Le virus herpès humain de type 5, communément appelé cytomégalovirus (CMV), est le plus grand virus de la famille des Herpesviridae, avec un ADN double brin. Il a une affinité pour de nombreux tissus dans le corps humain. L’infection primaire, la réinfection ou la réactivation au niveau de la rétine provoque une rétinite à CMV caractérisée par une nécrose et un œdème de toutes les couches rétiniennes.
Le taux de séropositivité pour le CMV est élevé (70 à 90 %), la plupart des infections étant inapparentes pendant la petite enfance. La rétinite à CMV observée chez l’adulte est principalement due à une infection opportuniste liée à la réactivation du virus1).
Si la mère contracte une infection primaire ou une réactivation en début de grossesse, 20 à 40 % des fœtus sont infectés par voie transplacentaire, et une rétinite à CMV peut survenir dans le cadre du syndrome TORCH, en tant qu’infection congénitale à CMV.
Épidémiologie :
En principe, elle est rare chez les sujets sains immunocompétents. Cependant, ces dernières années, les cas de syndrome oculaire antérieur à CMV se présentant comme une uvéite antérieure ou une endothélite cornéenne chez les immunocompétents augmentent (voir la section « Uvéite antérieure à CMV »). La rétinite à CMV (lésion postérieure) est principalement une infection opportuniste chez les immunodéprimés 1), et est extrêmement rare chez les sujets sains. L’utilisation prolongée de stéroïdes, la diminution de la fonction immunitaire due au diabète et l’immunosénescence sont des facteurs de fond 11, 12).
Oui. Une étude rétrospective rapporte que 15 % des patients VIH-positifs atteints de rétinite à CMV ont consulté un ophtalmologiste avant le diagnostic du VIH, et que chez 9 %, la rétinite à CMV était le seul critère diagnostique du SIDA 13). En cas de suspicion de rétinite à CMV, un test VIH doit être activement réalisé.
Ils varient selon la localisation et la taille de la lésion.
Au début, il n’y a pratiquement pas d’inflammation de la chambre antérieure ni de vitréite ; ces signes apparaissent avec l’extension de la lésion, ce qui est caractéristique et constitue un point de différenciation important avec le syndrome de nécrose rétinienne aiguë (ARN).
La rétinite à CMV est classée en trois types selon les caractéristiques du fond d’œil. En pratique clinique, ces types sont souvent mélangés, et la localisation et la taille des lésions sont plus importantes pour le pronostic.
Type granulaire périphérique
Caractéristiques : Presque pas d’hémorragie, des exsudats blancs granulaires s’accumulent en forme de secteur.
Impact sur la vision : Si la macula est épargnée, la vision est relativement préservée.
Évolution : Type le plus fréquent. Progresse lentement de la périphérie vers le centre.
Type vascularite postérieure
Caractéristiques : Des exsudats blanc-jaunâtres avec hémorragie et œdème rétinien apparaissent le long des vaisseaux du pôle postérieur. Une nécrose et une hémorragie étendues, décrites comme « pizza pie », sont caractéristiques.
Impact sur la vision : La macula et le nerf optique sont touchés, entraînant une baisse significative de la vision.
Évolution : Type avec le moins bon pronostic visuel. Un traitement rapide est crucial.
Type vascularite arborescente
Caractéristiques : Les vaisseaux rétiniens, en particulier les gros vaisseaux, présentent un aspect de vascularite arborescente avec gaine blanche (frosted branch angiitis ; FBA).
Fréquence : Type relativement rare. Peut apparaître comme un signe de CMV-IRIS10).
Attention : En pratique clinique, les trois types sont souvent mélangés, et la localisation et la taille des lésions sont importantes pour le pronostic.
La classification zonale des lésions est importante pour déterminer l’urgence du traitement.
| Zone | Étendue | Signification clinique |
|---|---|---|
| Zone 1 | Dans un rayon de 1 DD de la papille optique et de 2 DD de la macula | Débuter le traitement immédiatement |
| Zone 2 | De l’équateur aux ampoules des veines vortiqueuses | Envisager un traitement |
| Zone 3 | Périphérie la plus éloignée | Surveillance possible |
Le décollement de rétine (DR) est une complication grave. Plus l’étendue des lésions est large, plus le risque de décollement rhegmatogène est élevé. Bien que ce risque ait diminué depuis la généralisation de l’ART, une surveillance à long terme reste nécessaire après le traitement 3).
Tang et al. (2021) ont rapporté un patient VIH ayant développé une vascularite en givre 35 jours après le début du HAART 10). L’IL-6 dans l’humeur aqueuse était élevée à 2 845 pg/mL et l’IL-8 à 967,8 pg/mL, correspondant à une FBA de type IRIS démasquant. L’inflammation s’est améliorée avec le seul traitement antiviral.
Les zones de rétinite à CMV ancienne présentent une nécrose de toute l’épaisseur rétinienne, devenant fines comme de la dentelle. Sous traction du vitré, des déchirures multiples surviennent facilement, conduisant à un décollement de rétine. Une surveillance à long terme est donc nécessaire même après la stabilisation de la rétinite.
La rétine nécrosée sur toute son épaisseur s’amincit et prend un aspect en dentelle. La traction du vitré sur cette zone provoque facilement de multiples déchirures. Le bord de la nécrose, particulièrement aminci, présente un risque élevé de formation de déchirures. Même après la stabilisation de la rétinite par traitement, la rétine amincie persiste, nécessitant une surveillance à long terme.
La rétinite à CMV est majoritairement une infection opportuniste chez les patients immunodéprimés. Chez l’adulte, il est essentiel de rechercher des antécédents de maladies immunosuppressives telles que le syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA) ou des traitements médicamenteux, ce qui constitue le point de départ du diagnostic 1).
Principaux facteurs de risque :
Bien qu’il n’existe pas de critères diagnostiques clairs pour la rétinite à CMV, un diagnostic clinique est possible en combinant le contexte du patient (état d’immunodéficience) et les résultats du fond d’œil, en raison de la présentation caractéristique des lésions rétiniennes.
| Examen/Évaluation | Contenu |
|---|---|
| Examen du fond d’œil | Confirmation des trois formes (granulaire périphérique, vascularite du pôle postérieur, vascularite arborescente). Au stade précoce, l’inflammation de la chambre antérieure et la hyalite sont rares. |
| PCR quantitative en temps réel du liquide intraoculaire | Haute sensibilité et spécificité, utilisée pour le diagnostic de certitude. Peut ne pas être détectée au stade précoce en l’absence de cellules inflammatoires dans la chambre antérieure1) |
| PCR multiplex (médecine de pointe) | Recherche exhaustive de multiples virus sur un petit échantillon. Utile pour le diagnostic différentiel avec la nécrose rétinienne aiguë (ARN)1) |
| Antigénémie CMV / PCR sanguine | Valeur de référence comme aide au diagnostic. La PCR locale oculaire est prioritaire pour le diagnostic de certitude. |
| Vérification du contexte du patient | Taux de CD4, antécédents d’utilisation d’immunosuppresseurs, statut du TAR, etc. |
Critères de l’ACTG (AIDS Clinical Trials Group)1) :
Critères de l’ACTG (AIDS Clinical Trials Group)1) :
Le séquençage de nouvelle génération (NGS) a été rapporté comme outil diagnostique auxiliaire pour les cas difficiles à diagnostiquer par PCR, et a également été utilisé chez des patients post-CAR-T8). Chez les patients immunodéprimés VIH-négatifs, le diagnostic est souvent retardé ; ne pas exclure le diagnostic sur la seule base des tests sérologiques, mais combiner les signes oculaires et l’analyse du liquide intraoculaire7, 9).
Pour la différenciation des taches cotonneuses (cotton-wool spots), la taille de la lésion est utile. Les lésions de moins de 750 μm évoquent des taches cotonneuses, tandis que celles de plus de 750 μm suggèrent une rétinite à CMV.
Diagnostics différentiels :
Le diagnostic clinique repose sur les signes caractéristiques du fond d’œil (l’un des trois types) et le contexte du patient (état d’immunodéficience). Pour le diagnostic de certitude, la PCR quantitative en temps réel sur liquide intraoculaire (humeur aqueuse ou vitré) est la plus sensible et la plus spécifique 1). La PCR multiplex (médecine avancée) permet de différencier plusieurs virus à partir d’un petit échantillon, ce qui est particulièrement utile pour le diagnostic différentiel avec la nécrose rétinienne aiguë (ARN).
Le traitement anti-CMV de première intention est le ganciclovir par voie intraveineuse. Selon la localisation et la taille des lésions, ainsi que la présence d’effets secondaires, on peut utiliser le valganciclovir par voie orale, le foscarnet par voie intraveineuse, ou des injections intravitréennes, seuls ou en association. La rétinite à CMV est souvent associée à une infection CMV latente dans d’autres organes, donc le traitement antiviral de base est systémique.
Voici les principales prescriptions :
| Médicament | Nom commercial | Dose d’attaque | Dose d’entretien |
|---|---|---|---|
| Ganciclovir IV | Denosine IV (500 mg) | 5 mg/kg/dose 2 fois/jour | 5 mg/kg/dose 1 fois/jour |
| Valganciclovir oral | Valixa comprimés (450 mg) | 4 comprimés (1 800 mg) en 2 prises après les repas | 2 comprimés (900 mg) en 1 prise après les repas |
| Foscarnet intraveineux | Foscavir solution (24 mg/mL) | 90 mg/kg/dose 2 fois par jour | 90 mg/kg/dose 1 fois par jour |
Le traitement d’induction est généralement administré pendant 2 à 3 semaines. Ensuite, un traitement d’entretien est poursuivi. Le foscarnet est une alternative en cas de forte myélosuppression due au ganciclovir, mais une attention particulière à la néphrotoxicité est nécessaire.
En cas de problèmes d’effets secondaires ou si la lésion est située au pôle postérieur, une injection intravitréenne de GCV ou de foscarnet peut être réalisée (hors AMM).
Le foscarnet et le cidofovir sont des traitements de deuxième intention en cas d’intolérance ou de résistance au GCV/VGCV. Le cidofovir est administré une fois par semaine (induction) puis une fois toutes les deux semaines (entretien). Il peut provoquer une hypotension oculaire (jusqu’à 50 %), une uvéite antérieure et une néphrotoxicité, nécessitant une prémédication par probénécide.
Lors de la restauration des CD4 après le début du HAART, une réponse immunitaire excessive contre les antigènes CMV résiduels peut survenir (survient chez 10 à 17 % des patients atteints de CMV, généralement dans les 3 mois suivant le début du HAART). La prise en charge est la suivante :
Après le traitement d’induction, poursuivre le traitement d’entretien. Chez les patients VIH/SIDA, poursuivre le traitement antiviral pendant au moins 6 mois et envisager l’arrêt si le nombre de lymphocytes T CD4+ reste supérieur à 100 cellules/μL pendant 4 à 6 mois. Le suivi comprend un examen du fond d’œil sous dilatation une fois par semaine pendant l’induction, une fois toutes les deux semaines pendant l’entretien, et une fois par mois après stabilisation.
En cas de décollement de rétine rhegmatogène, un traitement chirurgical est indiqué. Selon la taille de la lésion et l’étendue du décollement, combiner les éléments suivants :
Si le traitement est effectué au moment opportun, le pronostic n’est pas aussi mauvais que celui de la nécrose rétinienne aiguë.
La levée de l’immunosuppression est le traitement fondamental. Chez les patients infectés par le VIH, l’initiation et la poursuite du TAR (traitement antirétroviral) pour restaurer le taux de CD4 est la clé pour prévenir la récidive de la rétinite à CMV. Il faut être attentif à l’apparition d’une uvéite de reconstitution immunitaire (IRU) après le début du TAR (→ voir la section « Physiopathologie et mécanismes détaillés »).
Ils sont inefficaces. Le CMV a une faible sensibilité à l’aciclovir et au valaciclovir ; les médicaments anti-HSV/VZV sont insuffisants. Le ganciclovir ou le valganciclovir sont les traitements de première intention contre le CMV. En cas d’impossibilité d’utiliser le ganciclovir en raison d’effets secondaires comme la myélosuppression, le foscarnet est utilisé comme alternative.
Le CMV est le plus grand virus à ADN double brin de la famille des Herpesviridae. Après l’infection primaire, il établit une infection latente dans les cellules progénitrices myéloïdes, les monocytes et les macrophages. Lorsque l’immunité est affaiblie, le virus se réactive et se dissémine par voie hématogène dans l’œil, provoquant une rétinite à CMV.
Le CMV infecte toutes les couches de la rétine et provoque une nécrose rétinienne principalement par cytotoxicité virale directe. L’inflammation immuno-médiée sévère observée dans la nécrose rétinienne aiguë (ARN) est absente ; les signes inflammatoires sont discrets en raison de la faible réponse immunitaire. C’est pourquoi l’inflammation de la chambre antérieure et la hyalite sont presque absentes au début.
Le CMV produit une interleukine-10 virale (cmvIL-10) pour supprimer l’immunité, la protéine pp65 inhibe la voie de signalisation cGAS-STING, et les molécules de type CMH-I permettent d’éviter l’attaque des cellules NK 14). Ces mécanismes d’évasion immunitaire sont à la base de l’infection chronique persistante. Il a également été montré que le CMV augmente l’expression du récepteur ACE2, ce qui pourrait favoriser la co-infection avec le SARS-CoV-2 14).
La co-infection par le CMV avec le VZV ou l’EBV a un pronostic plus défavorable qu’une infection unique.
Kondo et al. (2025) ont rapporté un cas de rétinite à CMV bilatérale avec co-infection par l’EBV et le VZV15). La PCR quantitative a montré des valeurs élevées de CMV à 6,7×10⁷ copies/mL et de VZV à 1,3×10⁸ copies/mL, et un décollement de la rétine est survenu aux deux yeux.
Lorsque le nombre de lymphocytes T CD4+ augmente rapidement après le début du TAR, une aggravation des infections opportunistes existantes ou l’apparition de nouvelles lésions peuvent survenir. Ce phénomène est appelé syndrome de reconstitution immunitaire (IRIS). Dans le domaine ophtalmologique, on connaît l’IRU, qui se caractérise par une hyalite dans un œil ayant des antécédents de rétinite à CMV stabilisée après le début du TAR1).
Mécanisme de l’IRU : La théorie dominante est que lorsque la réponse des lymphocytes T spécifiques du CMV est restaurée par le TAR, les antigènes résiduels du CMV, qui se répliquent faiblement dans les cellules en bordure des lésions de rétinite à CMV stabilisées, déclenchent une réaction immunitaire provoquant une uvéite. L’IRIS de type « unmasking » est une condition dans laquelle une infection jusqu’alors contrôlée se manifeste peu après le début du HAART10).
Symptômes et diagnostic de l’IRU : En plus des lésions initiales telles que l’iridocyclite et la hyalite, des complications comme l’œdème maculaire et la cataracte peuvent survenir. Un antécédent d’introduction du TAR et une augmentation du nombre de lymphocytes T CD4+ sont essentiels au diagnostic.
Traitement de l’IRU : Il varie selon la gravité et la phase. Les cas vont de la rémission spontanée par simple observation à ceux nécessitant l’interruption du TAR, l’administration systémique de stéroïdes, ou un traitement chirurgical. Cependant, la reprise du traitement anti-CMV contre l’agent pathogène résiduel est la base du traitement1).
Alors que la rétinite à CMV chez les patients atteints du SIDA a considérablement diminué grâce à la généralisation du TAR, les rapports chez les patients immunodéprimés non atteints du SIDA, tels que ceux après transplantation d’organe, après thérapie par cellules CAR-T, ou utilisateurs de produits biologiques, augmentent7, 9). Les causes de l’immunodéficience se diversifient, et la standardisation des indications, de la durée et du choix des médicaments pour la prophylaxie anti-CMV est un défi. Chez les patients séronégatifs pour le VIH, il faut être attentif au retard de diagnostic7, 9).
Dans la rétinite à CMV résistante ou récurrente, il est important de comprendre non seulement les antiviraux mais aussi la réponse immunitaire de l’hôte. Li et al. (2022) ont rapporté la possibilité d’un recrutement insuffisant de lymphocytes T spécifiques du CMV dans la rétinite à CMV chez des sujets immunocompétents16), et l’élucidation des mécanismes locaux d’évasion immunitaire pourrait conduire à de futurs développements thérapeutiques. À l’heure actuelle, les thérapies liées aux lymphocytes T sont au stade de la recherche et ne constituent pas un traitement standard.
Le létérmovir et le maribavir sont de nouveaux antiviraux qui ont montré leur efficacité contre le CMV résistant au GCV/foscarnet. Le maribavir a notamment obtenu l’approbation de la FDA pour les infections à CMV réfractaires et résistantes après une greffe de cellules souches hématopoïétiques. Les preuves concernant la rétinite à CMV sont encore limitées, mais leur utilisation dans les cas multirésistants est prometteuse.
Zu et al. (2022) ont rapporté le premier cas mondial de rétinite à CMV survenant après une thérapie par cellules CAR-T 8). La profonde immunosuppression humorale induite par la thérapie CAR-T aurait favorisé la réactivation du CMV, et le diagnostic a été facilité par le séquençage de nouvelle génération. Cela suggère la nécessité d’un dépistage du CMV et d’un suivi ophtalmologique après la thérapie CAR-T.
Le CMV pourrait favoriser la co-infection avec le SARS-CoV-2 en augmentant l’expression de l’ACE2 14). Des cas de réactivation du CMV après une forme grave de COVID-19 ont également été rapportés 14). Une évaluation ophtalmologique devrait être envisagée en cas de COVID-19 sévère chez les patients immunodéprimés.
L’identification de polymorphismes génétiques de l’hôte influençant la sensibilité au CMV progresse 14). À l’avenir, le dépistage génétique des patients à haut risque pourrait être utilisé dans les stratégies de prévention.
Le suivi à long terme de l’étude SOCA (Studies of Ocular Complications of AIDS) montre que, bien que le pronostic visuel des patients atteints de rétinite à CMV se soit amélioré à l’ère des traitements antirétroviraux, l’œdème maculaire, la cataracte et la rétinopathie proliférante dus à l’IRU restent les principales causes de baisse de l’acuité visuelle 3).
Récemment, des cas d’iridocyclite et d’endothélite cornéenne à CMV (uvéite antérieure à CMV) ont été rapportés chez des patients immunocompétents, élargissant le spectre intraoculaire de l’infection à CMV. Le rapport TITAN 2 a présenté un consensus international pour la prise en charge de l’uvéite antérieure à CMV, et l’accumulation de preuves est attendue 2).
La recherche sur l’intervention précoce pour améliorer le pronostic à long terme des complications ophtalmologiques (rétinite à CMV, atrophie optique) de l’infection congénitale à CMV progresse. Un début précoce du traitement antiviral pourrait améliorer le pronostic visuel.
