Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ đang trong giai đoạn phát triển thị giác, nhưng dù có vấn đề phát triển, trẻ không tự nhận thức được, và gia đình thường không phát hiện trừ khi khiếm thị nặng. Ví dụ, lác ở trẻ sơ sinh, có quan niệm như “sẽ tự khỏi” dẫn đến chậm đi khám. Để ngăn ngừa sự chậm trễ này, khám sức khỏe trẻ sơ sinh có ý nghĩa quan trọng.
Chức năng thị giác đạt mức gần như người lớn vào khoảng 3-4 tuổi. Nhược thị được phát hiện trong giai đoạn này (đặc biệt là nhược thị do tật khúc xạ hoặc nhược thị do chênh lệch khúc xạ không thể nhìn thấy bên ngoài) đáp ứng tốt với điều trị, và có khả năng cao đạt thị lực bình thường trước tuổi đi học.
Tỷ lệ mắc nhược thị được báo cáo khoảng 1-5% 1). Vì phát hiện và điều trị sớm ảnh hưởng lớn đến tiên lượng thị lực, điều quan trọng là cha mẹ, người chăm sóc và nhân viên trường học hiểu các dấu hiệu của vấn đề thị lực.
Tỷ lệ người có thị lực không điều chỉnh dưới 1,0 đang có xu hướng tăng. Ở trường trung học cơ sở và trung học phổ thông, “thị lực không điều chỉnh dưới 1,0” có tỷ lệ mắc cao nhất (Thống kê Y tế Học đường, năm tài chính 2014).
Loại trường
Thị lực không điều chỉnh < 1,0
Thị lực không điều chỉnh < 0,3
Trường mẫu giáo
26,53%
0,97%
Trường tiểu học
30,16%
8,14%
Trường trung học cơ sở
53,04%
24,97%
Trường trung học phổ thông
62,89%
35,84%
Tỷ lệ thực hiện kiểm tra thị lực ở trường mẫu giáo chỉ đạt 48,3%, dưới 50% (theo khảo sát của Hiệp hội Nhãn khoa Nhật Bản năm 2008), cho thấy việc phát hiện các bất thường về thị lực ở giai đoạn mẫu giáo chưa đầy đủ.
QSuy giảm thị lực ở trẻ em phổ biến như thế nào?
A
Khoảng 30% học sinh tiểu học và 53% học sinh trung học cơ sở có thị lực không điều chỉnh dưới 1,0 (Thống kê Y tế Trường học). Nhược thị (mắt lười) được tìm thấy ở khoảng 1-5% trường hợp1), và phát hiện sớm đặc biệt quan trọng đối với thị lực kém không thể cải thiện bằng điều chỉnh thị lực. Tăng tỷ lệ tham gia khám sức khỏe cho trẻ 3 tuổi và khám sức khỏe học đường giúp phát hiện sớm các vấn đề về thị lực.
Hình ảnh đáy mắt của u nguyên bào võng mạc. Khối u đáy mắt gây ra phản xạ trắng đồng tử (đồng tử trắng).
Dimaras H, et al. Retinoblastoma. Orphanet J Rare Dis. 2006;1:31. Figure 2. PMCID: PMC1586012. License: CC BY.
Ảnh chụp đáy mắt của u nguyên bào võng mạc, cho thấy mô khối u màu trắng trên võng mạc. Tương ứng với đồng tử trắng (đồng tử nhìn thấy màu trắng) được đề cập trong phần “2. Dấu hiệu nhận biết theo độ tuổi và tình huống”.
Giai đoạn sơ sinh và trẻ nhỏ (0-3 tuổi)
Không nhìn theo hoặc không giao tiếp bằng mắt: Nếu trẻ 2-3 tháng tuổi không nhìn chăm chú vào mặt hoặc không theo dõi, cần chú ý.
Nheo một mắt hoặc nghiêng đầu: Có thể do giảm thị lựcmột mắt hoặc lác (tư thế đầu bất thường).
Có vẻ nhạy cảm với ánh sáng (sợ ánh sáng): Xảy ra trong bệnh tăng nhãn áp, bệnh giác mạc hoặc tật khúc xạ nặng.
Đồng tử trắng (đồng tử nhìn thấy màu trắng): Dấu hiệu của các bệnh nghiêm trọng như đục thủy tinh thể bẩm sinh hoặc u nguyên bào võng mạc. Cần đi khám ngay.
Giai đoạn mẫu giáo (3-6 tuổi)
Xem tivi quá gần: Có thể do cận thị hoặc viễn thị.
Đưa sách hoặc màn hình lại gần mặt: Dấu hiệu giảm thị lực do tật khúc xạ.
Dùng tay che một mắt khi nhìn: Có thể do chênh lệch thị lực giữa hai mắt (bất đồng thị) hoặc lác.
Nghiêng đầu khi nhìn (tư thế đầu bất thường): Có thể do lác, ẩn lác hoặc rung giật nhãn cầu. Khám chi tiết tại buổi kiểm tra sức khỏe 3 tuổi rất quan trọng.
Giai đoạn đi học (6 tuổi trở lên)
Nói không nhìn thấy bảng: Có thể tương ứng với thị lực tương đương phân loại C-D trong khám sức khỏe học đường (0,6-0,3 hoặc thấp hơn).
Áp sát mặt vào vở hoặc sách giáo khoa: Dấu hiệu của tiến triển cận thị.
Đánh hụt bóng khi chơi thể thao / không theo kịp bài học: Khả năng có vấn đề về thị giác hai mắt hoặc giảm thị lực.
Kêu đau đầu hoặc mỏi mắt: Thường xảy ra do tật khúc xạ chưa được chỉnh kính (đặc biệt là viễn thị hoặc loạn thị).
QLàm thế nào để phát hiện suy giảm thị lực ở trẻ em?
A
Hàng ngày hãy quan sát các dấu hiệu hành vi như đến gần tivi, nheo một mắt hoặc nghiêng đầu. Cũng chú ý đến kết quả khám trẻ 3 tuổi và khám sức khỏe học đường (phân loại A–D); nếu kết quả từ B đến D, hãy đưa trẻ đi khám mắt sớm. Đặc biệt, đồng tử trắng, giảm thị lực đột ngột và lệch mắt có thể là cấp cứu, nên khám trong ngày. Nhược thị do chênh lệch khúc xạ khó phát hiện bằng mắt thường và dễ bị bỏ sót khi khám, vì vậy việc kiểm tra thị lực từng mắt riêng biệt là rất quan trọng.
3. Kiến thức cơ bản về nhược thị và tầm quan trọng của phát hiện sớm
Nhược thị (amblyopia) là tình trạng thị lực sau điều chỉnh kém mặc dù không có bệnh lý thực thể ở mắt. Nguyên nhân là do thiếu kích thích thị giác thích hợp trong giai đoạn nhạy cảm của sự phát triển thị giác, làm suy giảm sự phát triển của vỏ não thị giác.
Nếu không bắt đầu điều trị trong giai đoạn nhạy cảm của chức năng thị giác (từ sơ sinh đến 6-8 tuổi), nhược thị sẽ trở nên cố định và khó phục hồi. Phát hiện và điều trị ở tuổi 3-4 làm tăng khả năng đạt thị lực bình thường trước tuổi đi học. Mặt khác, nhược thị do chênh lệch khúc xạ không biểu hiện ra bên ngoài và dễ bị bỏ sót trong khám sức khỏe học đường nếu không kiểm tra từng mắt riêng.
Căng thẳng tâm lý có thể gây suy giảm thị lực tạm thời (rối loạn thị giác tâm lý). Suy giảm thị lực thường ở mức trung bình, bệnh nhân phàn nàn không nhìn thấy bảng đen hoặc không đọc được sách giáo khoa, nhưng không tìm thấy bất thường thực thể ở mắt. Đặc trưng bởi thị trường xoắn ốc hoặc hình ống trong kiểm tra thị trường động Goldmann, rất quan trọng để phân biệt với nhược thị.
QNhược thị có thể điều trị khỏi cho đến khi nào?
A
Nếu bắt đầu điều trị trong giai đoạn nhạy cảm của chức năng thị giác (cho đến khoảng đầu tiểu học), khả năng cao đạt thị lực bình thường. Phát hiện ở tuổi 3-4 là lý tưởng, và tiên lượng tốt nhất khi điều trị bắt đầu trước tuổi đi học. Sau giai đoạn nhạy cảm, phục hồi trở nên khó khăn, do đó phát hiện sớm qua khám sức khỏe trẻ 3 tuổi và khám học đường, cùng với việc đến khám bác sĩ mắt ngay sau khi đánh giá B-D, là rất quan trọng.
Hình ảnh phản xạ đồng tử của bảy loại bất thường khúc xạ được chụp bằng phương pháp chụp ảnh khúc xạ (photorefraction). Phản xạ sáng hình lưỡi liềm cho thấy giá trị khúc xạ.
Li Z, et al. Automatic Detection of Refractive Error by Photorefractor Using Deep Neural Networks. JMIR Med Inform. 2020;8(5):e16225. Figure 3. PMCID: PMC7238094. License: CC BY.
Hình ảnh cho thấy các mẫu phản xạ hình lưỡi liềm trong đồng tử thu được từ kiểm tra chụp ảnh sàng lọc, được phân loại thành 7 loại tật khúc xạ. Tương ứng với việc phát hiện tật khúc xạ bằng máy chụp ảnh sàng lọc được đề cập trong phần “4. Hệ thống khám sức khỏe và cơ chế kiểm tra”.
Từ năm 1991, khám thị giác và thính giác đã được thêm vào khám sức khỏe trẻ 3 tuổi. Trẻ 3 tuổi có thể giao tiếp bằng lời nói và có thể trả lời một cách có ý thức về thị lực. Điều này có ý nghĩa rất lớn trong việc phát hiện các bất thường về chức năng thị giác.
Quy trình kiểm tra thị giác trong khám sức khỏe trẻ 3 tuổi:
Khám sơ cấp (tại nhà): Sử dụng bộ kiểm tra thị lực như bảng thị lực hình vẽ. Phụ huynh thực hiện tại nhà.
Khám thứ cấp (tại địa điểm khám): Hỏi bệnh và khám chi tiết (thị lực, vị trí mắt, đáy mắt).
Trong những năm gần đây, việc sử dụng máy chụp ảnh sàng lọc (như Spot Vision Screener) đã tiến triển, cải thiện độ chính xác phát hiện tật khúc xạ và lác2). Tình trạng triển khai khác nhau giữa các địa phương, nhưng hy vọng sẽ được phổ biến trong khám sức khỏe trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ.
Xác định thị lực trong khám sức khỏe học đường (phương pháp 3-7-0)
Trong khám sức khỏe học đường, kiểm tra thị lực được thực hiện bằng phương pháp 3-7-0 (ba optotype: 0,3, 0,7, 1,0). 0,7 được coi là “thị lực tối thiểu để có thể nhìn thấy chữ trên bảng từ bất kỳ đâu trong lớp học”, trong khi 0,3 được coi là “dưới mức này thì khó nhìn thấy chữ trên bảng ngay cả từ hàng ghế đầu”.
Phân loại
Khoảng thị lực
Ý nghĩa/Xử trí
A
1,0 trở lên
Thị lực bình thường
B
0,9-0,7
Khuyến nghị khám mắt
C
0,6-0,3
Khuyến nghị khám mắt và làm theo hướng dẫn
D
Dưới 0,3
Như trên (cần khám ngay)
Trong khám sức khỏe học đường, cũng thực hiện kiểm tra vị trí mắt và chuyển động mắt. Nghi ngờ lác và lác tiềm ẩn được đánh giá qua kiểm tra che mắt, kiểm tra che-bỏ che và kiểm tra hội tụ, và khuyến nghị khám bác sĩ. Kiểm tra thị lực màu sắc không bắt buộc, nhưng có thể thực hiện với sự đồng ý của học sinh và phụ huynh.
QNếu nhận được xếp loại B đến D trong khám sức khỏe học đường thì phải làm sao?
A
Nếu nhận được xếp loại B đến D, hãy đi khám mắt sớm. Ngay cả xếp loại B cũng có thể ẩn chứa tật khúc xạ (viễn thị, cận thị, loạn thị). Với xếp loại C và D, có khả năng nhược thị hoặc bệnh lý thực thể, do đó cần kiểm tra chi tiết. Đặc biệt, nhược thị do chênh lệch khúc xạ khó nhận biết khi nhìn bằng cả hai mắt, và thường bị bỏ sót trong khám sức khỏe, vì vậy cần được bác sĩ mắt đánh giá chính xác từng mắt.
Tại phòng khám mắt, các xét nghiệm sau được thực hiện:
Đo thị lực không chỉnh kính và có chỉnh kính (từng mắt một)
Kiểm tra khúc xạ (đo khúc xạ khách quan)
Kiểm tra vị trí mắt (thử nghiệm che mắt, v.v.)
Kiểm tra đáy mắt
Nếu nghi ngờ nhược thị, cần thiết phải kiểm tra khúc xạ dưới tình trạng liệt điều tiết bằng atropin hoặc cyclopentolat. Liệt điều tiết giúp loại trừ ảnh hưởng của điều tiết quá mức ở trẻ em (cận thị giả / viễn thị do điều tiết) và đo được giá trị khúc xạ thực sự.
Đeo kính điều chỉnh hoàn toàn thường xuyên là nền tảng của mọi phương pháp điều trị nhược thị. Nhiều trường hợp nhược thị do tật khúc xạ chỉ cải thiện khi đeo kính.
Che mắt lành (miếng che mắt) là phương pháp điều trị buộc mắt nhược thị phải hoạt động, thời gian che được xác định dựa trên mức độ nặng của nhược thị và độ tuổi:
Nhược thị nhẹ: Có bằng chứng cho thấy che mắt 2 giờ mỗi ngày có hiệu quả điều trị tương đương với che 6 giờ mỗi ngày 3)
Nhược thị trung bình: Khuyến cáo che mắt 6 giờ mỗi ngày 3)
Nhỏ atropin (penalization) là phương pháp nhỏ atropin 0,5-1% vào mắt lành để giảm thị lực nhìn gần, cho thấy hiệu quả tương đương với che mắt.
Chỉnh khúc xạ ở trẻ em về nguyên tắc là đeo kính là lựa chọn đầu tiên. Tỷ lệ sử dụng kính áp tròng đang gia tăng: 0,2% ở học sinh tiểu học, 6,4% ở học sinh trung học cơ sở, 26,6% ở học sinh trung học phổ thông (khảo sát năm 2009), và khuyến cáo sử dụng kính áp tròng cứng thấm oxy hoặc kính áp tròng mềm dùng một lần hàng ngày vì độ an toàn cao.
QĐiều trị nhược thị chỉ bằng kính mắt có khỏi không?
A
Nhược thị do tật khúc xạ thường cải thiện chỉ với kính mắt. Trong nhược thị do chênh lệch khúc xạ và nhược thị do lác, ngoài kính mắt còn sử dụng miếng che mắt (che mắt lành). Thời gian che từ 2-6 giờ mỗi ngày tùy theo mức độ nặng, và kiểm tra cải thiện thị lực định kỳ. Điều quan trọng là tiếp tục điều trị trong giai đoạn nhạy cảm (cho đến khoảng đầu tiểu học), và có thể cần theo dõi để ngăn tái phát ngay cả sau khi thị lực đã cải thiện.
Chức năng thị giác phát triển nhanh chóng sau khi sinh và đạt mức gần như người trưởng thành vào khoảng 3-4 tuổi. Giai đoạn phát triển mạnh mẽ này được gọi là giai đoạn nhạy cảm (critical period: từ sơ sinh đến khoảng 6-8 tuổi). Nếu không được kích thích thị giác thích hợp trong giai đoạn nhạy cảm, sự phát triển của vỏ não thị giác (V1) bị tổn hại, và thị lực kém sau chỉnh kính (nhược thị) trở nên vĩnh viễn.
Cơ chế khởi phát nhược thị: Thiếu kích thích thị giác hoặc đầu vào thị giác không đồng đều → Rối loạn hình thành khớp thần kinh và tính dẻo ở vỏ não thị giác (V1) → Thị lực kém sau chỉnh kính (nhược thị)
Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ thường có viễn thị sinh lý khoảng +2 đến +3 D. Khi lớn lên, viễn thị giảm do trục nhãn cầu dài ra (chính thị hóa). Nếu quá trình chính thị hóa này tiến triển quá mức, sẽ dẫn đến cận thị. Việc tăng hoạt động nhìn gần và thiếu hoạt động ngoài trời được biết là làm tăng tốc độ tiến triển cận thị 4).
Sau tuổi đi học, cận thị có xu hướng tiến triển nhanh. Điều quan trọng là khám mắt định kỳ để theo dõi sự thay đổi khúc xạ, cập nhật kính mắt hoặc xem xét điều trị kiểm soát tiến triển cận thị khi cần.
7. Kiểm soát tiến triển cận thị và kiến thức mới nhất
Cận thị đang gia tăng trên toàn cầu, với dự đoán khoảng 50% dân số thế giới sẽ bị cận thị vào năm 2050 5). Cận thị cao (≥ -6 D) làm tăng nguy cơ thoái hóa võng mạc, glôcôm và bong võng mạc, do đó kiểm soát tiến triển từ thời thơ ấu là vấn đề quan trọng.
Khuyến nghị hoạt động ngoài trời: Dữ liệu RCT cho thấy hoạt động ngoài trời từ 2 giờ trở lên mỗi ngày ức chế khởi phát và tiến triển cận thị 4). Kích thích ánh sáng cường độ cao và nhiệt độ màu cao trong ánh sáng tự nhiên được cho là thúc đẩy tiết dopamine và ức chế kéo dài trục nhãn cầu.
Nhỏ atropin nồng độ thấp: Dữ liệu RCT cho thấy nhỏ atropin 0,01-0,05% ức chế tiến triển cận thị khoảng 50-60%. Nghiên cứu LAMP cho thấy atropin 0,05% hiệu quả hơn 0,025% và 0,01% 6). Tác dụng phụ như giãn đồng tử và sợ ánh sáng nhẹ ở nồng độ thấp.
Orthokeratology: Phương pháp điều trị đeo kính áp tròng cứng được thiết kế đặc biệt khi ngủ ban đêm để điều chỉnh hình dạng giác mạc và đạt thị lực ban ngày không cần kính. Nghiên cứu ROMIO xác nhận hiệu quả ức chế tiến triển cận thị trong 2 năm 7). Do nguy cơ viêm giác mạc do vi khuẩn, cần khám mắt định kỳ bắt buộc.
Kính áp tròng mềm đa tiêu: Bằng chứng về việc ức chế tiến triển cận thị đang được tích lũy, và một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng kéo dài 3 năm đã báo cáo hiệu quả ức chế đáng kể 8).
Multi-ethnic Pediatric Eye Disease Study Group. Prevalence of amblyopia and strabismus in African American and Hispanic children ages 6 to 72 months. Ophthalmology. 2008;115(7):1229-1236.
Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of atropine vs patching for treatment of moderate amblyopia in children. Arch Ophthalmol. 2002;120(3):268-278.
He M, Xiang F, Zeng Y, et al. Effect of time spent outdoors at school on the development of myopia among children in China: a randomized clinical trial. JAMA. 2015;314(11):1142-1148.
Holden BA, Fricke TR, Wilson DA, et al. Global prevalence of myopia and high myopia and temporal trends from 2000 through 2050. Ophthalmology. 2016;123(5):1036-1042.
Yam JC, Jiang Y, Tang SM, et al. Low-concentration atropine for myopia progression (LAMP) study: a randomized, double-blinded, placebo-controlled trial of 0.05%, 0.025%, and 0.01% atropine eye drops in myopia control. Ophthalmology. 2019;126(1):113-124.
Cho P, Cheung SW. Retardation of myopia in Orthokeratology (ROMIO) study: a 2-year randomized clinical trial. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012;53(11):7077-7085.
Chamberlain P, Peixoto-de-Matos SC, Logan NS, et al. A 3-year randomized clinical trial of MiSight lenses for myopia control. Optom Vis Sci. 2019;96(8):556-567.
Sao chép toàn bộ bài viết và dán vào trợ lý AI bạn muốn dùng.
Đã sao chép bài viết vào clipboard
Mở một trợ lý AI bên dưới và dán nội dung đã sao chép vào ô chat.
