ไซโตเมกาโลไวรัส (CMV) เป็นไวรัสดีเอ็นเอในวงศ์ Herpesviridae เยื่อบุผิวกระจกตาอักเสบจากไซโตเมกาโลไวรัสเป็นโรคที่ทำให้เกิดการอักเสบของเซลล์เยื่อบุผิวกระจกตาจากการกระตุ้นซ้ำของไซโตเมกาโลไวรัส 4) มีลักษณะเฉพาะคือกระจกตาบวมร่วมกับตะกอนที่ผิวด้านหลังกระจกตา (KPs) และความดันลูกตาสูง โดยปกติเป็นข้างเดียวและเกิดขึ้นในผู้ที่มีภูมิคุ้มกันปกติ
ความชุกของซีรั่มวิทยาของไซโตเมกาโลไวรัสทั่วโลกสูงถึง 45-100% หลังการติดเชื้อครั้งแรก ไวรัสจะสร้างการติดเชื้อแฝงใน trabecular meshwork และ ciliary body อาการทางตาส่วนใหญ่ในผู้ที่มีภูมิคุ้มกันปกติเกิดจากการกระตุ้นซ้ำของไวรัสแฝง การศึกษาเยื่อบุผิวกระจกตาอักเสบของญี่ปุ่นรายงาน 109 ราย พบมากในผู้ชายวัยกลางคนและสูงอายุ (อายุเฉลี่ย 66.9 ปี) (80.2%) และรายงานบ่อยจากประเทศในเอเชีย
เยื่อบุผิวกระจกตาอักเสบแบ่งเป็น 4 ชนิดตามรูปแบบการกระจายของ KPs 4): แบบเส้น, แบบพัด, แบบจาน, และแบบกระจาย ในไซโตเมกาโลไวรัส KPs รูปเหรียญหรือแบบเส้นเป็นลักษณะเฉพาะ 4) ในการศึกษาเยื่อบุผิวกระจกตาอักเสบของญี่ปุ่น พบ KPs รูปเหรียญใน 70.6% ของกรณี
เยื่อบุผิวกระจกตาอักเสบจากไซโตเมกาโลไวรัสและม่านตาอักเสบส่วนหน้าจากไซโตเมกาโลไวรัสเป็นสเปกตรัมของโรคที่เกิดจากการกระตุ้นซ้ำของไซโตเมกาโลไวรัส เยื่อบุผิวกระจกตาอักเสบมีลักษณะเด่นคือ KPs และกระจกตาบวม ในขณะที่ม่านตาอักเสบส่วนหน้ามีลักษณะเด่นคือการอักเสบในห้องหน้า ทั้งสองมักเกิดร่วมกัน และความดันลูกตาสูงเป็นลักษณะร่วม เป็นที่ชัดเจนแล้วว่าบางกรณีของกลุ่มอาการพอสเนอร์-ชลอสแมนและม่านตาอักเสบเฮเทอโรโครมิกของฟุคส์เกิดจากไซโตเมกาโลไวรัส ในการสำรวจเดลฟีนานาชาติ มีความเห็นพ้องว่าการเป็นข้างเดียวและความดันลูกตาสูงเป็นลักษณะเฉพาะของการติดเชื้อส่วนหน้าจากไซโตเมกาโลไวรัส 3)
อาการหลักคือการมองเห็นลดลงในตาข้างเดียวและกลัวแสง หากเกิดตุ่มน้ำเนื่องจากกระจกตาบวม อาจมีอาการปวดตาและรู้สึกมีสิ่งแปลกปลอม อาการไม่จำเพาะและแยกจากภาวะอักเสบในลูกตาอื่นๆ ได้ยาก ลักษณะเด่นคือมีอาการกำเริบซ้ำๆ ไม่ดีขึ้นด้วยยาหยอดตาสเตียรอยด์เพียงอย่างเดียว หรือดีขึ้นเพียงชั่วคราว
อาการแสดงที่กระจกตา
KPs ชนิด non-granulomatous ขนาดเล็กถึงปานกลางเรียงตัวเป็นรูปเหรียญหรือเป็นเส้น 4) พบบ่อยที่สามเหลี่ยมของ Arlt แต่อาจปรากฏที่ตำแหน่งอื่นได้ ในกรณีทั่วไป กระจกตาบวมเริ่มจากส่วนปลายและลุกลามเข้าสู่ศูนย์กลาง 4) ไม่มีกระจกตาแทรกซึมหรือเส้นเลือดงอกใหม่ 4) บริเวณรูปเหรียญจะเปลี่ยนรูปร่างตามเวลาและแยกจาก KP ปกติได้ยาก 4) ดังนั้นจึงไม่ใช่เงื่อนไขบังคับในการวินิจฉัย
อาการแสดงที่ช่องหน้าลูกตาและความดันลูกตา
การอักเสบในช่องหน้าลูกตาน้อยเมื่อเทียบกับอาการแสดงที่กระจกตา 4) ความดันลูกตาสูงขึ้นเป็นผลรองจาก trabeculitis และอาจพัฒนาเป็นต้อหินทุติยภูมิ 4) การเกิด posterior synechiae พบได้น้อย พบจำนวนเซลล์ endothelial กระจกตาลดลง หากดำเนินต่อไปอาจนำไปสู่ความล้มเหลวของ endothelial function ที่ไม่สามารถฟื้นคืนได้ 4)
กล้องจุลทรรศน์คอนโฟคอลในร่างกาย (IVCM) เผยให้เห็นลักษณะเฉพาะบนพื้นผิว endothelial กระจกตา พบเซลล์ endothelial ขนาดยักษ์คล้าย “ตานกฮูก” ซึ่งประกอบด้วยบริเวณศูนย์กลางสะท้อนแสงสูงและรัศมีรอบๆ สะท้อนแสงต่ำ ลักษณะนี้จำเพาะต่อการติดเชื้อ cytomegalovirus และยังมีประโยชน์ในการติดตามประสิทธิภาพการรักษา
สาเหตุหลักคือการกลับมาทำงานของ cytomegalovirus พยาธิกำเนิดเกี่ยวข้องทั้งการติดเชื้อไวรัสและการตอบสนองทางภูมิคุ้มกัน 4) การศึกษาในเซลล์เพาะเลี้ยงแสดงให้เห็นว่า human cytomegalovirus สามารถติดเชื้อและเพิ่มจำนวนในเซลล์ endothelial กระจกตาและเซลล์ trabecular 4)
ปัจจัยเสี่ยงรวมถึงประวัติการปลูกถ่ายกระจกตาและการกดภูมิคุ้มกันเฉพาะที่จากยาหยอดตาสเตียรอยด์ มีรายงานจำนวนมากจากประเทศในเอเชีย โดยเฉพาะญี่ปุ่นและจีน ซึ่งบ่งชี้ถึงความโน้มเอียงทางเชื้อชาติ
การตรวจหา DNA ของไซโตเมกาโลไวรัส (CMV) ในน้ำในช่องหน้าตาโดยวิธี PCR เป็นสิ่งจำเป็นสำหรับการวินิจฉัยที่แน่นอน4) ในเวลาเดียวกัน ต้องยืนยันว่า DNA ของ HSV และ VZV เป็นลบ4) ปริมาณไวรัสอาจลดลงต่ำกว่าระดับที่ตรวจพบได้ในระยะท้ายของโรค4) ดังนั้นจึงควรตรวจในระยะแรกของการติดเชื้อ การวัดจำนวนสำเนาโดย Real-time PCR มีประโยชน์ในการประเมินประสิทธิภาพการรักษา4)
ตามเกณฑ์การวินิจฉัยของ Corneal Endotheliitis Study Group กรณีนี้จัดเป็นชนิดที่ 24) ภาวะเยื่อบุผนังกระจกตาอักเสบจาก CMV แบบทั่วไปคือกรณีที่ตรวจพบ DNA ของ CMV เป็นบวกและมีรอยโรคแบบเหรียญ/ตะกอนรูปเส้นที่เยื่อบุผนังกระจกตา4) ภาวะเยื่อบุผนังกระจกตาอักเสบจาก CMV แบบไม่ทั่วไปหมายถึงกระจกตาบวมเฉพาะที่ร่วมกับมีตะกอนที่เยื่อบุผนังกระจกตา ร่วมกับมีสองในข้อต่อไปนี้: ม่านตาอักเสบส่วนหน้าที่เป็นซ้ำ ความดันลูกตาสูง ต้อหินทุติยภูมิ หรือจำนวนเซลล์เยื่อบุผนังกระจกตาลดลง4)
| โรคที่ต้องแยก | จุดที่ใช้แยก |
|---|---|
| เยื่อบุผนังกระจกตาอักเสบจาก HSV/VZV | แยกโดย PCR ของน้ำในช่องหน้าตา4) |
| ปฏิกิริยาปฏิเสธหลังปลูกถ่ายกระจกตา | สงสัยเมื่อไม่ตอบสนองต่อสเตียรอยด์4) |
| กลุ่มอาการพอสเนอร์-ชลอสแมน (PSS) | บางส่วนเกี่ยวข้องกับ CMV1) |
| ม่านตาอักเสบส่วนหน้าที่สัมพันธ์กับ HLA-B27 | กระจกตาบวมไม่ปกติ1) |
อาการเริ่มแรกของการอักเสบภายในตามักรักษาด้วยยาหยอดตาสเตียรอยด์เพียงอย่างเดียว เนื่องจากสเตียรอยด์ช่วยลดการอักเสบชั่วคราว จึงยากที่จะวินิจฉัยไซโตเมกาโลไวรัส การให้สเตียรอยด์เพียงอย่างเดียวอาจกดภูมิคุ้มกันเฉพาะที่และทำให้การทำงานของไวรัสแย่ลง จริงๆ แล้ว มีรายงานผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วย methotrexate และสเตียรอยด์เป็นเวลาหลายปีในฐานะม่านตาอักเสบส่วนหน้าที่มี HLA-B27 บวก และตรวจพบไซโตเมกาโลไวรัสครั้งแรกด้วย PCR ของ aqueous humor 1) ในม่านตาอักเสบส่วนหน้าที่มีความดันตาสูงข้างเดียวที่ไม่ตอบสนองต่อสเตียรอยด์ ควรทำการตรวจ PCR อย่างจริงจัง 1)
การรักษาเฉพาะที่
ทางเลือกแรก: เจลแกนซิโคลเวียร์ 0.15% วันละ 3-5 ครั้ง 3)
ทางเลือกที่สอง: ยาหยอดตาแกนซิโคลเวียร์ 0.5-2% ที่เตรียมเอง 4)
สเตียรอยด์: ใช้ยาหยอดตาฟลูออโรเมโธโลน 0.1% ร่วมด้วย 4) ผู้เชี่ยวชาญ 77% เริ่มด้วยเพรดนิโซโลนอะซิเตต 1% วันละ 4 ครั้งเป็นเวลา 1-2 สัปดาห์แล้วค่อยๆ ลดลง 3)
การรักษาทั่วร่างกาย
ทางเลือกแรก: วัลแกนซิโคลเวียร์ 900 มก. วันละ 2 ครั้ง (ขนาดรักษา) แล้วลดลงเป็น 900 มก. วันละครั้ง 4)
การรักษาประคับประคอง: วัลแกนซิโคลเวียร์ 450 มก. วันละ 1-2 ครั้งนานสูงสุด 12 เดือน 3)
หากกลับเป็นซ้ำปีละ 2 ครั้งขึ้นไป: ผู้เชี่ยวชาญ 88% แนะนำการรักษาด้วยยาต้านไวรัสเฉพาะที่ระยะยาว 3)
ผลการสำรวจ Delphi นานาชาติ (ผู้เชี่ยวชาญ 75 คน) พบว่า 70% เลือกเจลแกนซิโคลเวียร์ 0.15% เป็นทางเลือกแรกสำหรับการรักษาเฉพาะที่ 3) 78% เลือกวัลแกนซิโคลเวียร์ชนิดรับประทานเป็นทางเลือกแรกสำหรับการรักษาทั่วร่างกาย 3) เกี่ยวกับระยะเวลาเริ่มการรักษาทั่วร่างกาย 33% เห็นด้วยกับการใช้ร่วมกันเป็นประจำ 48% ใช้เฉพาะในกรณีรุนแรงหรือเรื้อรัง แสดงให้เห็นความเห็นที่แตกต่างกัน 3)
| ระยะการรักษา | สูตรการรักษา |
|---|---|
| ระยะเฉียบพลัน (เฉพาะที่) | GCV 0.15% เจล 3-5 ครั้งต่อวัน 3) |
| ระยะเฉียบพลัน (ทั่วร่างกาย) | VGCV 900 มก. วันละ 2 ครั้ง 4) |
| ระยะประคับประคอง (เฉพาะที่) | GCV 0.15% เจล วันละ 2 ครั้ง 3) |
| ระยะประคับประคอง (ทั่วร่างกาย) | VGCV 450 มก. วันละ 1-2 ครั้ง 3) |
ในกรณีที่มีความดันลูกตาสูง ให้ใช้ยาหยอดตารักษาโรคต้อหินร่วมด้วย 4) ผู้เชี่ยวชาญ 79% เลือกยาเบต้าบล็อกเกอร์เป็นอันดับแรก 3) ผู้เชี่ยวชาญ 84% สนับสนุนการลดยาหยอดตาสเตียรอยด์แบบค่อยเป็นค่อยไปนานสูงสุด 12 เดือน 3)
ยาหยอดตาแกนซิโคลเวียร์ที่เตรียมเองทำโดยละลายแกนซิโคลเวียร์ชนิดฉีดเข้าเส้นในน้ำเกลือ และเตรียมในห้องสะอาดของแผนกเภสัชกรรม 4) เนื่องจากสลายตัวได้ง่าย แนะนำให้เก็บในที่เย็นและมืด และใช้ภายใน 1-2 สัปดาห์ 4)
ในการศึกษาเยื่อบุผนังกระจกตาอักเสบของญี่ปุ่น การใช้ร่วมกันทั้งระบบและเฉพาะที่มีประสิทธิภาพมากที่สุด แต่ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ หลังการรักษา 36% มีอาการกำเริบ และ 5.8% ไม่ตอบสนองต่อการรักษาใดๆ เนื่องจากเป็นโรคเรื้อรังและกำเริบได้ จึงจำเป็นต้องติดตามผลเป็นระยะระหว่างการลดยาหรือหลังหยุดยา 4) หากมีตะกอนที่กระจกตาเพิ่มขึ้นหรือความดันลูกตาสูง ให้เริ่มการรักษาอีกครั้ง 4) ผู้เชี่ยวชาญ 92% เห็นว่าการติดตามทางคลินิกเพียงพอสำหรับการประเมินประสิทธิภาพการรักษา 3)
ในกรณีที่ลุกลามถึงภาวะกระจกตาบวมน้ำที่ไม่สามารถกลับคืนได้ (โรคกระจกตาพุพอง) ให้ทำการปลูกถ่ายเยื่อบุผนังกระจกตา เช่น DSAEK 4) เนื่องจากมีความเสี่ยงต่อการกลับมาทำงานของไซโตเมกาโลไวรัสหลังปลูกถ่าย การรักษาด้วยยาต้านไวรัสแบบประคับประคองจึงมีความสำคัญ 4)
หากการควบคุมความดันลูกตาไม่เพียงพอสำหรับโรคต้อหินทุติยภูมิ ให้พิจารณาการผ่าตัดต้อหิน ในชายอายุ 61 ปีที่ได้รับการวินิจฉัยผิดว่าเป็นม่านตาอักเสบส่วนหน้าที่สัมพันธ์กับ HLA-B27 ได้ทำการผ่าตัดต้อกระจกและ trabeculectomy พร้อมกัน 1) การตรวจ PCR ของ aqueous humor ระหว่างผ่าตัดพบ DNA ของ cytomegalovirus ในระดับสูง 3×10⁶ copies/mL 1) หนึ่งเดือนหลังจากเริ่ม valganciclovir การมองเห็นฟื้นเป็น 20/20 และอาการบวมน้ำที่กระจกตาหายไปอย่างสมบูรณ์ 1)
ในระหว่างการให้ valganciclovir ทั่วร่างกาย มีความเสี่ยงต่อการทำงานของไตผิดปกติและความผิดปกติของเลือด (การกดไขกระดูก, pancytopenia) ในการสำรวจ Delphi ผู้เชี่ยวชาญ 87% แนะนำให้ติดตาม creatinine ในเลือดและการนับเม็ดเลือดอย่างสมบูรณ์ปีละ 2–4 ครั้ง 3) หากมีประวัติการทำงานของไตผิดปกติ จำเป็นต้องปรับขนาดยาและติดตามบ่อยขึ้น หากเกิดการกดไขกระดูกหรือพิษต่อไต ให้หยุดการให้ยาทั่วร่างกาย
พยาธิสรีรวิทยาของ cytomegalovirus ในตาสันนิษฐานว่าคล้ายกับ keratitis endothelial จาก herpes simplex Cytomegalovirus ที่แฝงอยู่จะสร้างแหล่งกักเก็บใน trabecular meshwork และ ciliary body เป็นระยะ ๆ จะถูกกระตุ้นอีกครั้งและปล่อยไวรัสจำนวนเล็กน้อยเข้าสู่ช่องหน้าตา มีการเสนอว่าการเบี่ยงเบนภูมิคุ้มกันที่เกี่ยวข้องกับช่องหน้า (ACAID) อาจเกี่ยวข้องกับการเกิดโรคของ keratitis endothelial จาก cytomegalovirus
ทางจุลกายวิภาคศาสตร์ มีลักษณะเป็นอาการบวมน้ำของ stroma เล็กน้อยร่วมกับการสูญเสียเซลล์ endothelial ของกระจกตา ไม่มีการแทรกซึมของการอักเสบที่เด่นชัดใน stroma กระจกตา มีความสัมพันธ์ที่มีนัยสำคัญระหว่างปริมาณไวรัส cytomegalovirus ใน aqueous humor และความรุนแรงของการอักเสบของ segment หน้า ปริมาณไวรัสสัมพันธ์กับระดับเซลล์ในช่องหน้า ความดันลูกตาที่เพิ่มขึ้น การลดลงของจำนวนเซลล์ endothelial และความถี่ของการกลับเป็นซ้ำ
ใน keratitis endothelial จาก cytomegalovirus หลัง LASIK ความผิดปกติของ endothelial กระจกตาและความดันลูกตาที่เพิ่มขึ้นทำให้เกิดการสะสมของของเหลวระหว่างชั้น flap ภาวะนี้เรียกว่า “interface fluid syndrome (IFS)” 2) ใน IFS การวัดความดันลูกตาด้วย Goldmann applanation tonometer จากด้านบน flap จะให้ค่าต่ำเท็จ ดังนั้นจึงแนะนำให้วัดที่กระจกตาส่วนปลายนอก flap 2) ในรายงานผู้ป่วยหญิงอายุ 35 ปี เธอได้รับการติดตามเป็นเวลา 16 ปีในฐานะ Posner-Schlossman syndrome 2) เก้าปีหลัง LASIK เธอเกิด IFS และ PCR ของ aqueous humor ตรวจพบ DNA ของ cytomegalovirus (26×10⁹ copies/mL) 2) IFS หายไปหนึ่งสัปดาห์หลังจากเริ่ม valganciclovir 2) มีการทำ trabeculectomy เพื่อควบคุมความดันลูกตาที่ไม่ดี 2)
ในการสำรวจ Delphi นานาชาติเกี่ยวกับการจัดการการติดเชื้อไซโตเมกาโลไวรัสในส่วนหน้าของดวงตา ยังไม่มีความเห็นพ้องต้องกันในหลายประเด็นตั้งแต่การวินิจฉัยจนถึงการรักษา 3) โดยเฉพาะอย่างยิ่ง เกณฑ์การให้ยาต้านไวรัสชนิดทั่วร่างกายและระยะเวลาการรักษายังมีความคิดเห็นที่แตกต่างกันในหมู่ผู้เชี่ยวชาญ 3) สำหรับกรณีที่มีเยื่อบุผนังหลอดเลือดอักเสบร่วมด้วย การวิเคราะห์อภิมานแนะนำสูตรยา ganciclovir เฉพาะที่ 0.5-2% หกครั้งต่อวันเป็นเวลา 4 สัปดาห์ หรือ valganciclovir 900-1800 มก. วันละสองครั้งเป็นเวลา 4 สัปดาห์ 3)
ความท้าทายที่ใหญ่ที่สุดในการรักษาโรคนี้คือการไม่มียาที่ครอบคลุมโดยประกันสุขภาพ 4) หากไม่ได้รับการรักษาด้วยยาต้านไวรัสที่เหมาะสม อาจนำไปสู่โรคกระจกตาพุพองหรือต้อหินทุติยภูมิซึ่งทำให้การมองเห็นบกพร่องอย่างรุนแรง 4) จำเป็นต้องมีการอนุมัติจากหน่วยงานกำกับดูแลและการครอบคลุมของประกันสำหรับยาที่ปลอดภัย 4)
