Human herpesvirus 5, tên thường gọi là cytomegalovirus (CMV), là virus lớn nhất trong họ herpesvirus, có DNA sợi kép. Virus có ái tính rộng với các mô trong cơ thể người, và qua nhiễm trùng nguyên phát, tái nhiễm hoặc tái hoạt động ở võng mạc, gây viêm võng mạc CMV với đặc điểm hoại tử và phù toàn bộ các lớp võng mạc.
Tỷ lệ kháng thể CMV cao (70-90%), hầu hết nhiễm trùng không triệu chứng ở trẻ nhỏ. Đa số viêm võng mạc CMV ở người lớn là nhiễm trùng cơ hội do tái hoạt động virus1).
Nếu mẹ bị nhiễm nguyên phát hoặc tái hoạt động trong đầu thai kỳ, 20-40% trường hợp lây truyền qua nhau thai cho thai nhi, gây viêm võng mạc CMV bẩm sinh như một phần của hội chứng TORCH.
Dịch tễ học:
Về nguyên tắc, hiếm khi xảy ra ở người có miễn dịch bình thường. Tuy nhiên, trong những năm gần đây, các báo cáo về hội chứng đoạn trước CMV biểu hiện như viêm màng bồ đào trước hoặc viêm nội mô giác mạc ở người có miễn dịch bình thường đang gia tăng (xem phần riêng “Viêm màng bồ đào trước CMV”). Viêm võng mạc CMV (tổn thương sau) chủ yếu là nhiễm trùng cơ hội trong tình trạng suy giảm miễn dịch 1), và rất hiếm ở người khỏe mạnh. Các yếu tố nền bao gồm sử dụng steroid kéo dài, suy giảm chức năng miễn dịch do đái tháo đường và lão hóa miễn dịch 11, 12).
Có. Trong một nghiên cứu hồi cứu, 15% bệnh nhân viêm võng mạc CMV dương tính với HIV đã đến khám mắt trước khi được chẩn đoán HIV, và 9% trường hợp viêm võng mạc CMV là tiêu chuẩn chẩn đoán duy nhất của AIDS 13). Khi nghi ngờ viêm võng mạc CMV, nên chủ động thực hiện xét nghiệm HIV.
Thay đổi tùy theo vị trí và kích thước tổn thương.
Ở giai đoạn đầu, hầu như không thấy viêm tiền phòng hoặc viêm dịch kính, và các dấu hiệu này xuất hiện khi tổn thương lan rộng, đây là đặc điểm và là điểm phân biệt quan trọng với ARN.
Viêm võng mạc do CMV được phân loại thành ba thể dựa trên hình ảnh đáy mắt đặc trưng. Trong thực hành lâm sàng, các thể này thường kết hợp với nhau, và vị trí cũng như kích thước tổn thương quan trọng hơn trong việc tiên lượng.
Thể Hạt Ngoại Vi
Đặc điểm: Hầu như không kèm xuất huyết, các đám xuất tiết trắng dạng hạt tập trung hình quạt.
Ảnh hưởng đến thị lực: Nếu tránh được hoàng điểm, thị lực tương đối được bảo tồn.
Diễn tiến: Thể phổ biến nhất. Tiến triển dần từ ngoại vi vào trung tâm.
Thể Viêm Mạch Cực Sau
Đặc điểm: Các đám xuất tiết vàng-trắng kèm xuất huyết võng mạc và phù nề xuất hiện dọc theo mạch máu ở cực sau. Hoại tử và xuất huyết lan rộng được mô tả như “bánh pizza” là đặc trưng.
Ảnh hưởng đến thị lực: Ảnh hưởng đến hoàng điểm và thần kinh thị giác, gây giảm thị lực rõ rệt.
Diễn tiến: Thể có tiên lượng thị lực xấu nhất. Cần bắt đầu điều trị nhanh chóng.
Thể Viêm Mạch Dạng Cành Cây Đóng Băng
Đặc điểm: Các mạch máu võng mạc trở nên có bao trắng như viêm mạch dạng cành cây đóng băng (frosted branch angiitis; FBA), đặc biệt quanh các mạch lớn.
Tần suất: Thể tương đối hiếm. Có thể xuất hiện như một dấu hiệu của CMV-IRIS10).
Lưu ý: Trong thực hành lâm sàng, ba thể thường kết hợp, và vị trí cũng như kích thước tổn thương quan trọng cho tiên lượng.
Phân loại tổn thương theo vùng rất quan trọng để xác định mức độ khẩn cấp của điều trị.
| Vùng | Phạm vi | Ý nghĩa Lâm sàng |
|---|---|---|
| Vùng 1 | Trong vòng 1 DD của gai thị và 2 DD của hoàng điểm | Bắt đầu điều trị ngay lập tức |
| Vùng 2 | Từ xích đạo đến bầu tĩnh mạch xoáy | Cân nhắc điều trị |
| Vùng 3 | Ngoại vi xa nhất | Có thể theo dõi |
Bong võng mạc (RD) là một biến chứng nghiêm trọng. Vùng tổn thương càng rộng, nguy cơ bong võng mạc do rách càng cao. Mặc dù đã giảm sau khi ART phổ biến, vẫn cần theo dõi lâu dài ngay cả sau điều trị 3).
Tang và cộng sự (2021) đã báo cáo một bệnh nhân HIV bị viêm mạch võng mạc dạng băng giá 35 ngày sau khi bắt đầu HAART 10). IL-6 trong thủy dịch tăng lên 2.845 pg/mL và IL-8 lên 967,8 pg/mL, cho thấy viêm võng mạc CMV là IRIS loại unmasking. Tình trạng viêm cải thiện chỉ với liệu pháp kháng virus.
Ở các tổn thương viêm võng mạc CMV mạn tính, toàn bộ chiều dày võng mạc bị hoại tử và mỏng đi như ren. Khi có lực kéo dịch kính, dễ dàng hình thành nhiều vết rách và dẫn đến bong võng mạc. Do đó, ngay cả khi viêm võng mạc đã lắng dịu, vẫn cần theo dõi lâu dài.
Các lớp võng mạc hoại tử trở nên mỏng như ren. Với lực kéo dịch kích, dễ hình thành nhiều vết rách. Đặc biệt ở rìa hoại tử, sự mỏng đi rõ rệt và nguy cơ rách cao. Ngay cả sau khi viêm võng mạc lắng dịu nhờ điều trị, võng mạc mỏng vẫn tồn tại, đòi hỏi theo dõi lâu dài.
Viêm võng mạc do CMV chủ yếu là nhiễm trùng cơ hội trong tình trạng suy giảm miễn dịch. Ở bệnh nhân người lớn, việc xác định các bệnh nền gây suy giảm miễn dịch như Hội chứng Suy giảm Miễn dịch Mắc phải (AIDS) hoặc tiền sử sử dụng thuốc ức chế miễn dịch là điểm khởi đầu cho chẩn đoán 1).
Các yếu tố nguy cơ chính:
Không có tiêu chuẩn chẩn đoán rõ ràng cho viêm võng mạc CMV, nhưng do biểu hiện tổn thương võng mạc đặc trưng, có thể chẩn đoán lâm sàng bằng cách kết hợp bệnh cảnh bệnh nhân (tình trạng suy giảm miễn dịch) và kết quả khám đáy mắt.
| Xét nghiệm/Đánh giá | Nội dung |
|---|---|
| Kết quả khám đáy mắt | Xác nhận ba thể (thể hạt ngoại vi, thể viêm mạch cực sau, thể viêm mạch dạng cây). Giai đoạn đầu, viêm tiền phòng và viêm dịch kính rất ít. |
| PCR định lượng dịch nội nhãn (thời gian thực) | Độ nhạy và độ đặc hiệu cao, được sử dụng để chẩn đoán xác định. Có thể không phát hiện được ở giai đoạn đầu khi không có tế bào viêm trong tiền phòng1) |
| PCR đa mồi (Y học tiên tiến) | Tìm kiếm toàn diện nhiều loại virus với mẫu nhỏ. Hữu ích để phân biệt với ARN1) |
| Xét nghiệm kháng nguyên CMV và PCR máu | Giá trị tham khảo như chẩn đoán hỗ trợ. Để chẩn đoán xác định, PCR tại chỗ mắt được ưu tiên. |
| Xác nhận bệnh cảnh bệnh nhân | Giá trị CD4, tiền sử sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, tình trạng điều trị ART, v.v. |
Tiêu chuẩn ACTG (Nhóm thử nghiệm lâm sàng AIDS)1):
Tiêu chuẩn ACTG (Nhóm thử nghiệm lâm sàng AIDS)1):
Giải trình tự thế hệ mới (NGS) đã được báo cáo là công cụ chẩn đoán hỗ trợ cho các trường hợp khó chẩn đoán bằng PCR, và có ví dụ sử dụng trong các trường hợp sau CAR-T8). Ở bệnh nhân ức chế miễn dịch HIV âm tính, chẩn đoán thường bị chậm trễ, vì vậy không nên loại trừ chỉ dựa trên xét nghiệm huyết thanh, mà hãy kết hợp dấu hiệu mắt và xét nghiệm dịch nội nhãn7, 9).
Trong phân biệt với đốm bông (cotton-wool spot), kích thước tổn thương có thể hữu ích. Tổn thương <750 μm gợi ý đốm bông, trong khi tổn thương lớn hơn gợi ý viêm võng mạc CMV.
Chẩn đoán phân biệt:
Chẩn đoán lâm sàng dựa trên các dấu hiệu đặc trưng ở đáy mắt (một trong 3 dạng) và tiền sử bệnh nhân (tình trạng suy giảm miễn dịch). Để chẩn đoán xác định, PCR định lượng thời gian thực dịch nội nhãn (thủy dịch hoặc dịch kính) có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất 1). PCR đa tác nhân (y học tiên tiến) có ưu điểm phân biệt nhiều loại virus từ một mẫu nhỏ, đặc biệt hữu ích trong phân biệt với viêm võng mạc hoại tử cấp.
Liệu pháp kháng CMV là truyền tĩnh mạch ganciclovir như lựa chọn đầu tiên, và tùy theo vị trí tổn thương, kích thước và sự hiện diện của tác dụng phụ, valganciclovir đường uống hoặc truyền tĩnh mạch foscarnet hoặc tiêm nội nhãn được sử dụng đơn độc hoặc kết hợp. Viêm võng mạc do CMV có khả năng cao đi kèm với nhiễm CMV tiềm ẩn ở nhiều cơ quan, do đó cơ sở của liệu pháp kháng virus là điều trị toàn thân.
Dưới đây là các đơn thuốc chính:
| Thuốc | Tên sản phẩm | Liều tấn công | Liều duy trì |
|---|---|---|---|
| Ganciclovir truyền tĩnh mạch | Denosin để truyền tĩnh mạch (500 mg) | 5 mg/kg/lần 2 lần/ngày | 5 mg/kg/lần 1 lần/ngày |
| Valganciclovir uống | Viên Valixa (450 mg) | 4 viên (1.800 mg) chia 2 lần sau ăn | 2 viên (900 mg) 1 lần sau ăn |
| Foscarnet truyền tĩnh mạch | Thuốc tiêm Foscavir (24 mg/mL) | 90 mg/kg/lần 2 lần/ngày | 90 mg/kg/lần 1 lần/ngày |
Liệu pháp tấn công thường được thực hiện trong 2-3 tuần. Sau đó, tiếp tục liệu pháp duy trì. Foscarnet là thuốc thay thế khi ức chế tủy xương do ganciclovir nặng, nhưng cần chú ý đến độc tính trên thận.
Trong trường hợp có vấn đề về tác dụng phụ hoặc tổn thương ở cực sau, có thể thực hiện tiêm nội nhãn GCV hoặc foscarnet (không được bảo hiểm chi trả).
Foscarnet và cidofovir là lựa chọn hàng thứ hai khi không dung nạp hoặc kháng với GCV/VGCV. Cidofovir được dùng 1 lần/tuần (tấn công) → 1 lần/2 tuần (duy trì), với các tác dụng phụ như giảm nhãn áp (đến 50%), viêm màng bồ đào trước và độc tính thận, do đó cần dùng probenecid trước.
Sau khi bắt đầu HAART, trong quá trình phục hồi CD4, có thể xảy ra đáp ứng miễn dịch quá mức với kháng nguyên CMV còn sót lại (xảy ra ở 10-17% CMV, thường trong vòng 3 tháng sau khi bắt đầu HAART). Xử trí như sau:
Sau khi kết thúc điều trị tấn công, tiếp tục điều trị duy trì. Ở bệnh nhân HIV/AIDS, tiếp tục điều trị kháng virus ít nhất 6 tháng, và nếu số lượng tế bào T CD4+ >100/μL duy trì được 4-6 tháng, có thể xem xét ngừng. Theo dõi: trong giai đoạn tấn công mỗi tuần một lần, trong giai đoạn duy trì mỗi 2 tuần một lần bằng khám đáy mắt giãn đồng tử, sau khi ổn định mỗi tháng một lần.
Trong trường hợp bong võng mạc do rách, chỉ định điều trị phẫu thuật. Tùy thuộc vào kích thước tổn thương và mức độ bong, kết hợp các phương pháp sau:
Nếu được điều trị đúng thời điểm, tiên lượng không xấu như hoại tử võng mạc cấp.
Loại bỏ ức chế miễn dịch là phương pháp điều trị căn bản. Ở bệnh nhân HIV, việc bắt đầu hoặc tiếp tục ART để phục hồi CD4 là nền tảng để ngăn ngừa tái phát viêm võng mạc CMV. Cần chú ý đến sự phát triển của viêm màng bồ đào phục hồi miễn dịch (IRU) sau khi bắt đầu ART (→ xem phần “Sinh lý bệnh/Cơ chế phát bệnh chi tiết”).
Không hiệu quả. CMV có độ nhạy thấp với acyclovir và valacyclovir; thuốc điều trị HSV/VZV không đủ. Đối với CMV, ganciclovir hoặc valganciclovir là lựa chọn đầu tiên. Nếu ganciclovir khó sử dụng do tác dụng phụ như ức chế tủy xương, foscarnet được dùng thay thế.
CMV là virus DNA sợi kép lớn nhất trong họ Herpesviridae. Sau nhiễm trùng nguyên phát, virus tồn tại tiềm ẩn trong các tế bào tiền thân dòng tủy, bạch cầu đơn nhân và đại thực bào. Khi chức năng miễn dịch suy giảm, virus tái hoạt và lan truyền theo đường máu vào mắt, gây viêm võng mạc CMV.
CMV nhiễm tất cả các lớp võng mạc, và tổn thương tế bào trực tiếp do virus là nguyên nhân chính gây hoại tử võng mạc. Viêm qua trung gian miễn dịch mạnh như trong ARN hiếm gặp, và do đáp ứng miễn dịch yếu, các dấu hiệu viêm cũng không rõ rệt. Đây là lý do tại sao viêm tiền phòng và viêm dịch kính hầu như không thấy ở giai đoạn đầu.
CMV sản xuất interleukin-10 của virus (cmvIL-10) để ức chế miễn dịch, protein pp65 ức chế con đường tín hiệu cGAS-STING, và các phân tử giống MHC-I tránh sự tấn công của tế bào NK 14). Các cơ chế trốn tránh miễn dịch này tạo nền tảng cho nhiễm trùng mạn tính dai dẳng. CMV cũng được chứng minh làm tăng biểu hiện thụ thể ACE2, có khả năng thúc đẩy đồng nhiễm với SARS-CoV-2 14).
Đồng nhiễm CMV với VZV và EBV có tiên lượng xấu hơn so với nhiễm đơn thuần.
Kondo và cộng sự (2025) đã báo cáo một trường hợp viêm võng mạc do CMV hai mắt có đồng nhiễm EBV và VZV 15). PCR định lượng cho thấy nồng độ cao CMV 6,7×10⁷ bản sao/mL và VZV 1,3×10⁸ bản sao/mL, dẫn đến bong võng mạc ở cả hai mắt.
Khi số lượng tế bào lympho T CD4+ tăng mạnh sau khi bắt đầu liệu pháp kháng retrovirus (ART), có thể xảy ra tình trạng xấu đi của các nhiễm trùng cơ hội hiện có hoặc xuất hiện các tổn thương mới. Điều này được gọi là hội chứng tái tạo miễn dịch (IRIS). Trong nhãn khoa, IRU được biết đến xảy ra ở những mắt có tiền sử viêm võng mạc do CMV đã ổn định sau khi bắt đầu ART, gây viêm dịch kính 1).
Cơ chế của IRU: Giả thuyết chủ đạo là khi ART phục hồi đáp ứng của tế bào T đặc hiệu CMV, các kháng nguyên CMV còn sót lại sao chép tối thiểu trong các tế bào ở rìa của các tổn thương viêm võng mạc do CMV đã ổn định sẽ kích hoạt viêm màng bồ đào thông qua đáp ứng miễn dịch. IRIS kiểu “bộc lộ” là tình trạng nhiễm trùng trước đó được kiểm soát trở nên rõ ràng ngay sau khi bắt đầu HAART 10).
Triệu chứng và chẩn đoán IRU: Ngoài các tổn thương ban đầu như viêm mống mắt-thể mi và viêm dịch kính, có thể xảy ra các biến chứng như phù hoàng điểm và đục thủy tinh thể. Tiền sử bắt đầu ART và sự gia tăng số lượng tế bào lympho T CD4+ là cần thiết để chẩn đoán.
Điều trị IRU: Thay đổi tùy theo mức độ nghiêm trọng và thời điểm. Từ tự khỏi khi theo dõi đến các trường hợp cần ngừng ART, dùng corticosteroid toàn thân hoặc điều trị phẫu thuật, nhưng việc nối lại liệu pháp kháng CMV cho mầm bệnh còn sót lại là cơ bản 1).
Trong khi viêm võng mạc do CMV ở bệnh nhân AIDS đã giảm đáng kể nhờ sự phổ biến của ART, các báo cáo ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch không AIDS như sau ghép tạng, liệu pháp tế bào CAR-T và người sử dụng tác nhân sinh học đang gia tăng 7, 9). Sự đa dạng hóa các nguyên nhân suy giảm miễn dịch đặt ra thách thức trong việc tiêu chuẩn hóa chỉ định, thời gian và lựa chọn thuốc dự phòng CMV. Cần chú ý đến chậm trễ chẩn đoán ở bệnh nhân HIV âm tính 7, 9).
Trong viêm võng mạc do CMV kháng thuốc hoặc tái phát, việc hiểu đáp ứng miễn dịch của vật chủ ngoài thuốc kháng virus là quan trọng. Li và cộng sự (2022) đã báo cáo khả năng huy động không đủ tế bào T đặc hiệu CMV trong viêm võng mạc do CMV ở những người có miễn dịch bình thường 16), và việc làm sáng tỏ các cơ chế trốn tránh miễn dịch tại chỗ có thể dẫn đến phát triển liệu pháp trong tương lai. Hiện tại, các liệu pháp liên quan đến tế bào T đang trong giai đoạn nghiên cứu và không phải là điều trị tiêu chuẩn.
Letermovir và maribavir là các thuốc kháng virus mới đã cho thấy hiệu quả đối với CMV kháng GCV/foscarnet. Đặc biệt, maribavir đã được FDA phê duyệt cho nhiễm CMV kháng/không đáp ứng sau HSCT. Bằng chứng về viêm võng mạc CMV còn hạn chế, nhưng được kỳ vọng áp dụng trong các trường hợp đa kháng.
Zu và cộng sự (2022) đã báo cáo trường hợp đầu tiên trên thế giới về viêm võng mạc CMV sau liệu pháp tế bào CAR-T 8). Sự suy giảm miễn dịch dịch thể nghiêm trọng do liệu pháp CAR-T được cho là đã thúc đẩy tái hoạt CMV và NGS được sử dụng để chẩn đoán. Điều này cho thấy sự cần thiết của sàng lọc CMV sau phẫu thuật và theo dõi nhãn khoa ở bệnh nhân điều trị CAR-T.
CMV có thể tạo điều kiện cho đồng nhiễm với SARS-CoV-2 bằng cách tăng biểu hiện ACE2 14). Ngoài ra, đã có báo cáo về tái hoạt CMV sau COVID-19 nặng 14). Ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch bị COVID-19 nặng, nên xem xét đánh giá nhãn khoa.
Việc xác định các đa hình di truyền vật chủ ảnh hưởng đến tính nhạy cảm với CMV đang tiến triển 14). Trong tương lai, sàng lọc di truyền bệnh nhân nguy cơ cao có thể được sử dụng trong chiến lược phòng ngừa.
Theo dõi dài hạn của Studies of Ocular Complications of AIDS (SOCA) cho thấy tiên lượng thị lực của bệnh nhân viêm võng mạc CMV trong kỷ nguyên ART đã cải thiện, nhưng phù hoàng điểm, đục thủy tinh thể và bệnh võng mạc tăng sinh dịch kính do IRU là nguyên nhân chính gây giảm thị lực 3).
Trong những năm gần đây, viêm mống mắt-thể mi và viêm nội mô giác mạc do CMV (viêm màng bồ đào trước do CMV) đã được báo cáo ở người có miễn dịch bình thường, mở rộng phổ nhiễm CMV nội nhãn. Báo cáo TITAN 2 đưa ra đồng thuận quốc tế về quản lý viêm màng bồ đào trước do CMV và dự kiến sẽ tích lũy bằng chứng trong tương lai 2).
Nghiên cứu về can thiệp sớm để cải thiện tiên lượng dài hạn của các biến chứng nhãn khoa do nhiễm CMV bẩm sinh (viêm võng mạc CMV và teo thị thần kinh) đang được tiến hành. Bắt đầu điều trị kháng virus sớm có thể cải thiện tiên lượng chức năng thị giác.
