Le cytomégalovirus (CMV) est un virus à ADN appartenant à la famille des Herpesviridae. L’endothélite cornéenne à cytomégalovirus est une maladie inflammatoire de l’endothélium cornéen due à la réactivation de ce virus 4). Elle se caractérise par un œdème cornéen avec des précipités rétrocornéens (KPs) et une élévation de la pression intraoculaire. Elle est généralement unilatérale et survient également chez les sujets immunocompétents.
La séroprévalence du cytomégalovirus est élevée dans le monde, variant de 45 à 100 %. Après l’infection primaire, le virus établit une latence dans le trabéculum et le corps ciliaire. La plupart des manifestations oculaires chez les sujets immunocompétents sont dues à la réactivation du virus latent. L’étude japonaise sur l’endothélite cornéenne a rapporté 109 cas. Elle touche principalement les hommes d’âge moyen (âge moyen 66,9 ans) (80,2 %), et les rapports proviennent souvent de pays asiatiques.
L’endothélite cornéenne est classée en quatre types selon la distribution des KPs 4) : linéaire, sectorielle, discoïde et diffuse. Dans l’endothélite à cytomégalovirus, les KPs en forme de pièce de monnaie ou linéaires sont caractéristiques 4). Dans l’étude japonaise, des KPs en forme de pièce de monnaie ont été observés dans 70,6 % des cas.
QQuelle est la différence entre l'endothélite cornéenne à cytomégalovirus et l'uvéite antérieure à cytomégalovirus ?
A
L’endothélite cornéenne à cytomégalovirus et l’uvéite antérieure à cytomégalovirus sont des spectres de la même maladie causée par la réactivation du cytomégalovirus. L’endothélite cornéenne se manifeste principalement par des KPs et un œdème cornéen, tandis que l’uvéite antérieure se caractérise par une inflammation de la chambre antérieure. Les deux sont souvent associées, et l’élévation de la pression intraoculaire est une caractéristique commune. Il a été démontré que certains cas de syndrome de Posner-Schlossman et d’iritis hétérochromique de Fuchs sont dus au cytomégalovirus. Une enquête internationale Delphi a également convenu que l’unilatéralité et l’élévation de la pression intraoculaire sont des signes spécifiques de l’infection oculaire antérieure à cytomégalovirus 3).
KPs en forme de pièce de monnaie de l'endothélite cornéenne à CMV
Büyüktepe TÇ, Karaca EE, Özdek Ş. Cytomegalovirus Endotheliitis After Penetrating Keratoplasty. Turk J Ophthalmol. 2020 Oct 30;50(5):304-307. Figure 3. PMCID: PMC7610052. License: CC BY.
Des précipités kératiques blancs et ronds sont regroupés près du centre de la cornée, accompagnés d’un œdème stromal environnant. Cela montre les KPs en forme de pièce de monnaie et l’œdème environnant caractéristiques de l’endothélite cornéenne à CMV.
Les principales plaintes sont une baisse de l’acuité visuelle et une photophobie unilatérales. Si des bulles se forment à cause de l’œdème cornéen, des douleurs oculaires et une sensation de corps étranger peuvent survenir. Les symptômes sont non spécifiques et difficiles à distinguer des autres inflammations intraoculaires. Les épisodes récurrents sont caractéristiques. L’instillation de corticostéroïdes seule ne l’améliore pas ou ne procure qu’une amélioration temporaire.
Des KPs non granulomateux de petite à moyenne taille sont disposés en forme de pièce de monnaie ou linéairement 4). Ils surviennent fréquemment dans le triangle d’Arlt mais peuvent apparaître ailleurs. Dans les cas typiques, on observe un œdème cornéen commençant à la périphérie et progressant vers le centre 4). Il n’y a pas d’infiltration cornéenne ni de néovascularisation4). La région en forme de pièce de monnaie se déforme avec le temps et devient difficile à distinguer des KP normaux 4). Par conséquent, ce n’est pas une condition nécessaire au diagnostic.
Signes de la chambre antérieure et de la pression intraoculaire
L’inflammation de la chambre antérieure est légère par rapport aux signes cornéens 4). L’augmentation de la pression intraoculaire est secondaire à la trabéculite et peut évoluer vers un glaucome secondaire4). La formation de synéchies postérieures est rare. On observe une diminution des cellules endothéliales cornéennes. En l’absence de traitement, elle peut conduire à une insuffisance endothéliale cornéenne irréversible 4).
La microscopie confocale in vivo (IVCM) révèle des signes caractéristiques à la surface de l’endothélium cornéen. Il s’agit de grandes cellules endothéliales en forme d’« œil de hibou » (owl’s eye) avec une zone centrale hyperréflective et un halo périphérique hyporeflectif. Ce signe est spécifique de l’infection à cytomégalovirus et est également utile pour surveiller l’effet du traitement.
La réactivation du cytomégalovirus est la cause principale. La pathologie implique à la fois l’infection virale et la réponse immunitaire 4). Des études sur cellules cultivées ont confirmé que le cytomégalovirus humain infecte et se multiplie dans les cellules endothéliales cornéennes et les cellules trabéculaires 4).
Les facteurs de risque rapportés comprennent des antécédents de greffe de cornée et une immunosuppression locale due à l’instillation de corticostéroïdes. De nombreux rapports proviennent de pays asiatiques, en particulier du Japon et de la Chine, ce qui suggère une prédisposition raciale.
La détection de l’ADN du cytomégalovirus par PCR de l’humeur aqueuse est essentielle pour le diagnostic de certitude4). Il faut également confirmer la négativité de l’ADN du HSV et du VZV4). La charge virale peut devenir indétectable en fin d’évolution4). Un examen précoce est donc recommandé. La mesure du nombre de copies par PCR en temps réel est utile pour évaluer la réponse au traitement4).
Selon les critères du Corneal Endotheliitis Study Group, cette affection est classée en type 24). L’endothéliite typique à CMV associe une positivité de l’ADN du CMV et des coins de lésion/KP linéaires4). L’endothéliite atypique à CMV est définie par un œdème cornéen localisé avec KP, associé à au moins deux des signes suivants : uvéite antérieure récurrente, hypertension oculaire, glaucome secondaire, ou diminution des cellules endothéliales cornéennes4).
QPourquoi la kératite endothéliale à cytomégalovirus est-elle souvent négligée ?
A
Les signes initiaux d’inflammation intraoculaire sont souvent traités uniquement par des collyres stéroïdiens. Comme les stéroïdes améliorent temporairement l’inflammation, il est difficile d’aboutir à un diagnostic de cytomégalovirus. L’administration de stéroïdes seuls peut supprimer l’immunité locale et aggraver l’activité virale. En effet, un cas a été rapporté où un patient traité pendant plusieurs années par méthotrexate et stéroïdes pour une uvéite antérieure HLA-B27 positive a vu le cytomégalovirus détecté pour la première fois par PCR de l’humeur aqueuse1). En cas d’uvéite antérieure hypertensive unilatérale ne répondant pas aux stéroïdes, un test PCR doit être activement réalisé 1).
Premier choix : Gel de ganciclovir à 0,15 % 3 à 5 fois par jour 3)
Deuxième choix : Collyre de ganciclovir préparé localement à 0,5–2 % 4)
Stéroïdes : Associer des collyres de fluorométholone à 0,1 % 4). 77 % des spécialistes commencent par de la prednisolone acétate à 1 % 4 fois par jour pendant 1 à 2 semaines, puis réduisent progressivement 3).
Traitement systémique
Premier choix : Valganciclovir 900 mg deux fois par jour (dose thérapeutique) puis réduction à 900 mg une fois par jour 4)
Traitement d’entretien : Valganciclovir 450 mg une à deux fois par jour jusqu’à 12 mois 3)
En cas de récidive ≥ 2 fois par an : 88 % des spécialistes recommandent un traitement antiviral local à long terme 3).
Selon les résultats d’une enquête Delphi internationale (75 spécialistes), 70 % ont choisi le gel de ganciclovir à 0,15 % comme traitement local de première intention 3). 78 % ont choisi le valganciclovir oral comme traitement systémique de première intention 3). Les avis divergent quant au moment de débuter le traitement systémique : 33 % le prescrivent systématiquement en association, 48 % seulement en cas de formes sévères ou persistantes 3).
Stade du traitement
Régime
Phase aiguë (locale)
GCV 0,15% gel 3 à 5 fois par jour3)
Phase aiguë (systémique)
VGCV 900 mg 2 fois par jour4)
Phase d’entretien (locale)
GCV 0,15% gel 2 fois par jour3)
Phase d’entretien (systémique)
VGCV 450 mg 1 à 2 fois par jour3)
En cas d’élévation de la pression intraoculaire, des collyres antiglaucomateux sont associés4). 79% des spécialistes choisissent les bêta-bloquants en première intention3). La réduction progressive des corticostéroïdes topiques sur une période maximale de 12 mois est soutenue par 84% des spécialistes3).
Les collyres de ganciclovir préparés localement sont fabriqués en dissolvant du ganciclovir intraveineux dans une solution saline, dans une salle blanche de la pharmacie4). En raison de leur dégradation rapide, il est recommandé de les conserver au réfrigérateur à l’abri de la lumière et de les utiliser dans un délai de 1 à 2 semaines4).
Dans l’étude japonaise sur l’endothélite cornéenne, la combinaison de traitements systémiques et locaux était la plus efficace, mais sans différence statistiquement significative. Après le traitement, 36% ont présenté une récidive et 5,8% n’ont répondu à aucun traitement. En raison de la nature chronique et récurrente de la maladie, une surveillance régulière est nécessaire pendant la réduction ou après l’arrêt du traitement4). En cas d’augmentation des précipités rétro-cornéens ou de la pression intraoculaire, le traitement doit être repris4). 92% des spécialistes estiment que la surveillance clinique est suffisante pour évaluer l’efficacité du traitement3).
Dans les cas d’œdème cornéen irréversible (kératopathie bulleuse), une greffe endothéliale cornéenne telle que la DSAEK est réalisée4). Comme une réactivation du cytomégalovirus après la greffe est préoccupante, un traitement antiviral d’entretien est important4).
En cas de contrôle insuffisant de la pression intraoculaire pour un glaucome secondaire, une chirurgie du glaucome est envisagée. Chez un homme de 61 ans initialement diagnostiqué à tort comme une uvéite antérieure à HLA-B27, une chirurgie de la cataracte et une trabéculectomie ont été réalisées simultanément 1). La PCR de l’humeur aqueuse peropératoire a révélé un taux élevé d’ADN du cytomégalovirus à 3×10⁶ copies/mL 1). Un mois après le début du valganciclovir, l’acuité visuelle est revenue à 20/20 et l’œdème cornéen a complètement disparu 1).
QQuel est le suivi des effets secondaires du traitement antiviral systémique ?
A
L’administration systémique de valganciclovir comporte un risque d’insuffisance rénale et d’anomalies hématologiques (myélosuppression, pancytopénie). Dans une enquête Delphi, 87 % des experts recommandent une surveillance de la créatinine sérique et de la numération formule sanguine 2 à 4 fois par an 3). En cas d’antécédents d’insuffisance rénale, un ajustement posologique et une surveillance plus fréquente sont nécessaires. En cas de myélosuppression ou de néphrotoxicité, le traitement systémique doit être interrompu.
On suppose que la physiopathologie oculaire du cytomégalovirus est similaire à celle de la kératite endothéliale herpétique. Le cytomégalovirus latent forme des réservoirs dans le trabéculum et le corps ciliaire. Il se réactive périodiquement, libérant de petites quantités de virus dans la chambre antérieure. Il a été suggéré que la déviation immunitaire associée à la chambre antérieure (ACAID) pourrait être impliquée dans la pathogénie de la kératite endothéliale à cytomégalovirus.
Histologiquement, elle se caractérise par un œdème stromal léger avec perte de cellules endothéliales cornéennes. Il n’y a pas d’infiltrat inflammatoire marqué dans le stroma cornéen. Il existe une corrélation significative entre la charge virale du cytomégalovirus dans l’humeur aqueuse et la sévérité de l’inflammation du segment antérieur. Le grade des cellules de la chambre antérieure, l’élévation de la pression intraoculaire, la diminution des cellules endothéliales cornéennes et la fréquence des récidives sont corrélés à la charge virale.
QQue se passe-t-il en cas de kératite endothéliale à cytomégalovirus après LASIK ?
A
Dans la kératite endothéliale à cytomégalovirus après LASIK, une dysfonction endothéliale cornéenne et une élévation de la pression intraoculaire entraînent une accumulation de liquide entre les couches du volet. Cette condition est appelée « syndrome du liquide d’interface » (IFS) 2). Dans l’IFS, la mesure de la pression intraoculaire par tonométrie à aplanation de Goldmann sur le volet donne des valeurs faussement basses, il est donc recommandé de mesurer sur la cornée périphérique en dehors du volet 2). Dans un cas rapporté chez une femme de 35 ans, elle avait été suivie pendant 16 ans comme un syndrome de Posner-Schlossman2). Neuf ans après le LASIK, elle a développé un IFS et la PCR de l’humeur aqueuse a détecté de l’ADN du cytomégalovirus (26×10⁹ copies/mL) 2). L’IFS a disparu une semaine après le début du valganciclovir 2). Une trabéculectomie a été réalisée pour un mauvais contrôle de la pression intraoculaire2).
L’enquête Delphi internationale sur la prise en charge des infections oculaires antérieures à cytomégalovirus n’a pas permis d’obtenir un consensus sur de nombreux points, du diagnostic au traitement 3). En particulier, les critères d’administration des antiviraux systémiques et la durée du traitement divisent les experts 3). Pour les cas compliqués d’endothélite, une méta-analyse recommande du ganciclovir topique à 0,5-2 % 6 fois par jour ou plus pendant 4 semaines, ou du valganciclovir 900-1 800 mg deux fois par jour pendant 4 semaines 3).
Le plus grand défi dans le traitement de cette maladie est l’absence de médicament approuvé par l’assurance maladie 4). Sans un traitement antiviral approprié, une kératopathie bulleuse ou un glaucome secondaire peuvent entraîner une déficience visuelle sévère 4). Il est souhaitable d’obtenir une approbation réglementaire et une couverture d’assurance pour un traitement sûr 4).
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