Leukocoria có nghĩa là “đồng tử trắng”, bắt nguồn từ tiếng Hy Lạp leukos (trắng) và kore (đồng tử). Đây là tình trạng phản xạ ánh sáng trắng được quan sát thay vì phản xạ đỏ bình thường khi chiếu sáng đáy mắt qua đồng tử.
Khi có độ đục hoặc cấu trúc bất thường ở bất kỳ vị trí nào trên đường dẫn quang từ giác mạc đến cực sau, phản xạ đỏ từ mạch máu hắc mạc bị chặn, dẫn đến phản xạ đồng tử trắng. Nguyên nhân rất đa dạng, bao gồm khối u, dị tật bẩm sinh, bệnh mạch máu, bệnh viêm và đục môi trường trong suốt.
Bệnh quan trọng nhất cần loại trừ trong chẩn đoán phân biệt leukocoria là u nguyên bào võng mạc. U nguyên bào võng mạc là khối u ác tính nội nhãn phổ biến nhất ở trẻ em, với tỷ lệ mắc ước tính 1 trên 17.000 ca sinh 2). Leukocoria và lác là các dấu hiệu khởi phát chính 2), và phát hiện sớm liên quan trực tiếp đến tiên lượng sống và thị giác.
Ngoài ra, lớp sợi thần kinh võng mạc có myelin (myelinated retinal nerve fiber layer: MRNFL) là một dị tật bẩm sinh gặp ở khoảng 1% dân số, đôi khi được phát hiện dưới dạng leukocoria 1)3).
U nguyên bào võng mạc. Đây là khối u ác tính nội nhãn phổ biến nhất ở trẻ em và liên quan trực tiếp đến tiên lượng sống, do đó khi phát hiện đồng tử trắng, cần ưu tiên loại trừ bệnh này. Chi tiết xem phần «Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm».
Đồng tử trắng thường được phát hiện ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, do đó không có triệu chứng chủ quan. Cha mẹ thường nhận thấy trong các tình huống sau:
Phản xạ đỏ bình thường được thay thế bằng phản xạ trắng hoặc trắng xám. Sự bất đối xứng phản xạ giữa hai mắt (xét nghiệm Bruckner dương tính) cũng là dấu hiệu quan trọng.
Tùy theo bệnh nguyên nhân, có thể thấy:
Có các dấu hiệu đặc hiệu cho bệnh nguyên nhân.
Bất đối xứng phản xạ đỏ là chỉ định khám mắt. Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ (AAP) khuyến cáo kiểm tra phản xạ đỏ cho tất cả trẻ sơ sinh, trẻ nhũ nhi và trẻ em; phản xạ trắng hoặc bất đối xứng cần được chuyển ngay đến bác sĩ nhãn khoa.
Nguyên nhân gây đồng tử trắng rất đa dạng. Các bệnh nguyên nhân chính được phân loại theo nhóm.
Khối u
U nguyên bào võng mạc: Quan trọng nhất. Do đột biến gen RB1 (13q14). 95% xảy ra trước 5 tuổi.
U trung bì thần kinh: Khối u hiếm gặp xuất phát từ thể mi.
Hamartoma phức hợp võng mạc-RPE: Tổn thương hamartoma ở võng mạc và biểu mô sắc tố võng mạc.
Hamartoma tế bào hình sao võng mạc: Có thể liên quan đến xơ cứng củ.
Dị tật bẩm sinh
Tồn tại mạch máu phôi thai (PFV): Kèm theo nhãn cầu nhỏ và màng xơ sau thủy tinh thể.
U nhãn cầu: Do khe thị giác không đóng kín. Có thể liên quan đến thần kinh thị giác và hắc mạc.
Sợi thần kinh có myelin (MRNFL): Khoảng 1% dân số. Có thể kèm cận thị nặng và nhược thị.
Khác: Bệnh Norrie, loạn sắc tố da, loạn sản võng mạc, hội chứng morning glory.
Bệnh mạch máu
Bệnh võng mạc trẻ sinh non (ROP): Xảy ra ở trẻ sinh non và nhẹ cân. Hai bên.
Bệnh Coats: Giãn mạch võng mạc và xuất tiết. Khoảng 0,09 trên 100.000 người. 85% là nam trẻ 6).
Bệnh võng mạc dịch kính xuất tiết gia đình (FEVR): Thường di truyền trội nhiễm sắc thể thường.
Viêm và khác
Bệnh toxocara mắt: Tổn thương u hạt do nhiễm giun đũa chó. Một bên.
Bệnh toxoplasma bẩm sinh: Viêm hắc võng mạc do nhiễm trùng trong tử cung.
Đục thủy tinh thể: Đục môi trường khúc xạ do đục thủy tinh thể bẩm sinh.
Khác: Viêm võng mạc do cytomegalovirus, đục giác mạc, xuất huyết dịch kính tổ chức hóa, nhũ tương hóa dầu silicone 5).
Khuyến cáo năm 2008 của Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ (AAP) cho rằng tất cả trẻ sơ sinh, trẻ nhũ nhi và trẻ em nên được thực hiện xét nghiệm phản xạ đỏ trước khi xuất viện và trong các lần khám định kỳ.
Tất cả các bất thường trên đều là chỉ định chuyển đến bác sĩ nhãn khoa. Phương pháp soi đáy mắt qua đồng tử hữu ích trong chẩn đoán đục thủy tinh thể và cũng quan trọng trong việc xác định chỉ định phẫu thuật đục thủy tinh thể ở trẻ sơ sinh.
Dưới đây là các điểm phân biệt các bệnh chính gây đồng tử trắng.
| Bệnh | Bên | Tuổi khởi phát | Đặc điểm siêu âm |
|---|---|---|---|
| U nguyên bào võng mạc | Một bên khoảng 70% | 95% trước 5 tuổi | Khối u + vôi hóa |
| Di tích mạch máu phôi thai | Ưu thế một mắt | Bẩm sinh | Bóng dạng dây hướng về gai thị |
| Bệnh võng mạc trẻ sinh non | Cả hai mắt | Ngay sau sinh | Mạch máu ngoại vi chưa phát triển |
| Bệnh Coats | Chủ yếu một mắt | Tuổi đi học | Bong võng mạc, không vôi hóa |
| Bệnh toxocara mắt | Một mắt | Đa dạng | Khối không vôi hóa |
Siêu âm xuất sắc trong phát hiện vôi hóa và thích hợp làm sàng lọc ban đầu nhanh tại phòng khám. MRI là tốt nhất để phân biệt u nguyên bào võng mạc với bệnh Coats và tồn lưu mạch máu phôi thai, đồng thời có thể đánh giá xâm lấn thần kinh thị giác và xâm lấn hắc mạc.
Điều trị đồng tử trắng thay đổi đáng kể tùy theo bệnh nguyên nhân. Dưới đây là điều trị cho từng bệnh nguyên nhân chính.
U nguyên bào võng mạc
Hóa trị toàn thân: Phác đồ tiêu chuẩn là phối hợp ba thuốc: vincristine 1,5 mg/m², etoposide 150 mg/m² và carboplatin 560 mg/m²2).
Điều trị tại chỗ: Liệu pháp nhiệt qua đồng tử (TTT), quang đông laser và áp lạnh được sử dụng kết hợp với hóa trị2).
Khoét bỏ nhãn cầu: Trong trường hợp tiến triển (ví dụ Nhóm E theo phân loại Murphree) tiến hành khoét bỏ nhãn cầu2). Sinh thiết khối u nội nhãn về nguyên tắc không được thực hiện do nguy cơ phát tán tế bào u ra ngoài nhãn cầu.
Bệnh Coats
Giai đoạn sớm (Giai đoạn 1-2): Các mạch máu giãn được bít tắc bằng quang đông laser6).
Giai đoạn trung gian (có nhiều dịch rỉ): Các mạch máu bất thường bị phá hủy bằng áp lạnh6).
Giai đoạn tiến triển (có bong võng mạc): Phẫu thuật bong võng mạc như cắt dịch kính. Nếu không điều trị, glôcôm thứ phát có thể dẫn đến khoét bỏ nhãn cầu6).
MRNFL và nhược thị
Bản thân MRNFL: Là một dị tật bẩm sinh lành tính và không cần điều trị3).
Nhược thị kèm theo: Chỉnh khúc xạ (kính mắt hoặc kính áp tròng) và che mắt (bịt mắt lành) là cơ bản. Can thiệp sớm trong giai đoạn phát triển thị giác quan trọng (đến khoảng 10 tuổi) là quan trọng1)3).
Lác mắt kèm theo: Nếu lác ngoài hoặc các dạng lác khác có góc lớn, tiến hành phẫu thuật cơ mắt 3).
Đối với các bệnh nguyên nhân khác, bệnh võng mạc trẻ sinh non (ROP) được điều trị bằng quang đông laser hoặc tiêm nội nhãn kháng VEGF 4), đục thủy tinh thể bẩm sinh được phẫu thuật đục thủy tinh thể, và tồn tại mạch máu phôi thai (PFV) được cắt bỏ thủy tinh thể và dịch kính.
Sợi thần kinh võng mạc có myelin (MRNFL) bản thân là dị tật bẩm sinh lành tính, không cần điều trị. Tuy nhiên, nó thường kết hợp với cận thị nặng và nhược thị, do đó điều chỉnh khúc xạ sớm và điều trị nhược thị bằng bịt mắt ảnh hưởng đến tiên lượng thị giác. Xem phần «Điều trị tiêu chuẩn» để biết chi tiết.
Ánh sáng từ kính soi đáy mắt đi qua giác mạc → tiền phòng → thủy tinh thể → dịch kính để đến võng mạc. Các mạch máu phong phú trong hắc mạc dưới võng mạc phản xạ ánh sáng, tạo ra phản xạ đỏ. Nếu có bất kỳ độ đục, khối u hoặc cấu trúc bất thường nào trên đường quang học này, phản xạ đỏ bị chặn và gây ra phản xạ đồng tử trắng.
Sự bất hoạt cả hai alen của gen ức chế khối u RB1 (nằm trên nhiễm sắc thể 13q14) dẫn đến sự tăng sinh không kiểm soát của tế bào võng mạc 2)4).
Khối u võng mạc màu trắng trực tiếp chặn phản xạ đỏ, gây đồng tử trắng.
Đây là bệnh không di truyền, lẻ tẻ, với hai con đường bệnh sinh đã được đề xuất 6).
Bong võng mạc xuất tiết tiến triển là nguyên nhân gây ra đồng tử trắng.
Bình thường, sự tạo myelin của các sợi thần kinh chỉ xảy ra phía sau lamina cribrosa (mảnh sàng), và các sợi thần kinh trong võng mạc không có myelin. Trong MRNFL, do lamina cribrosa chưa trưởng thành hoặc khiếm khuyết, các tế bào giống tế bào oligodendrocyte xâm nhập vào võng mạc và tạo vỏ myelin xung quanh các sợi trục của tế bào hạch võng mạc 3). Vỏ myelin cản trở sự truyền ánh sáng, do đó MRNFL lan rộng được nhận biết là đồng tử trắng.
Badalova và cộng sự (2025) báo cáo trong một nghiên cứu thuần tập hồi cứu sử dụng Cơ quan Đăng ký U Nguyên Bào Võng Mạc Quốc gia Hà Lan (1991–2019) rằng tất cả 28 trường hợp u nguyên bào võng mạc gia đình được sàng lọc đầy đủ từ khi sinh đều được chẩn đoán trước 1 tuổi (tuổi chẩn đoán trung vị 18 ngày, khoảng 3–352 ngày). 57,1% được chẩn đoán trong vòng 1 tháng đầu đời, 82,1% trong vòng 6 tháng. Ở nhóm sàng lọc không đầy đủ gồm 10 trường hợp, tuổi chẩn đoán trung vị là 420 ngày. Dựa trên những kết quả này, phác đồ đã được sửa đổi để rút ngắn thời gian sàng lọc cho nhóm nguy cơ thấp (nguy cơ ước tính <3%) xuống còn 2 tuổi 7).
Lomi và cộng sự (2025) báo cáo một trường hợp trẻ sơ sinh mắc Hội chứng Dandy-Walker (DWS) phát triển u nguyên bào võng mạc hai bên. Cả DWS và u nguyên bào võng mạc đều được nghi ngờ có liên quan đến bất thường nhiễm sắc thể 13q, nhưng sự kết hợp của hai bệnh là cực kỳ hiếm. Ngay cả trong nghiên cứu MRI của Rodjan và cộng sự trên 168 trẻ em bị u nguyên bào võng mạc, chỉ có một trường hợp biến thể Dandy-Walker được tìm thấy. Điều này cho thấy tầm quan trọng của việc sàng lọc khối u ác tính trong mắt ở trẻ em bị dị dạng não bẩm sinh 2).
Khả năng thụ tinh trong ống nghiệm (IVF) làm tăng nguy cơ u nguyên bào võng mạc thông qua các bất thường biểu sinh đang được tranh luận. Một nghiên cứu tại Hà Lan cho thấy tỷ lệ mắc u nguyên bào võng mạc tăng sau IVF, nhưng nhiều nghiên cứu dịch tễ học quy mô lớn không tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê, và kết luận vẫn chưa chắc chắn 4).
Bộ ba sợi thần kinh võng mạc có myelin (MRNFL) kèm cận thị và nhược thị được gọi là hội chứng Straatsma. Các yếu tố liên quan đến tiên lượng thị giác bao gồm: loại MRNFL (loại 1: chỉ cung trên, loại 2: cả cung trên và dưới, loại 3: không liên tục với đĩa thị), mức độ chênh lệch khúc xạ, và cấu trúc vùng ellipsoid hoàng điểm trên OCT. Loại 2 có tiên lượng xấu nhất và đáp ứng với điều trị nhược thị cũng kém 1).
