Los bebés y niños pequeños están en un período de desarrollo visual, pero incluso si hay problemas de desarrollo, ellos no son conscientes y, a menos que la discapacidad visual sea grave, los familiares a menudo no lo notan. Por ejemplo, con el estrabismo infantil, existe la creencia común de que “se curará solo”, lo que puede retrasar la consulta. Para prevenir tales retrasos, los exámenes de salud infantil son muy importantes.
La función visual alcanza niveles casi adultos alrededor de los 3-4 años. La ambliopía detectada durante este período (especialmente la ambliopía refractiva o anisometrópica, que no son visibles externamente) responde bien al tratamiento y tiene una alta probabilidad de alcanzar una visión normal en la edad escolar.
La prevalencia de ambliopía se reporta entre 1-5% 1). Dado que la detección y el tratamiento tempranos afectan en gran medida el pronóstico visual, es importante que los padres, cuidadores y personal escolar comprendan los signos de problemas de visión.
La proporción de personas con agudeza visual sin corrección inferior a 1.0 está aumentando. En las escuelas secundarias y preparatorias, la tasa de “agudeza visual sin corrección inferior a 1.0” es la más alta (Estadísticas de Salud Escolar, año fiscal 2014).
Tipo de escuela
Agudeza visual sin corrección < 1.0
Agudeza visual sin corrección < 0.3
Jardín de infancia
26.53%
0.97%
Escuela primaria
30.16%
8.14%
Escuela secundaria
53.04%
24.97%
Bachillerato
62.89%
35.84%
La tasa de realización de exámenes de visión en jardines de infancia es solo del 48.3%, por debajo del 50% (encuesta de la Asociación Japonesa de Oftalmólogos, 2008), lo que indica que la detección de anomalías visuales en la etapa preescolar no es suficiente.
Q¿Qué tan común es la pérdida de visión en los niños?
A
Alrededor del 30% de los estudiantes de primaria y el 53% de los de secundaria tienen una agudeza visual sin corrección inferior a 1.0 (Estadísticas de Salud Escolar). La ambliopía se encuentra en aproximadamente el 1-5% de los niños 1), y como mala visión que no se puede mejorar con corrección, la detección temprana es particularmente importante. Aumentar la tasa de participación en los chequeos de salud de los tres años y en los chequeos escolares conduce a la detección temprana de problemas de visión.
Imagen de fondo de ojo de retinoblastoma. Hallazgo de tumor en el fondo de ojo que causa pupila blanca (reflejo blanco del fondo de ojo).
Dimaras H, et al. Retinoblastoma. Orphanet J Rare Dis. 2006;1:31. Figure 2. PMCID: PMC1586012. License: CC BY.
Fotografía de fondo de ojo de retinoblastoma que muestra tejido tumoral blanquecino en la retina. Corresponde a la pupila blanca (pupila que se ve blanca) tratada en la sección “2. Señales de alerta por edad y situación”.
Lactancia (0–3 años)
No hace contacto visual ni sigue objetos: Si a los 2–3 meses de edad no aparece la fijación en rostros ni el seguimiento visual, se debe tener precaución.
Entorna un ojo o inclina la cabeza: Puede indicar disminución de la visión en un ojo o estrabismo (postura cefálica anormal).
Parece molesto por la luz (fotofobia): Ocurre en glaucoma, enfermedades corneales o errores refractivos altos.
La pupila se ve blanca (leucocoria): Signo de enfermedades urgentes como catarata congénita o retinoblastoma. Requiere atención médica inmediata.
Primera infancia (3–6 años)
Ve la televisión extremadamente cerca: Puede indicar miopía o hipermetropía.
Acerca los libros ilustrados o pantallas a la cara: Signo de disminución de la visión por error refractivo.
Se tapa un ojo al mirar: Puede indicar anisometropía (diferencia de visión entre los ojos) o estrabismo.
Inclina la cabeza para ver (postura cefálica anormal): Posible estrabismo, heteroforia o nistagmo. Es importante un examen detallado en el control de salud de los 3 años.
Edad escolar (6 años en adelante)
Dice que no ve la pizarra: Corresponde a una calificación C a D (visión de 0.6 a 0.3 o menos) en los exámenes de visión escolares.
Acercar la cara a cuadernos o libros de texto: Signo de progresión de la miopía.
Juzgar mal la pelota en deportes o no seguir la clase: Posible problema de visión binocular o disminución de la agudeza visual.
Quejarse de dolor de cabeza o fatiga ocular: Frecuente con errores refractivos no corregidos (especialmente hipermetropía y astigmatismo).
Q¿Cómo puedo notar la pérdida de visión en un niño?
A
Observe diariamente señales de comportamiento como acercarse al televisor, entrecerrar un ojo o inclinar la cabeza. También preste atención a los resultados (clasificación A a D) del examen de salud de los tres años y del examen escolar. Si la clasificación es B a D, acuda tempranamente a un oftalmólogo. En particular, el blanqueamiento de la pupila, la pérdida repentina de la visión o la desviación ocular pueden ser urgentes, por lo que se recomienda una consulta el mismo día. La ambliopía anisometrópica no se nota externamente y es fácil pasarla por alto incluso en los exámenes, por lo que es importante verificar la visión de cada ojo por separado.
3. Conocimientos básicos sobre la ambliopía y la importancia de la detección temprana
La ambliopía es una condición en la que la agudeza visual corregida es deficiente a pesar de la ausencia de enfermedad orgánica ocular. Se produce por un desarrollo alterado de la corteza visual debido a una estimulación visual inadecuada durante el período sensible de la visión.
Particularmente grave en casos unilaterales. La cirugía temprana es esencial.
Amblyopia por microestrabismo
Estrabismo de ángulo pequeño de 10 dioptrías prismáticas o menos
Fácil de pasar por alto, se requiere precaución.
Los factores de riesgo para la ambliopía incluyen prematuridad, retraso del desarrollo y antecedentes familiares de ambliopía en familiares de primer grado.
Si el tratamiento no se inicia durante el período sensible de la función visual (desde el nacimiento hasta aproximadamente los 6-8 años), la ambliopía se fija y la recuperación se vuelve difícil. La detección e inicio del tratamiento a los 3-4 años ofrecen una alta probabilidad de alcanzar una visión normal en la edad escolar. Por otro lado, la ambliopía anisometrópica no es aparente externamente y es fácil pasarla por alto en los exámenes escolares si no se examina cada ojo por separado.
El estrés psicológico puede causar una discapacidad visual temporal (trastorno visual psicógeno). La pérdida de visión suele ser moderada, con quejas como “no veo la pizarra” o “no puedo leer el libro de texto”, pero no se encuentran anomalías orgánicas oculares. La perimetría cinética de Goldmann típicamente muestra campos visuales en espiral o tubulares, lo cual es característico e importante para la diferenciación de la ambliopía.
Q¿Hasta qué edad se puede tratar y curar la ambliopía?
A
Si el tratamiento se inicia durante el período sensible de la función visual (hasta aproximadamente los primeros años de la escuela primaria), existe una alta posibilidad de alcanzar una visión normal. La detección a los 3-4 años es ideal, y el pronóstico es mejor cuando el tratamiento se inicia antes de la edad escolar. Después del período sensible, la recuperación se vuelve difícil, por lo que es importante la detección temprana a través de los exámenes de salud de los tres años y los exámenes escolares, así como la consulta oftalmológica rápida después de las calificaciones B o D.
4. Sistema de exámenes de salud y métodos de exploración
Siete tipos de imágenes de reflejo pupilar de clases de error refractivo capturadas mediante fotocribado (fotorrefracción). Los reflejos brillantes en forma de media luna indican valores refractivos.
Li Z, et al. Automatic Detection of Refractive Error by Photorefractor Using Deep Neural Networks. JMIR Med Inform. 2020;8(5):e16225. Figure 3. PMCID: PMC7238094. License: CC BY.
Esta imagen muestra los patrones de reflejo en forma de media luna dentro de la pupila obtenidos mediante fotocribado, clasificados en siete tipos de errores refractivos. Corresponde a la detección de errores refractivos mediante un fotocribador, tratada en la sección “4. Sistema de cribado y métodos de examen.”
Desde 1991, se ha añadido el cribado visual y auditivo al examen de salud de los tres años. A los tres años, los niños pueden comunicarse verbalmente y responder subjetivamente sobre su visión. Este examen tiene una importancia enorme para detectar anomalías de la función visual.
Flujo del examen visual en el examen de salud de los tres años:
Cribado primario (en casa): Uso de un kit de prueba de agudeza visual, como una tabla de optotipos con dibujos. Los padres lo realizan en casa.
Cribado secundario (en el lugar del examen): Entrevista y examen detallado (agudeza visual, alineación ocular, fondo de ojo).
En los últimos años, se ha avanzado en la introducción de fotocribadores (como el Spot Vision Screener), mejorando la precisión en la detección de errores refractivos y estrabismo2). La situación de implementación varía según el municipio, pero se espera su difusión en los exámenes de salud infantil.
Evaluación de la agudeza visual en los exámenes de salud escolar (método 3-7-0)
En los exámenes de salud escolar, la agudeza visual se evalúa mediante el método 3-7-0 (tres optotipos: 0.3, 0.7 y 1.0). Se considera que 0.7 es la agudeza visual mínima para ver aproximadamente las letras de la pizarra desde cualquier lugar del aula, y 0.3 es el nivel por debajo del cual es difícil ver las letras de la pizarra incluso desde la primera fila.
Juicio
Rango de agudeza visual
Significado / Acción
A
1.0 o superior
Visión normal
B
0.9 a 0.7
Se recomienda consulta oftalmológica
C
0.6 a 0.3
Consulta oftalmológica y seguir instrucciones
D
Menos de 0.3
Igual que arriba (consulta urgente necesaria)
El examen de visión escolar también incluye pruebas de alineación ocular y movimientos oculares. Mediante la prueba de oclusión, prueba de oclusión-destape y prueba de convergencia se evalúa la sospecha de estrabismo o foria, y se recomienda consulta. La prueba de visión cromática no es obligatoria, pero se puede realizar con el consentimiento del estudiante y el tutor.
Q¿Qué hacer si se recibe una calificación B a D en el examen de visión escolar?
A
Si recibe una calificación B a D, visite a un oftalmólogo temprano. Incluso una calificación B puede ocultar errores refractivos (hipermetropía, miopía, astigmatismo). Para las calificaciones C y D, es necesario un examen detallado debido a la posibilidad de ambliopía o enfermedad orgánica. En particular, la ambliopía anisometrópica es difícil de detectar cuando se mira con ambos ojos y a menudo se pasa por alto en los exámenes, por lo que es importante que un oftalmólogo evalúe cada ojo con precisión.
En la consulta oftalmológica se realizan las siguientes pruebas:
Medición de la agudeza visual sin corrección y con corrección (cada ojo por separado)
Examen de refracción (refracción objetiva)
Examen de alineación ocular (prueba de oclusión, etc.)
Examen de fondo de ojo
Si se sospecha ambliopía, es esencial realizar un examen de refracción bajo cicloplejía con atropina o ciclopentolato. La cicloplejía elimina el efecto de la acomodación excesiva (pseudomiopía o hipermetropía acomodativa) en niños, permitiendo medir el verdadero error refractivo.
El uso constante de gafas de corrección completa es la base de todo tratamiento de la ambliopía. Muchos casos de ambliopía refractiva mejoran solo con gafas.
Oclusión del ojo sano (parche ocular) es un tratamiento que fuerza el uso del ojo ambliope. El tiempo de oclusión se establece según la gravedad y la edad:
Ambliopía leve: Existe evidencia de que 2 horas de oclusión al día tienen un efecto terapéutico equivalente a 6 horas al día3)
Ambliopía moderada: Se recomiendan 6 horas de oclusión al día3)
Gotas de atropina (penalización) consiste en instilar atropina al 0.5–1% en el ojo sano para reducir la visión de cerca, mostrando efectos comparables a la oclusión.
En niños, las gafas son la primera opción para la corrección refractiva. El uso de lentes de contacto está aumentando (0.2% en primaria, 6.4% en secundaria, 26.6% en bachillerato; encuesta de 2009), pero se recomiendan lentes rígidos permeables al oxígeno o lentes blandos desechables diarios por seguridad.
Q¿Se puede curar la ambliopía solo con gafas?
A
La ambliopía refractiva a menudo mejora solo con la corrección con gafas. En la ambliopía anisometrópica y estrábica, se usa un parche ocular (oclusión del ojo sano) además de las gafas. Según la gravedad, se realiza oclusión durante 2 a 6 horas al día y se verifica periódicamente la mejora de la agudeza visual. Es importante continuar el tratamiento dentro del período sensible (hasta aproximadamente los primeros años de la escuela primaria), e incluso después de que mejore la agudeza visual, puede ser necesario un seguimiento para prevenir la recurrencia.
La función visual se desarrolla rápidamente después del nacimiento, alcanzando niveles casi adultos a los 3-4 años. Este período de desarrollo rápido se denomina período sensible (período crítico: desde el nacimiento hasta alrededor de los 6-8 años). Si no se proporciona una estimulación visual adecuada durante el período sensible, se altera el desarrollo de la corteza visual (corteza visual primaria V1) y se fija una mala agudeza visual corregida (ambliopía).
Mecanismo de aparición de la ambliopía: Estimulación visual insuficiente o desigual → Alteración de la formación de sinapsis y plasticidad en la corteza visual (V1) → Mala agudeza visual corregida (ambliopía)
Los lactantes normalmente tienen hipermetropía de +2 a +3 D (hipermetropía fisiológica). Con el crecimiento, el alargamiento axial reduce la hipermetropía (emmetropización). Si esta emmetropización progresa excesivamente, se desarrolla miopía. Se sabe que el aumento del trabajo de cerca y la falta de actividad al aire libre aceleran la progresión de la miopía4).
Durante la edad escolar, la miopía tiende a progresar fácilmente. Es importante realizar exámenes oculares periódicos para controlar los cambios refractivos y, si es necesario, actualizar la prescripción de gafas o considerar tratamientos para controlar la progresión de la miopía.
7. Control de la progresión de la miopía y hallazgos recientes
La miopía está aumentando rápidamente en todo el mundo, con predicciones de que alrededor del 50% de la población mundial será miope para 2050 5). La miopía alta (−6 D o más) aumenta el riesgo de degeneración retiniana, glaucoma y desprendimiento de retina, por lo que el control de la progresión desde la infancia es un tema importante.
Recomendación de actividad al aire libre: Los datos de ECA muestran que 2 o más horas de actividad al aire libre al día suprimen el inicio y la progresión de la miopía4). Se cree que la luz natural de alta iluminancia y alta temperatura de color estimula la secreción de dopamina y suprime el alargamiento axial.
Gotas de atropina de baja concentración: Los datos de ECA muestran que las gotas de atropina al 0.01–0.05% suprimen la progresión de la miopía en aproximadamente un 50–60%. El estudio LAMP mostró que la atropina al 0.05% es más efectiva que al 0.025% o 0.01% 6). Los efectos secundarios como midriasis y fotofobia son leves en concentraciones bajas.
Ortoqueratología: Un tratamiento en el que se usan lentes de contacto rígidos especialmente diseñados durante el sueño para remodelar la córnea y proporcionar una visión diurna clara sin gafas. El estudio ROMIO confirmó un efecto de control de la progresión de la miopía durante 2 años 7). Existe riesgo de queratitis microbiana, por lo que son esenciales los exámenes oculares periódicos.
Lentes de contacto blandas multifocales: Se ha acumulado evidencia sobre la inhibición de la progresión de la miopía, y un ensayo controlado aleatorizado de 3 años informó un efecto inhibidor significativo 8).
Multi-ethnic Pediatric Eye Disease Study Group. Prevalence of amblyopia and strabismus in African American and Hispanic children ages 6 to 72 months. Ophthalmology. 2008;115(7):1229-1236.
Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of atropine vs patching for treatment of moderate amblyopia in children. Arch Ophthalmol. 2002;120(3):268-278.
He M, Xiang F, Zeng Y, et al. Effect of time spent outdoors at school on the development of myopia among children in China: a randomized clinical trial. JAMA. 2015;314(11):1142-1148.
Holden BA, Fricke TR, Wilson DA, et al. Global prevalence of myopia and high myopia and temporal trends from 2000 through 2050. Ophthalmology. 2016;123(5):1036-1042.
Yam JC, Jiang Y, Tang SM, et al. Low-concentration atropine for myopia progression (LAMP) study: a randomized, double-blinded, placebo-controlled trial of 0.05%, 0.025%, and 0.01% atropine eye drops in myopia control. Ophthalmology. 2019;126(1):113-124.
Cho P, Cheung SW. Retardation of myopia in Orthokeratology (ROMIO) study: a 2-year randomized clinical trial. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012;53(11):7077-7085.
Chamberlain P, Peixoto-de-Matos SC, Logan NS, et al. A 3-year randomized clinical trial of MiSight lenses for myopia control. Optom Vis Sci. 2019;96(8):556-567.
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