitas unilaterales que causan privación de estímulo visual, se considera que el pronóstico visual es bueno si la extracción de la catarata y la corrección óptica se completan antes de los 2 meses de edad1).
El primer paso del tratamiento es la prescripción de gafas basada en un examen refractivo bajo cicloplejía. En la ambliopía anisometrópica, muchos casos mejoran la agudeza visual solo con el uso de gafas10).
En un estudio prospectivo de PEDIG, el 27% de los niños de 3 a 6 años con ambliopía anisometrópica se curaron solo con corrección con gafas, con una mejora promedio de 0,29 logMAR, y el 77% mostró una mejora de 0,2 logMAR o más10). Dado que también se espera mejoría con la corrección refractiva en la ambliopía estrábica y mixta, se recomienda observar primero solo con gafas hasta que la agudeza visual se estabilice1).
En Japón, las gafas y lentes de contacto para el tratamiento de la ambliopía infantil en menores de 9 años son elegibles para gastos médicos. La renovación es elegible si han pasado más de 1 año desde la última adaptación en menores de 5 años, y más de 2 años en niños de 5 a menos de 9 años21). Dado que el sistema puede cambiar, consulte la información más reciente de su aseguradora al momento de la solicitud.
Si persiste una diferencia de agudeza visual solo con la corrección refractiva, se debe considerar agregar oclusión del ojo sano o tratamiento con atropina mientras se monitorea la evolución de la agudeza visual1).
Cuando la agudeza visual no mejora lo suficiente solo con el uso de gafas, se ocluye el ojo no ambliope (ojo sano). El método básico es la oclusión completa con un parche adhesivo.
Resultados principales del grupo de estudio PEDIG ATS1):
| Estudio | Contenido | Resultado |
|---|---|---|
| ATS1 | Oclusión vs atropina (6 meses) | Mejora de 3,16 líneas vs 2,84 líneas, equivalente |
| ATS2A | Todo el día vs 6 horas (ambliopía severa) | Sin diferencia significativa |
| ATS2B | 6 horas vs 2 horas (ambliopía moderada) | Sin diferencia significativa |
| ATS3 | Tratamiento en niños de 7 a 17 años | Eficaz en niños de 7 a 12 años; también eficaz en niños de 13 a 17 años si no han recibido tratamiento previo |
| ATS15 | Estancamiento con 2 horas → aumento a 6 horas | Mejoría |
Pautas para la duración del parche:
En estudios de monitorización electrónica del tiempo de oclusión, se ha reportado que el tiempo de oclusión necesario para mejorar una línea fue de 58 horas/línea en el primer mes, cambiando a un promedio de 169 horas/línea a los 4 meses11). Iniciar la oclusión del ojo sano después de que el niño se haya acostumbrado al uso de gafas puede reducir el estrés del paciente.
Consiste en instilar atropina en el ojo sano para borrar la visión de cerca y fomentar el uso del ojo ambliope. Las gotas de atropina al 1% en el ojo sano son efectivas para la ambliopía leve a moderada de 3 a 15 años, y la instilación 2 días consecutivos a la semana mostró un efecto equivalente a la instilación diaria1). La concentración y la frecuencia de instilación son determinadas por el oftalmólogo según la edad, el estado refractivo y la respuesta al tratamiento1).
Consiste en colocar un filtro Bangerter (translúcido) en la lente de las gafas del ojo sano. En ambliopía moderada, la diferencia en la mejora de la agudeza visual en comparación con la oclusión es inferior a 0.5 líneas, y se ha reportado que reduce la carga y el estrés de los padres1). Las gafas de obturador de cristal líquido Amblyz (oclusión intermitente de 30 segundos/minuto) han demostrado una eficacia equivalente a la oclusión3).
La cirugía refractiva (PRK) ha mostrado eficacia en casos de ambliopía anisometrópica no cooperativos con la corrección con gafas, pero la evidencia para su indicación en niños no está bien establecida1).
El estudio PEDIG ATS demostró que en la ambliopía severa no hay diferencia significativa en la mejora entre la oclusión de tiempo completo y la de 6 horas, y en la ambliopía moderada entre 6 y 2 horas1). Se recomiendan 2 a 6 horas de oclusión según la gravedad de la ambliopía; la oclusión excesiva aumenta el riesgo de ambliopía por oclusión. Si hay estancamiento, considerar aumentar a 6 horas.
Hasta los 12 años existe la posibilidad de mejorar la visión en 2 o más líneas. Incluso en mayores de 13 años sin tratamiento previo hay posibilidad de mejora, pero la respuesta disminuye con la edad. PEDIG ATS3 mostró una mejora de ≥0,2 logMAR en el 53% de niños de 7 a 12 años y en el 25% de 13 a 17 años; en adolescentes de 13 a 17 años sin tratamiento previo, la oclusión más gafas mejoró ≥0,2 en el 47% (solo gafas 20%)3).
Al finalizar el tratamiento, reducir gradualmente las horas de oclusión en lugar de suspender abruptamente. En un estudio prospectivo de PEDIG, aproximadamente el 24% de los niños de 3 a 8 años que suspendieron la oclusión o la atropina presentaron recurrencia dentro de las 52 semanas12). La recurrencia puede ocurrir temprano después de finalizar el tratamiento, por lo que se debe realizar seguimiento de la agudeza visual.
La función visual humana se desarrolla rápidamente después del nacimiento, con diferentes períodos críticos para cada función. El período de susceptibilidad a la entrada visual anormal y el período de recuperación con tratamiento no coinciden completamente2).
Existen múltiples períodos críticos en el desarrollo visual2).
Existen diferentes períodos críticos para distintas funciones visuales, con momentos diferentes para agudeza visual, visión periférica, movimiento global y asimetría del OKN2).
Los estímulos visuales anormales durante el período crítico del desarrollo visual provocan cambios estructurales y funcionales en el núcleo geniculado lateral (LGN) y la corteza estriada (corteza visual primaria, V1).
Las funciones en las que la corteza estriada está principalmente implicada, como la agudeza visual y la sensibilidad al contraste, se ven afectadas por la interacción competitiva entre el ojo ocluido y el no ocluido2). En funciones que involucran la corteza extraestriada, como el movimiento global, interviene la interacción cooperativa entre ambos ojos2). En el ojo ambliope se observa una disminución de la sensibilidad al contraste y de la función de acomodación1). El ojo sano también puede presentar defectos funcionales sutiles1).
Mientras que la terapia de oclusión tradicional estimula pasivamente el ojo ambliope, el tratamiento dicóptico presenta imágenes diferentes con contraste ajustado a cada ojo, equilibrando activamente la visión binocular.
El tratamiento digital «Luminopia», en un ECA con 105 niños de 4 a 7 años con ambliopía anisometrópica o estrábica, mostró una mejora de la agudeza visual en el ojo ambliope de 1,8 líneas en el grupo de tratamiento frente a 0,8 líneas en el grupo de solo gafas14). Otro estudio también ha reportado mejoría visual mediante la visualización de películas dicópticas3).
CureSight, que utiliza tecnología de seguimiento ocular, demostró no inferioridad frente al parche oclusivo en un ECA multicéntrico con 103 pacientes de 4 años o más y menores de 9 años 15).
Arnold et al. (2024) aplicaron CureSight en una niña de 6 años con ambliopía anisometrópica severa que no había cumplido con el parche oclusivo ni el tratamiento con atropina 4). Tras un mes de tratamiento, la agudeza visual mejoró de logMAR 0,9 a 0,7 y la estereopsis de 400 a 140 segundos de arco. A los 5 meses, la agudeza visual alcanzó 0,6.
En el ECA de PEDIG (terapia dicóptica con juego de bloques que caen, 385 pacientes de 5 a 12 años), la mejora media fue de 1,35 líneas en el grupo de parche y 1,05 líneas en el grupo de juego, siendo numéricamente mayor en el grupo de parche, por lo que no se pudo establecer la no inferioridad del tratamiento con juego 19).
Molina-Martin et al. (2023) realizaron 18 sesiones (30 minutos cada una) de estimulación con parches Gabor en realidad virtual inmersiva en 4 niños con ambliopía anisometrópica 5). En los menores de 8 años, la agudeza visual de lejos mejoró de 3 a 4 líneas, todos los casos mostraron al menos una mejora de un nivel en la estereopsis y 3 alcanzaron 60 segundos de arco. La sensibilidad al contraste a 3 cpd también mejoró aproximadamente 0,5 unidades CS 5).
Tradicionalmente, la ambliopía en adultos que han superado el período crítico se ha considerado difícil de tratar. Sin embargo, en un estudio con 16 pacientes de 21 a 67 años que usaron gafas y oclusión 1 hora al día, la agudeza visual mejoró en promedio 2,4 líneas, y el 31% mejoró 3 líneas o más 20). Al tratarse de un estudio con pocos casos, no se puede generalizar a todos los adultos. También se está investigando si el aprendizaje perceptual puede mejorar la agudeza visual y la sensibilidad al contraste en ojos ambliopes de adultos 3).
Halicka et al. (2021) reportaron que un adulto de 22 años con ambliopía anisometrópica recibió 44 horas de entrenamiento dicóptico en entorno de realidad virtual, y la agudeza visual corregida del ojo ambliope mejoró de 0,05 a 0,5 6). Un año después de finalizar el entrenamiento, la agudeza visual se mantuvo en 0,4. La fMRI mostró cambios en los patrones de actividad de la corteza visual.
En el estudio prospectivo de 100 casos de Jost et al. (2023), el riesgo de recurrencia de ambliopía después del tratamiento de presentación dicóptica fue del 24% (IC 95%: 16–35%) a los 36 meses según el análisis de Kaplan-Meier7). El tiempo promedio de recurrencia fue de 11.8 meses, similar a los valores reportados tras la interrupción del parche o el tratamiento con atropina. No hubo diferencias significativas entre el grupo que recibió tratamiento adicional (19%) y el que no (32%).
Drews-Botsch et al. (2025) siguieron a 105 niños con catarata congénita unilateral (CCU) y demostraron que la agudeza visual a los 4 años predice el pronóstico a los 10.5 años (Spearman r=0.83)8). No hubo correlación entre la cantidad de parche después de los 4 años y el cambio en la agudeza visual; los niños con 20/200 o menos no alcanzaron 20/100 o más incluso con parche adicional.
En cuanto al intento de potenciar el efecto del parche mediante la administración concomitante de levodopa (precursor de dopamina), el PEDIG está realizando un ECA multicéntrico, pero la eficacia en la ambliopía residual se considera limitada en la actualidad1). También hay algunos informes sobre la aplicación de citicolina en la ambliopía3).
En la actualidad, no reemplaza el tratamiento convencional para todos los tipos de ambliopía. Luminopia ha demostrado eficacia en comparación con solo gafas, y CureSight en comparación con el parche, pero la edad objetivo y los tipos de enfermedad son limitados, por lo que la indicación debe consultarse con un oftalmólogo pediátrico14,15).
