發現兒童視力下降的跡象（Signs of Vision Problems in Children）

一目了然的重點

重點一覽

• 嬰幼兒處於視覺發育期，但本人無法察覺視力下降，即使高度視覺障礙，家人也往往難以發現。
• 視覺功能在3~4歲前幾乎達到成人水準，因此在此時期發現弱視對預後至關重要。
• 弱視（矯正視力不良）的盛行率估計約為1~5% ¹⁾，三歲兒童健檢和學校健檢是早期發現的重要機會。
• 靠近電視、瞇眼、歪頭等行為信號可能引起家長注意。
• 弱視治療必須在視覺功能敏感期（小學低年級左右）開始，完全矯正眼鏡和遮蓋健眼是基本方法。
• 全球近視增加成為問題，推薦戶外活動和低濃度阿托品眼藥水等延緩進展的措施正在研究中 ⁴⁾⁶⁾。

1. 發現兒童視力下降的徵兆

嬰幼兒處於視覺發育期，但即使發育有問題，本人也無自覺，除非高度視覺障礙，家人也往往難以察覺。以嬰兒斜視為例，有「會自然好轉」的說法，導致就診延遲。為防止這種延遲，嬰幼兒健檢具有重要意義。

視覺功能在3~4歲左右幾乎達到成人水準。在此時期發現的弱視（尤其是外觀不明顯的屈光不正性弱視和不等視弱視）對治療反應良好，入學前達到正常視力的可能性很高。

弱視的盛行率報告約為1~5% ¹⁾。早期發現和治療對視力預後影響很大，因此家長、照顧者和學校相關人員理解視力問題的徵兆非常重要。

各年齡層的視力下降流行病學

裸眼視力低於1.0的比例呈增加趨勢。國中和高中「裸眼視力低於1.0」的比例最高（學校保健統計，平成26年度）。

學校類型	裸眼視力低於1.0	裸眼視力低於0.3
幼兒園	26.53%	0.97%
小學	30.16%	8.14%
國中	53.04%	24.97%
高中	62.89%	35.84%

幼兒園的視力檢查實施率僅為48.3%，低於50%（日本眼科醫學會，2008年調查），顯示在幼兒園階段對視力異常的篩檢仍不充分。

Q 兒童視力下降有多常見？

A

小學約30%、國中約53%的學生裸眼視力低於1.0（學校保健統計）。弱視發生率約為1-5%¹⁾，作為無法透過矯正改善的視力不良，早期發現尤為重要。提高三歲兒童健康檢查和學校健康檢查的參與率有助於早期發現視力問題。

2. 依年齡與情境的察覺徵兆

Dimaras H, et al. Retinoblastoma. Orphanet J Rare Dis. 2006;1:31. Figure 2. PMCID: PMC1586012. License: CC BY.

視網膜母細胞瘤的眼底照片，可見視網膜上發白的腫瘤組織。對應本文「2. 依年齡與情境的察覺徵兆」部分討論的白色瞳孔（瞳孔看起來發白）。

嬰兒期（0-3歲）

不看眼睛或不追視：如果出生後2-3個月仍未出現注視人臉或追視，需注意。

瞇一隻眼或歪頭：可能表示單眼視力下降或斜視（異常頭位）。

怕光（畏光）：可能由青光眼、角膜疾病或高度屈光不正引起。

瞳孔發白（白色瞳孔）：可能是先天性白內障、視網膜母細胞瘤等緊急疾病的信號。需立即就醫。

幼兒期（3-6歲）

看電視時離得非常近：可能表示近視或遠視。

把繪本或螢幕湊近臉：屈光不正導致視力下降的信號。

用手遮住一隻眼看：可能表示屈光參差（左右眼視力差異）或斜視。

歪頭看東西（異常頭位）：可能為斜視、隱斜或眼球震顫。三歲兒童健康檢查中的精密檢查很重要。

學齡期（6歲及以上）

說看不清黑板：相當於學校視力篩檢中CD級（視力0.60.3或以下）。

將臉貼近筆記本或教科書：近視進展的跡象。

運動中判斷球失誤或上課跟不上：可能有雙眼視覺問題或視力下降。

抱怨頭痛或眼睛疲勞：常見於未矯正的屈光不正（尤其是遠視和散光）。

家長檢查清單

如果以下10項中任何一項符合，請考慮眼科就診。

1. 看電視或螢幕時靠得很近
2. 歪頭或側臉看東西（異常頭位）
3. 瞇起一隻眼或用一隻手遮住一隻眼
4. 看起來怕光（即使在室內）
5. 瞳孔有時看起來發白
6. 眼睛看起來不協調或左右眼運動不同
7. 經常揉眼睛
8. 看不清黑板或把教科書拿得極近
9. 在三歲體檢或學校視力篩查中被評為B至D級
10. 家族史中有弱視、高度屈光不正或斜視

Q 如何發現孩子的視力下降？

A

日常觀察行為訊號，如靠近電視、瞇一隻眼、歪頭等。同時注意三歲兒童健檢和學校健檢的結果（AD判定），若為BD判定，應儘早到眼科就診。特別是瞳孔變白、視力急遽下降、眼睛偏斜可能具有緊急性，建議當天就診。屈光參差性弱視外觀上難以察覺，健檢中也容易被忽略，因此分別檢查每隻眼的視力很重要。

3. 弱視的基礎知識與早期發現的重要性

弱視是指眼睛沒有器質性疾病，但矯正視力不良的狀態。由於視覺敏感期缺乏適當的視覺刺激，導致視皮質發育受阻。

弱視的病因分類

弱視類型	主要原因	特徵
屈光不正性弱視	雙眼高度遠視、高度近視或散光	完全矯正眼鏡是治療核心
屈光參差性弱視	左右眼屈光度差異（遠視差1D左右即可發病）	外觀不易察覺，健檢中易被忽略
斜視性弱視	斜視眼的中心凹抑制	常伴有偏心注視
形覺剝奪性弱視	先天性白內障、眼瞼下垂等導致的視路阻斷	單眼性尤其嚴重。必須早期手術。
微小斜視性弱視	10稜鏡度以下的小角度斜視	容易被漏診，需注意。

弱視的風險因素包括早產、發展遲緩以及一等親內有弱視家族史。

早期發現的重要性

如果在視覺功能敏感期（出生後至68歲左右）未開始治療，弱視會固定化，恢復變得困難。在34歲時發現並開始治療，有很大可能在學齡前達到正常視力。另一方面，不等視性弱視外觀上無法察覺，在學校健檢中如果不逐眼檢查，容易被漏診，需注意。

與心因性視覺障礙的鑑別

心理壓力可能導致暫時性視力障礙（心因性視覺障礙）。視力多為中度下降，患者主訴「看不清黑板」「無法閱讀教科書」，但眼部無器質性異常。Goldmann動態視野檢查常表現為螺旋狀視野或管狀視野，這是其特徵，與弱視的鑑別很重要。

Q 弱視在幾歲前治療可以治癒？

A

如果在視覺功能敏感期（小學低年級左右）開始治療，達到正常視力的可能性很高。34歲時發現最為理想，學齡前開始治療的預後最好。超過敏感期後恢復困難，因此透過三歲兒童健檢和學校健檢早期發現，以及在BD判定後迅速就診眼科非常重要。

4. 健檢制度與檢查機制

Chun J, Kim Y, Shin KY, et al. Deep Learning-Based Prediction of Refractive Error Using Photorefraction Images Captured by a Smartphone: Model Development and Validation Study. JMIR Med Inform. 2020;8(5):e16225. Figure 3. PMID: 32369035; PMCID: PMC7238094; DOI: 10.2196/16225. License: CC BY.

此圖像顯示透過照片篩檢獲得的瞳孔內新月形反射模式，按七種屈光異常類別分類。對應本文「4. 篩檢制度與檢查方法」部分中討論的使用照片篩檢儀檢測屈光異常。

三歲兒童健康檢查

自1991年起，三歲兒童健康檢查中加入了視聽篩檢項目。三歲兒童能夠進行語言溝通，並能主觀報告視力。這對發現視覺功能異常具有極其重要的意義。

三歲兒童健康檢查的視覺檢查流程：

• 初次篩檢（家庭）：使用視力檢查工具包（如圖形視力表）。由家長在家中進行。
• 二次篩檢（檢查現場）：問診及精密檢查（視力、眼位、眼底）。

近年來，照片篩檢儀（如Spot Vision Screener等）的引進不斷推進，提高了屈光異常和斜視的檢測精度²⁾。各地方政府的引進情況有所不同，但預計將在嬰幼兒健康檢查中普及。

學校健康檢查的視力判定（3·7·0方式）

學校健康檢查採用3·7·0方式（0.3、0.7、1.0三個視標）進行視力檢查。0.7被視為「從教室任何位置都能勉強看清黑板字的最低視力」，而0.3被視為「即使坐在最前排，低於此視力也難以看清黑板字」。

判定	視力範圍	含義/應對
A	1.0以上	正常視力
B	0.9～0.7	建議眼科就診
C	0.6～0.3	建議眼科就診並遵從指示
D	低於0.3	同上（需緊急就診）

學校視力篩檢還包括眼位和眼球運動檢查。透過遮蓋試驗、遮蓋-去遮蓋試驗和輻輳檢查評估疑似斜視或隱斜，並建議就診。色覺檢查非必檢項目，但可在本人及監護人同意下進行。

Q 學校視力篩檢結果為B～D級該怎麼辦？

A

如果結果為B～D級，應儘早至眼科就診。即使是B級也可能隱藏屈光不正（遠視、近視、散光）。C級和D級可能存在弱視或器質性病變，需要進行詳細檢查。特別是屈光參差性弱視，雙眼觀看時難以發現問題，在篩檢中也容易被忽略，因此由眼科醫師對每隻眼睛進行精確評估非常重要。

5. 就診後的流程與治療

眼科就診流程

眼科將進行以下檢查：

• 裸眼視力與矯正視力測量（單眼分別測量）
• 屈光檢查（他覺屈光測量）
• 眼位檢查（遮蓋試驗等）
• 眼底檢查

若懷疑弱視，必須使用阿托品或環戊通進行睫狀肌麻痺下屈光檢查。睫狀肌麻痺可消除兒童過度調節（假性近視/調節性遠視）的影響，從而測量真實屈光度。

弱視的治療

全天佩戴完全矯正眼鏡是所有弱視治療的基礎。許多屈光不正性弱視僅靠戴眼鏡即可改善。

**健眼遮蓋（眼罩）**是強制使用弱視眼的治療方法，根據弱視嚴重程度和年齡設定遮蓋時間：

• 輕度弱視：有證據顯示每天遮蓋2小時與每天遮蓋6小時的治療效果相同³⁾
• 中度弱視：建議每天遮蓋6小時³⁾

**阿托品眼藥水（光學壓抑）**是在健眼滴用0.5%~1%阿托品以降低近距離視力，效果與遮蓋相當。

屈光異常的處理

兒童屈光矯正原則上首選眼鏡。隱形眼鏡使用率呈上升趨勢（小學生0.2%、國中生6.4%、高中生26.6%，2009年調查），但建議使用高透氧硬式隱形眼鏡或日拋型軟式隱形眼鏡以確保安全。

弱視治療用眼鏡與眼罩的保險給付

用於弱視治療的眼鏡，在9歲以下且有醫師處方時，可申請健康保險的療養費給付。眼罩需依眼科處方使用。給付條件與上限金額因加入的保險組合與地方政府而異，需向眼科或保險人確認。

Q 弱視僅靠眼鏡能治好嗎？

A

屈光不正性弱視通常僅透過配戴眼鏡就能改善。對於屈光參差性弱視和斜視性弱視，除了配戴眼鏡外，還需配合眼罩遮蓋（遮蓋健眼）。根據嚴重程度，每天遮蓋2-6小時，並定期檢查視力改善情況。治療需在敏感期內（小學低年級左右）持續進行，即使視力改善後，也可能需要追蹤以防止復發。

6. 兒童視力發育的機制

視功能發育與敏感期

視功能在出生後迅速發育，到3-4歲時幾乎達到成人水準。這個快速發育的時期稱為敏感期（關鍵期：出生至6-8歲左右）。如果在敏感期內沒有給予適當的視覺刺激，視覺皮層（初級視覺皮層V1）的發育會受損，導致矯正視力不良（弱視）固定下來。

弱視的發病機轉：視覺刺激不足或不均勻 → 視覺皮層（V1）突觸形成和可塑性受損 → 矯正視力不良（弱視）

屈光發育與近視化

嬰幼兒正常有+2至+3屈光度的遠視（生理性遠視）。隨著成長，眼軸延長使遠視減少（正視化）。如果正視化過度進展，就會變成近視。已知近距離工作增加和戶外活動不足會加速近視進展 ⁴⁾。

學齡期以後，近視容易進展。定期眼科檢查以了解屈光變化，必要時更新眼鏡處方或考慮近視進展控制治療非常重要。

7. 近視進展控制與最新知識

近視在全球迅速增加，預計到2050年全球約50%的人口將患有近視 ⁵⁾。高度近視（-6D以上）會增加視網膜變性、青光眼和視網膜剝離的風險，因此從兒童期開始控制進展是一個重要課題。

推薦戶外活動：RCT數據顯示，每天2小時以上的戶外活動可抑制近視的發生和進展 ⁴⁾。自然光中的高照度、高色溫光刺激被認為能促進多巴胺分泌，抑制眼軸延長。

低濃度阿托品眼藥水：RCT數據顯示，0.01-0.05%的低濃度阿托品眼藥水可抑制近視進展約50-60%。LAMP研究表明，0.05%阿托品比0.025%和0.01%更有效 ⁶⁾。低濃度時散瞳、畏光等副作用輕微。

角膜塑形片：夜間睡眠時佩戴特殊設計的硬式隱形眼鏡，矯正角膜形狀，確保白天裸眼視力的治療方法。ROMIO研究證實了2年的近視進展控制效果 ⁷⁾。存在微生物性角膜炎的風險，因此必須定期進行眼科檢查。

多焦點軟性隱形眼鏡：關於近視進展抑制的證據不斷累積，一項為期3年的隨機對照試驗報告了顯著的抑制效果⁸⁾。

關於近視進展抑制治療的注意事項

部分近視進展抑制治療仍處於研究階段。使用時需要由眼科醫師進行適應症判斷和定期管理。避免自行使用隱形眼鏡或眼藥水。

8. 參考文獻

1. Multi-ethnic Pediatric Eye Disease Study Group. Prevalence of amblyopia and strabismus in African American and Hispanic children ages 6 to 72 months the multi-ethnic pediatric eye disease study. Ophthalmology. 2008;115(7):1229-1236. doi:10.1016/j.ophtha.2007.08.001.

2. Arnold RW. Amblyopia risk factor prevalence. Journal of pediatric ophthalmology and strabismus. 2013;50(4):213-7. doi:10.3928/01913913-20130326-01. PMID:23556991.

3. Pediatric Eye Disease Investigator Group.. A randomized trial of atropine vs. patching for treatment of moderate amblyopia in children. Archives of ophthalmology (Chicago, Ill. : 1960). 2002;120(3):268-78. doi:10.1001/archopht.120.3.268. PMID:11879129.

4. He M, Xiang F, Zeng Y, Mai J, Chen Q, Zhang J, Smith W, Rose K, Morgan IG.. Effect of Time Spent Outdoors at School on the Development of Myopia Among Children in China: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2015;314(11):1142-1148. doi:10.1001/jama.2015.10803. PMID:26372583.

5. Holden BA, Fricke TR, Wilson DA, et al. Global prevalence of myopia and high myopia and temporal trends from 2000 through 2050. Ophthalmology. 2016;123(5):1036-1042. doi:10.1016/j.ophtha.2016.01.006. PMID:26875007.

6. Yam JC, Jiang Y, Tang SM, et al. Low-Concentration Atropine for Myopia Progression (LAMP) Study: A Randomized, Double-Blinded, Placebo-Controlled Trial of 0.05%, 0.025%, and 0.01% Atropine Eye Drops in Myopia Control. Ophthalmology. 2019;126(1):113-124. doi:10.1016/j.ophtha.2018.05.029. PMID:30514630.

7. Cho P, Cheung SW. Retardation of myopia in Orthokeratology (ROMIO) study: a 2-year randomized clinical trial. Investigative ophthalmology & visual science. 2012;53(11):7077-85. doi:10.1167/iovs.12-10565. PMID:22969068.

8. Chamberlain P, Peixoto-de-Matos SC, Logan NS, Ngo C, Jones D, Young G. A 3-year Randomized Clinical Trial of MiSight Lenses for Myopia Control. Optometry and vision science : official publication of the American Academy of Optometry. 2019;96(8):556-567. doi:10.1097/OPX.0000000000001410. PMID:31343513.