Цитомегаловирус (ЦМВ) — это ДНК-вирус, относящийся к семейству герпесвирусов. Цитомегаловирусный эндотелит роговицы — это заболевание, при котором реактивация этого вируса вызывает воспаление эндотелиальных клеток роговицы 4). Оно характеризуется отеком роговицы с преципитатами на задней поверхности роговицы (KPs) и повышением внутриглазного давления. Обычно оно одностороннее и возникает также у иммунокомпетентных лиц.
Серопревалентность цитомегаловируса в мире высока и составляет 45–100%. После первичного инфицирования вирус устанавливает латентную инфекцию в трабекулярной сети и цилиарном теле. Большинство глазных проявлений у иммунокомпетентных лиц обусловлено реактивацией латентного вируса. В японском исследовании эндотелита роговицы было зарегистрировано 109 случаев. Заболевание чаще встречается у мужчин (80,2%) среднего возраста (средний возраст 66,9 лет), и сообщения чаще поступают из азиатских стран.
Эндотелит роговицы классифицируется на четыре типа в зависимости от распределения KPs 4): линейный, секторальный, дискоидный и диффузный. Для цитомегаловируса характерны монетовидные или линейные KPs 4). В японском исследовании монетовидные KPs наблюдались в 70,6% случаев.
QВ чем разница между цитомегаловирусным эндотелитом роговицы и цитомегаловирусным передним увеитом?
A
Цитомегаловирусный эндотелит роговицы и цитомегаловирусный передний увеит представляют собой спектр заболеваний, вызванных реактивацией цитомегаловируса. Эндотелит роговицы характеризуется преимущественно KPs и отеком роговицы, тогда как передний увеит — воспалением передней камеры. Оба состояния часто сочетаются, и повышение внутриглазного давления является общим признаком. Было показано, что некоторые случаи синдрома Познера-Шлоссмана и гетерохромного циклита Фукса обусловлены цитомегаловирусом. Международный опрос Delphi также подтвердил, что односторонность и повышение внутриглазного давления являются специфическими признаками инфекции переднего сегмента глаза, вызванной цитомегаловирусом 3).
Büyüktepe TÇ, Karaca EE, Özdek Ş. Cytomegalovirus Endotheliitis After Penetrating Keratoplasty. Turk J Ophthalmol. 2020 Oct 30;50(5):304-307. Figure 3. PMCID: PMC7610052. License: CC BY.
Вблизи центра роговицы сгруппированы круглые белые кератические преципитаты, сопровождающиеся окружающим стромальным отеком. Это показывает характерные для ЦМВ-эндотелиита роговицы монетовидные KPs и окружающий отек.
Основными жалобами являются одностороннее снижение остроты зрения и светобоязнь. При образовании пузырей из-за отека роговицы возникают боль в глазу и ощущение инородного тела. Симптомы неспецифичны, и их трудно отличить от других внутриглазных воспалений. Характерны рецидивирующие эпизоды. Только стероидные глазные капли не улучшают состояние или дают лишь временное улучшение.
Мелкие и средние негранулематозные KPs располагаются монетовидно или линейно 4). Они часто встречаются в треугольнике Арльта, но могут появляться и в других местах. В типичных случаях наблюдается отек роговицы, начинающийся с периферии и прогрессирующий к центру 4). Инфильтрация роговицы и неоваскуляризация отсутствуют 4). Монетовидная область со временем теряет форму и становится трудноотличимой от обычных KPs 4). Поэтому она не является обязательным условием для диагностики.
Находки в передней камере и внутриглазное давление
Воспаление в передней камере слабо выражено по сравнению с находками на роговице 4). Повышение внутриглазного давления является вторичным по отношению к трабекулиту и может прогрессировать до вторичной глаукомы 4). Образование задних синехий редко. Наблюдается уменьшение количества эндотелиальных клеток роговицы. При прогрессировании может наступить необратимая эндотелиальная недостаточность роговицы 4).
Прижизненная конфокальная микроскопия (IVCM) выявляет характерные находки на поверхности эндотелия роговицы. Это крупные эндотелиальные клетки с центральной гиперрефлективной зоной и периферическим гипорефлективным ореолом, напоминающие «совиный глаз». Этот признак специфичен для инфекции цитомегаловирусом и также полезен для мониторинга эффекта лечения.
Основной причиной является реактивация цитомегаловируса. В патогенезе участвуют как вирусная инфекция, так и иммунный ответ 4). Исследования на культурах клеток подтвердили, что человеческий цитомегаловирус инфицирует и размножается в эндотелиальных клетках роговицы и трабекулярных клетках 4).
К факторам риска относятся трансплантация роговицы в анамнезе и местная иммуносупрессия стероидными глазными каплями. Много сообщений из азиатских стран, особенно Японии и Китая, что предполагает расовую предрасположенность.
Обнаружение ДНК цитомегаловируса методом ПЦР водянистой влаги передней камеры необходимо для окончательного диагноза4). Одновременно необходимо подтвердить отрицательный результат на ДНК ВПГ и ВЗВ4). Вирусная нагрузка может снизиться ниже предела обнаружения на поздних стадиях заболевания4). Поэтому предпочтительно проводить исследование на ранних стадиях инфекции. Измерение количества копий методом ПЦР в реальном времени полезно для оценки эффективности лечения4).
Согласно диагностическим критериям Исследовательской группы по эндотелииту роговицы, это состояние классифицируется как тип 24). Положительный результат на ДНК цитомегаловируса и эндотелиит с монетовидными очагами/линейными преципитатами являются типичными для цитомегаловирусного эндотелиита роговицы4). Если помимо локального отека роговицы с преципитатами присутствуют два из следующих признаков: рецидивирующий передний увеит, повышенное внутриглазное давление, вторичная глаукома, снижение количества эндотелиальных клеток роговицы, то это считается атипичным цитомегаловирусным эндотелиитом роговицы4).
QПочему цитомегаловирусный кератоэндотелит часто остается незамеченным?
A
Начальные признаки внутриглазного воспаления часто лечат только стероидными каплями. Поскольку стероиды временно улучшают воспаление, диагноз цитомегаловируса затруднен. Применение одних стероидов может подавлять местный иммунитет и усиливать вирусную активность. Действительно, описан случай, когда пациент в течение нескольких лет получал метотрексат и стероиды по поводу HLA-B27-положительного переднего увеита, и цитомегаловирус был впервые обнаружен при ПЦР водянистой влаги 1). При одностороннем переднем увеите с повышенным внутриглазным давлением, не отвечающем на стероиды, следует активно проводить ПЦР-исследование 1).
Первая линия: Ганцикловир гель 0,15% 3–5 раз в день 3)
Вторая линия: Самостоятельно приготовленные глазные капли ганцикловира 0,5–2% 4)
Стероиды: Совместное применение фторметолона 0,1% глазных капель 4). 77% специалистов начинают с преднизолона ацетата 1% 4 раза в день в течение 1–2 недель, затем постепенно снижают дозу 3).
Системное лечение
Первая линия: Валганцикловир 900 мг два раза в день (терапевтическая доза) с последующим снижением до 900 мг один раз в день 4)
Поддерживающая терапия: Валганцикловир 450 мг 1–2 раза в день до 12 месяцев 3)
При рецидивах ≥ 2 раз в год: 88% специалистов рекомендуют длительную местную противовирусную терапию 3).
По результатам международного опроса Delphi (75 специалистов), 70% выбрали гель ганцикловира 0,15% в качестве местной терапии первой линии 3). 78% выбрали пероральный валганцикловир в качестве системной терапии первой линии 3). Мнения о времени начала системной терапии разделились: 33% назначают ее рутинно в комбинации, 48% — только при тяжелых или персистирующих случаях 3).
Этап лечения
Режим
Острая фаза (местно)
ГЦВ 0,15% гель 3-5 раз в день3)
Острая фаза (системно)
ВГЦВ 900 мг 2 раза в день4)
Поддерживающая фаза (местно)
ГЦВ 0,15% гель 2 раза в день3)
Поддерживающая фаза (системно)
ВГЦВ 450 мг 1-2 раза в день3)
При повышении внутриглазного давления добавляют глазные капли от глаукомы4). 79% специалистов выбирают бета-блокаторы в качестве первой линии3). Постепенное снижение стероидных капель в течение максимум 12 месяцев поддерживается 84% специалистов3).
Глазные капли ганцикловира, приготовленные самостоятельно, изготавливаются путем растворения внутривенного ганцикловира в физиологическом растворе в чистом помещении аптеки4). Из-за легкой деградации рекомендуется хранить их в холодильнике в защищенном от света месте и использовать в течение 1-2 недель4).
В японском исследовании эндотелита роговицы комбинация системного и местного лечения была наиболее эффективной, но без статистически значимой разницы. После лечения у 36% наблюдался рецидив, а 5,8% не ответили ни на одно лечение. Поскольку это хроническое рецидивирующее заболевание, необходим регулярный мониторинг во время снижения дозы или после отмены4). При увеличении количества преципитатов или повышении внутриглазного давления лечение возобновляют4). 92% специалистов считают клиническое наблюдение достаточным для оценки эффективности лечения3).
В случаях необратимого отека роговицы (буллезной кератопатии) проводится трансплантация эндотелия роговицы, например DSAEK4). Поскольку существует риск реактивации цитомегаловируса после трансплантации, важна поддерживающая противовирусная терапия4).
При недостаточном контроле внутриглазного давления при вторичной глаукоме рассматривается хирургическое лечение глаукомы. У 61-летнего мужчины, ошибочно диагностированного как передний увеит, ассоциированный с HLA-B27, одновременно были выполнены хирургия катаракты и трабекулэктомия 1). Интраоперационная ПЦР водянистой влаги выявила высокий уровень ДНК цитомегаловируса — 3×10⁶ копий/мл 1). Через месяц после начала приема валганцикловира острота зрения восстановилась до 20/20, а отек роговицы полностью исчез 1).
QКак проводится мониторинг побочных эффектов системной противовирусной терапии?
A
При системном введении валганцикловира существует риск нарушения функции почек и гематологических нарушений (миелосупрессия, панцитопения). В опросе Дельфи 87% экспертов рекомендовали мониторинг сывороточного креатинина и общего анализа крови 2–4 раза в год 3). При наличии в анамнезе почечной недостаточности требуется коррекция дозы и более частый мониторинг. При развитии миелосупрессии или нефротоксичности системное введение прекращают.
Предполагается, что патофизиология цитомегаловируса в глазу сходна с таковой при герпетическом эндотелиите роговицы. Латентный цитомегаловирус образует резервуары в трабекулярной сети и цилиарном теле. Он периодически реактивируется, выделяя небольшое количество вируса в переднюю камеру. Высказано предположение, что иммунная девиация, ассоциированная с передней камерой (ACAID), может участвовать в патогенезе цитомегаловирусного эндотелиита роговицы.
Гистологически характеризуется легким стромальным отеком с потерей эндотелиальных клеток роговицы. Выраженной воспалительной инфильтрации в строме роговицы не наблюдается. Существует значимая корреляция между вирусной нагрузкой цитомегаловируса в водянистой влаге и тяжестью воспаления переднего отрезка. Степень клеток в передней камере, повышение внутриглазного давления, снижение количества эндотелиальных клеток роговицы и частота рецидивов коррелируют с вирусной нагрузкой.
QЧто происходит при развитии цитомегаловирусного эндотелиита роговицы после LASIK?
A
При цитомегаловирусном эндотелиите роговицы после LASIK дисфункция эндотелия роговицы и повышение внутриглазного давления приводят к скоплению жидкости между слоями лоскута. Это состояние называется «синдром жидкости интерфейса» (IFS) 2). При IFS измерение внутриглазного давления с помощью тонометрии Гольдмана по аппланации над лоскутом дает ложно заниженные значения, поэтому рекомендуется измерение на периферической роговице вне лоскута 2). В сообщении о 35-летней женщине она наблюдалась в течение 16 лет как синдром Познера–Шлоссмана 2). Через 9 лет после LASIK у нее развился IFS, и ПЦР водянистой влаги выявила ДНК цитомегаловируса (26×10⁹ копий/мл) 2). Через неделю после начала приема валганцикловира IFS исчез 2). Из-за плохого контроля внутриглазного давления была выполнена трабекулэктомия 2).
Международное исследование Delphi по ведению передних глазных инфекций, вызванных цитомегаловирусом, не достигло консенсуса по многим пунктам, от диагностики до лечения 3). В частности, критерии назначения системных противовирусных препаратов и продолжительность лечения вызывают разногласия среди экспертов 3). Для случаев, осложненных эндотелитом, метаанализ рекомендует режим местного ганцикловира 0,5–2% 6 раз в день или чаще в течение 4 недель или валганцикловира 900–1800 мг два раза в день в течение 4 недель 3).
Самой большой проблемой в лечении этого заболевания является отсутствие одобренного страховкой лекарственного препарата 4). Без соответствующей противовирусной терапии буллезная кератопатия или вторичная глаукома могут привести к тяжелым нарушениям зрения 4). Желательно получение одобрения регулирующих органов и страхового покрытия для безопасного терапевтического средства 4).
Tendolkar S, Murthy SI, Bhatia P, Senthil S. Cytomegalovirus endotheliitis with recurrent anterior uveitis and secondary glaucoma misdiagnosed as HLA-B 27 uveitis. BMJ Case Rep. 2021;14:e240061.
Tendolkar S, Murthy SI, Chandran K, Joseph J. Acute interface fluid syndrome after laser in situ keratomileusis in a case of cytomegalovirus (CMV) endotheliitis and secondary glaucoma. BMJ Case Rep. 2021;14:e236742.
Thng ZX, Putera I, Testi I, et al. The Infectious Uveitis Treatment Algorithm Network (TITAN) Report 2-global current practice patterns for the management of Cytomegalovirus anterior uveitis. Eye (Lond). 2024;38(1):68-75. doi:10.1038/s41433-023-02631-8. PMID:37419958; PMCID:PMC10764804.
日本眼感染症学会. 感染性角膜炎診療ガイドライン（第3版）.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
