Младенцы и дети раннего возраста находятся в периоде зрительного развития, но даже при наличии проблем развития они сами этого не осознают, и семья часто не замечает, если только нет тяжелого нарушения зрения. Например, в случае младенческого косоглазия существует поверье, что «оно пройдет само», что задерживает обращение к врачу. Для предотвращения такой задержки важное значение имеют профилактические осмотры младенцев и детей раннего возраста.
Зрительная функция достигает почти взрослого уровня к 3–4 годам. Амблиопия, выявленная в этот период (особенно рефракционная или анизометропическая амблиопия, которая внешне незаметна), хорошо поддается лечению и с высокой вероятностью достигает нормальной остроты зрения до поступления в школу.
Распространенность амблиопии составляет около 1–5% 1). Поскольку раннее выявление и лечение существенно влияют на зрительный прогноз, важно, чтобы родители, опекуны и школьный персонал понимали признаки проблем со зрением.
Эпидемиология снижения зрения по возрастным группам
Доля лиц с некорригированной остротой зрения ниже 1,0 увеличивается. В средних и старших школах доля лиц с некорригированной остротой зрения ниже 1,0 является самой высокой (Школьная статистика здравоохранения, 2014 финансовый год).
Тип школы
Некорригированная острота зрения < 1,0
Некорригированная острота зрения < 0,3
Детский сад
26,53 %
0,97 %
Начальная школа
30,16 %
8,14 %
Средняя школа
53,04 %
24,97 %
Старшая школа
62,89 %
35,84 %
Уровень проведения проверки зрения в детских садах составляет всего 48,3%, что ниже 50% (опрос Японской офтальмологической ассоциации, 2008 г.), что указывает на недостаточное выявление нарушений зрения на уровне детского сада.
QКак часто встречается снижение зрения у детей?
A
Примерно у 30% учеников начальной школы и 53% учеников средней школы некорригированная острота зрения ниже 1,0 (статистика школьного здравоохранения). Амблиопия встречается примерно у 1–5% детей 1), и как плохое зрение, не поддающееся коррекции, ее раннее выявление особенно важно. Повышение уровня участия в осмотрах трехлетних детей и школьных медицинских осмотрах способствует раннему выявлению проблем со зрением.
2. Признаки, на которые следует обратить внимание, в зависимости от возраста и ситуации
Изображение глазного дна при ретинобластоме. Опухоль глазного дна, вызывающая лейкокорию (белый зрачковый рефлекс).
Dimaras H, et al. Retinoblastoma. Orphanet J Rare Dis. 2006;1:31. Figure 2. PMCID: PMC1586012. License: CC BY.
Фотография глазного дна при ретинобластоме, на которой видна белесая опухолевая ткань на сетчатке. Соответствует лейкокории (белый зрачок), рассматриваемой в разделе «2. Признаки, на которые следует обратить внимание, в зависимости от возраста и ситуации».
Младенческий и ранний детский возраст (0–3 года)
Не смотрит в глаза и не следит взглядом: Отсутствие фиксации взгляда на лице и прослеживания в возрасте 2–3 месяцев требует внимания.
Зажмуривает один глаз или наклоняет голову: Возможна односторонняя потеря зрения или косоглазие (аномальное положение головы).
Боится света (светобоязнь): Возникает при глаукоме, заболеваниях роговицы или высокой аметропии.
Белый зрачок (лейкокория): Признак неотложных состояний, таких как врожденная катаракта или ретинобластома. Требуется немедленный осмотр.
Дошкольный возраст (3–6 лет)
Смотрит телевизор с очень близкого расстояния: Возможна близорукость или дальнозоркость.
Подносит книги или экраны близко к лицу: Признак снижения зрения из-за аномалии рефракции.
Закрывает один глаз рукой при рассматривании: Возможна анизометропия (разница в остроте зрения между глазами) или косоглазие.
Наклоняет голову при взгляде (аномальное положение головы): Возможно косоглазие, гетерофория или нистагм. Важно тщательное обследование при диспансеризации в 3 года.
Школьный возраст (от 6 лет)
Говорит, что не видит доску: Соответствует остроте зрения C–D (0,6–0,3 и ниже) при школьных медосмотрах.
Приближает лицо к тетрадям или учебникам : признак прогрессирования близорукости.
Неправильно оценивает мяч в спорте / не успевает на уроках : возможная проблема бинокулярного зрения или снижение остроты зрения.
Жалуется на головную боль или утомление глаз : часто возникает при нескорректированных аномалиях рефракции (особенно дальнозоркость и астигматизм).
QКак заметить снижение зрения у ребенка?
A
Ежедневно наблюдайте за поведенческими признаками, такими как приближение к телевизору, прищуривание одного глаза или наклон головы. Также обращайте внимание на результаты осмотра в 3 года и школьного осмотра (оценки A–D); при оценках B–D необходимо раннее обращение к офтальмологу. Особенно побеление зрачка, резкое снижение зрения или косоглазие могут быть неотложными, поэтому желательно обратиться в тот же день. Анизометропическая амблиопия внешне незаметна и часто пропускается при осмотрах, поэтому важна проверка зрения каждого глаза по отдельности.
3. Основные сведения об амблиопии и важность раннего выявления
Амблиопия (amblyopia) — это состояние, при котором корригированная острота зрения плохая, несмотря на отсутствие органического заболевания глаза. Развитие зрительной коры нарушается из-за отсутствия адекватной зрительной стимуляции в период сенситивности зрения.
Если лечение не начато в сенситивный период развития зрения (от рождения до 6–8 лет), амблиопия фиксируется и восстановление становится затруднительным. Выявление и начало лечения в возрасте 3–4 лет дает высокую вероятность достижения нормальной остроты зрения к школьному возрасту. С другой стороны, анизометропическая амблиопия внешне незаметна и может быть пропущена при школьных осмотрах, если не проверять каждый глаз отдельно.
Дифференциальная диагностика с психогенным зрительным расстройством
Психологический стресс может вызвать временное снижение зрения (психогенное зрительное расстройство). Острота зрения чаще всего умеренно снижена, пациенты жалуются, что не видят доску или не могут читать учебник, но органических изменений глаза не обнаруживается. При кинетической периметрии по Гольдману выявляются спиралевидные или трубчатые поля зрения, что характерно и важно для дифференциальной диагностики с амблиопией.
QДо какого возраста можно вылечить амблиопию?
A
Если лечение начато в сенситивный период (примерно до окончания начальной школы), высока вероятность достижения нормальной остроты зрения. Идеально выявление в возрасте 3–4 лет, и прогноз наиболее благоприятен при начале лечения до школы. После завершения сенситивного периода восстановление становится затруднительным, поэтому важны раннее выявление при осмотрах в 3 года и в школе, а также своевременное обращение к офтальмологу при результатах B–D.
Изображения зрачковых рефлексов 7 типов аномалий рефракции, полученные с помощью фотоскрининга (фоторефракции). Яркие серповидные рефлексы указывают на значения рефракции.
Li Z, et al. Automatic Detection of Refractive Error by Photorefractor Using Deep Neural Networks. JMIR Med Inform. 2020;8(5):e16225. Figure 3. PMCID: PMC7238094. License: CC BY.
Изображение, показывающее семь типов серповидных рефлексов в зрачке, полученных при фотоскрининге, соответствующих семи классам аномалий рефракции. Это изображение относится к выявлению аномалий рефракции с помощью фотоскринера, рассматриваемому в разделе «4. Система обследования и механизм проверки».
С 1991 года в медицинский осмотр трехлетних детей была включена программа проверки зрения и слуха. Трехлетние дети способны к вербальному общению и могут осознанно отвечать на проверку зрения. Это имеет огромное значение для выявления нарушений зрительных функций.
Порядок проверки зрения при медицинском осмотре трехлетних детей:
Первичный осмотр (дома): использование набора для проверки зрения, например, таблицы с картинками. Проводится родителями дома.
Вторичный осмотр (в центре здоровья): сбор анамнеза и углубленное обследование (острота зрения, положение глаз, глазное дно).
В последние годы все более широко внедряются фотоскринеры (например, Spot Vision Screener), что повышает точность выявления аномалий рефракции и косоглазия2). Степень внедрения варьируется в зависимости от муниципалитета, но ожидается их распространение в скрининге младенцев и детей раннего возраста.
Оценка остроты зрения при школьных медосмотрах (метод 3·7·0)
При школьных медосмотрах проверка остроты зрения проводится по методу 3·7·0 (три оптотипа: 0,3, 0,7, 1,0). 0,7 считается «минимальной остротой зрения, позволяющей более или менее видеть буквы на доске из любого места в классе», а 0,3 — «ниже которой буквы на доске трудно разглядеть даже с первой парты».
Оценка
Категория остроты зрения
Значение / Действие
A
1,0 и выше
Нормальное зрение
B
0,9–0,7
Рекомендуется посещение офтальмолога
C
0,6–0,3
Посещение офтальмолога и следование указаниям
D
Менее 0,3
То же (требуется срочное посещение)
При школьных медосмотрах также проводятся тесты положения глаз и движений глаз. С помощью теста прикрытия, теста прикрытия-открытия и теста конвергенции оценивается подозрение на косоглазие или гетерофорию, и рекомендуется консультация. Тест цветового зрения не является обязательным, но может быть проведен с согласия учащегося и родителей.
QЧто делать, если на школьном медосмотре получена оценка B–D?
A
При получении оценки B–D следует как можно скорее посетить офтальмолога. Даже при оценке B может скрываться аномалия рефракции (дальнозоркость, близорукость, астигматизм). При оценках C и D необходимо тщательное обследование, так как возможны амблиопия или органические заболевания. Особенно анизометропическая амблиопия трудно выявляется при бинокулярном зрении и часто пропускается при осмотрах, поэтому важно, чтобы офтальмолог оценил каждый глаз отдельно.
5. Дальнейшие действия после посещения врача и лечение
В офтальмологической клинике проводятся следующие обследования:
Измерение остроты зрения без коррекции и с коррекцией (по одному глазу)
Исследование рефракции (объективная рефрактометрия)
Исследование положения глаз (проба с прикрыванием и др.)
Исследование глазного дна
При подозрении на амблиопию обязательно проведение рефрактометрии в условиях циклоплегии с использованием атропина или циклопентолата. Циклоплегия позволяет исключить влияние избыточной аккомодации (псевдомиопия, аккомодационная гиперметропия) у детей и измерить истинное значение рефракции.
Постоянное ношение очков с полной коррекцией является основой любого лечения амблиопии. Рефракционная амблиопия часто улучшается только при ношении очков.
Окклюзия здорового глаза (глазная повязка) — это метод лечения, заставляющий амблиопичный глаз работать. Длительность окклюзии устанавливается в зависимости от тяжести амблиопии и возраста:
Легкая амблиопия: имеются доказательства, что окклюзия на 2 часа в день дает терапевтический эффект, равный 6 часам в день3)
Умеренная амблиопия: рекомендуется окклюзия на 6 часов в день3)
Инстилляции атропина (пенализация) — это метод закапывания 0,5–1% атропина в здоровый глаз для снижения остроты зрения вблизи, по эффективности сравнимый с окклюзией.
У детей коррекция рефракции в первую очередь проводится с помощью очков. Использование контактных линз растет (0,2% учеников начальной школы, 6,4% средней школы, 26,6% старшей школы по данным опроса 2009 года), но для безопасности рекомендуются кислородопроницаемые жесткие линзы или однодневные мягкие линзы.
QМожно ли вылечить амблиопию только очками?
A
Рефракционная амблиопия часто улучшается только при коррекции очками. При анизометропической амблиопии и страбизматической амблиопии в дополнение к очкам используется глазная повязка (окклюзия здорового глаза). В зависимости от тяжести окклюзию проводят 2–6 часов в день, регулярно проверяя улучшение остроты зрения. Важно продолжать лечение в течение сенситивного периода (примерно до младших классов начальной школы), и даже после улучшения зрения может потребоваться наблюдение для предотвращения рецидива.
Зрительные функции быстро развиваются после рождения и к 3–4 годам достигают уровня, близкого к взрослому. Этот период интенсивного развития называется сенситивным периодом (критический период: от рождения до примерно 6–8 лет). Если в этот период не поступает адекватная зрительная стимуляция, развитие зрительной коры (V1) нарушается, и плохая корригированная острота зрения (амблиопия) закрепляется.
Механизм амблиопии: недостаточный или неравномерный зрительный вход → нарушение синаптогенеза и пластичности зрительной коры (V1) → плохая корригированная острота зрения (амблиопия)
У нормальных младенцев наблюдается гиперметропия +2–+3 D (физиологическая гиперметропия). С ростом за счет удлинения глазной оси гиперметропия уменьшается (эмметропизация). Если эта эмметропизация прогрессирует чрезмерно, возникает миопия. Известно, что увеличение зрительной нагрузки на близком расстоянии и недостаток активности на открытом воздухе ускоряют прогрессирование миопии4).
После школьного возраста миопия имеет тенденцию быстро прогрессировать. Важно регулярно посещать офтальмолога для отслеживания изменений рефракции и при необходимости обновлять рецепт на очки или рассматривать лечение для контроля прогрессирования миопии.
7. Контроль прогрессирования миопии и новейшие данные
Миопия быстро растет во всем мире, и прогнозируется, что к 2050 году около 50% населения мира будет миопами5). Высокая миопия (≥ -6 D) увеличивает риск дегенерации сетчатки, глаукомы и отслойки сетчатки, поэтому контроль прогрессирования с детства является важной задачей.
Рекомендация активности на открытом воздухе: Данные РКИ показывают, что 2 часа и более активности на открытом воздухе в день подавляют возникновение и прогрессирование миопии4). Считается, что световая стимуляция высокой интенсивности и высокой цветовой температуры, содержащаяся в естественном свете, способствует выделению дофамина и подавляет удлинение глазной оси.
Низкоконцентрированные капли атропина: Данные РКИ показывают, что инстилляции атропина 0,01–0,05% подавляют прогрессирование миопии примерно на 50–60%. Исследование LAMP показало, что атропин 0,05% более эффективен, чем 0,025% или 0,01%6). Побочные эффекты, такие как мидриаз и светобоязнь, при низких концентрациях незначительны.
Ортокератология: Это метод лечения, при котором во время ночного сна используются специально разработанные жесткие контактные линзы для коррекции формы роговицы и обеспечения дневного зрения без коррекции. Исследование ROMIO подтвердило эффект подавления прогрессирования миопии в течение двух лет7). Существует риск микробного кератита, поэтому обязательны регулярные офтальмологические осмотры.
Мультифокальные мягкие контактные линзы : Накоплены доказательства торможения прогрессирования миопии, и в 3-летнем РКИ сообщалось о значительном ингибирующем эффекте 8).
Multi-ethnic Pediatric Eye Disease Study Group. Prevalence of amblyopia and strabismus in African American and Hispanic children ages 6 to 72 months. Ophthalmology. 2008;115(7):1229-1236.
Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of atropine vs patching for treatment of moderate amblyopia in children. Arch Ophthalmol. 2002;120(3):268-278.
He M, Xiang F, Zeng Y, et al. Effect of time spent outdoors at school on the development of myopia among children in China: a randomized clinical trial. JAMA. 2015;314(11):1142-1148.
Holden BA, Fricke TR, Wilson DA, et al. Global prevalence of myopia and high myopia and temporal trends from 2000 through 2050. Ophthalmology. 2016;123(5):1036-1042.
Yam JC, Jiang Y, Tang SM, et al. Low-concentration atropine for myopia progression (LAMP) study: a randomized, double-blinded, placebo-controlled trial of 0.05%, 0.025%, and 0.01% atropine eye drops in myopia control. Ophthalmology. 2019;126(1):113-124.
Cho P, Cheung SW. Retardation of myopia in Orthokeratology (ROMIO) study: a 2-year randomized clinical trial. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012;53(11):7077-7085.
Chamberlain P, Peixoto-de-Matos SC, Logan NS, et al. A 3-year randomized clinical trial of MiSight lenses for myopia control. Optom Vis Sci. 2019;96(8):556-567.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
