El citomegalovirus (CMV) es un virus de ADN perteneciente a la familia de los herpesvirus. La endoteilitis corneal por citomegalovirus es una enfermedad en la que la reactivación de este citomegalovirus causa inflamación de las células endoteliales corneales 4). Se caracteriza por edema corneal con precipitados queráticos (KPs) y elevación de la presión intraocular. Por lo general es unilateral y puede ocurrir en individuos inmunocompetentes.
La seroprevalencia del citomegalovirus es alta a nivel mundial, oscilando entre el 45% y el 100%. Después de la infección primaria, el virus establece una infección latente en la malla trabecular y el cuerpo ciliar. La mayoría de los síntomas oculares en individuos inmunocompetentes se deben a la reactivación del virus latente. El Estudio Japonés de Endoteilitis Corneal reportó 109 casos. Es más común en hombres de mediana edad y mayores (edad media 66.9 años, 80.2% hombres), con muchos informes de países asiáticos.
La endoteilitis corneal se clasifica en cuatro tipos según el patrón de distribución de los KPs 4): lineal, sectorial, disciforme y difuso. En el citomegalovirus, los KPs en forma de moneda o lineales son característicos 4). En el Estudio Japonés de Endoteilitis Corneal, se observaron KPs en forma de moneda en el 70.6% de los casos.
Q¿En qué se diferencia la endoteilitis corneal por citomegalovirus de la uveítis anterior por citomegalovirus?
A
La endoteilitis corneal por citomegalovirus y la uveítis anterior por citomegalovirus son espectros de enfermedades que resultan de la reactivación del citomegalovirus. La endoteilitis corneal se caracteriza principalmente por KPs y edema corneal, mientras que la uveítis anterior se caracteriza principalmente por inflamación en la cámara anterior. Ambas a menudo coexisten, y la elevación de la presión intraocular es una característica común. Se ha aclarado que algunos casos del síndrome de Posner-Schlossman y la iridociclitis heterocrómica de Fuchs son causados por citomegalovirus. Una encuesta internacional Delphi también acordó que la unilateralidad y la elevación de la presión intraocular son hallazgos específicos de la infección del segmento anterior por citomegalovirus 3).
KPs en forma de moneda en endoteilitis corneal por CMV
Büyüktepe TÇ, Karaca EE, Özdek Ş. Cytomegalovirus Endotheliitis After Penetrating Keratoplasty. Turk J Ophthalmol. 2020 Oct 30;50(5):304-307. Figure 3. PMCID: PMC7610052. License: CC BY.
Precipitados queráticos redondos y blancos se agrupan cerca del centro de la córnea, acompañados de edema estromal circundante. Muestra los KPs en forma de moneda y el edema circundante característicos de la endoteilitis corneal por CMV.
Las principales quejas son disminución de la visión y fotofobia en un ojo. Cuando el edema corneal lleva a la formación de ampollas, pueden presentarse dolor ocular y sensación de cuerpo extraño. Los síntomas son inespecíficos, lo que dificulta el diagnóstico diferencial con otras inflamaciones intraoculares. Son característicos los episodios recurrentes. El tratamiento solo con gotas de esteroides no mejora o solo proporciona una mejoría temporal.
KPs no granulomatosos de tamaño pequeño a mediano se disponen en forma de moneda o lineal 4). Son frecuentes en el triángulo de Arlt, pero también pueden aparecer en otras áreas. En casos típicos, se observa edema corneal que comienza en la periferia y progresa hacia el centro 4). No se acompañan de infiltración corneal ni neovascularización4). Con el tiempo, las lesiones en forma de moneda pierden su morfología distintiva y se vuelven difíciles de distinguir de los KPs ordinarios 4). Por lo tanto, este hallazgo no es esencial para el diagnóstico.
Hallazgos de cámara anterior y presión intraocular
La inflamación de la cámara anterior es leve en comparación con los hallazgos corneales 4). La elevación de la presión intraocular ocurre secundaria a trabeculitis y puede progresar a glaucoma secundario4). La formación de sinequias posteriores es rara. Se observa una disminución de las células endoteliales corneales. En casos avanzados, puede desarrollarse disfunción endotelial corneal irreversible 4).
La microscopía confocal in vivo (IVCM) revela hallazgos característicos en la superficie endotelial corneal. Se observan células endoteliales grandes con un área central hiperreflectiva y un halo hiporreflectivo circundante, que se asemejan a un “ojo de búho”. Este hallazgo es específico de la infección por citomegalovirus y también es útil para monitorear la respuesta al tratamiento.
La reactivación del citomegalovirus es la causa principal. Tanto la infección viral como la respuesta inmune están involucradas en la patogénesis 4). Estudios in vitro con células cultivadas han confirmado que el citomegalovirus humano infecta y se replica en las células endoteliales corneales y las células de la malla trabecular4).
Los factores de riesgo incluyen antecedentes de trasplante de córnea e inmunosupresión local debida a gotas de esteroides. Los informes son más frecuentes en países asiáticos, particularmente Japón y China, lo que sugiere una predisposición racial.
La detección del ADN del citomegalovirus mediante PCR del humor acuoso es esencial para el diagnóstico definitivo 4). Al mismo tiempo, se debe confirmar que el ADN del VHS y el ADN del VVZ son negativos 4). La prueba de PCR puede mostrar una carga viral por debajo del límite de detección en las etapas tardías de la enfermedad 4). Por lo tanto, es preferible realizar la prueba al inicio de la infección. La medición del número de copias mediante PCR en tiempo real es útil para evaluar la respuesta al tratamiento 4).
Según los criterios diagnósticos del Grupo de Estudio de Endoteliitis Corneal, esta afección se clasifica como tipo 2 4). La endoteliitis con ADN de citomegalovirus positivo y lesiones en forma de moneda/precipitados queráticos lineales es la endoteliitis corneal típica por citomegalovirus 4). Los casos con edema corneal local con precipitados queráticos más dos de los siguientes hallazgos: uveítis anterior recurrente, presión intraocular alta, glaucoma secundario o disminución del recuento de células endoteliales corneales, se clasifican como endoteliitis corneal atípica por citomegalovirus 4).
Algunos casos están relacionados con citomegalovirus 1)
Uveítis anterior HLA-B27
El edema corneal es atípico 1)
Q¿Por qué la endotelitis corneal por citomegalovirus a menudo se pasa por alto?
A
Los hallazgos iniciales de la inflamación intraocular a menudo se tratan solo con gotas de esteroides. Debido a que los esteroides mejoran temporalmente la inflamación, es difícil llegar a un diagnóstico de citomegalovirus. La monoterapia con esteroides puede suprimir la inmunidad local y empeorar la actividad viral. De hecho, se ha reportado un caso en el que un paciente fue tratado con metotrexato y esteroides durante varios años como uveítis anterior HLA-B27 positiva, y el citomegalovirus se detectó por primera vez mediante PCR de humor acuoso1). En la uveítis anterior hipertensiva unilateral que no responde a los esteroides, se debe realizar activamente la prueba de PCR1).
Primera línea: Gel de ganciclovir al 0.15% 3-5 veces al día3)
Segunda línea: Gotas oftálmicas de ganciclovir al 0.5-2% preparadas por el farmacéutico4)
Esteroides: Se usan concomitantemente gotas de fluorometolona al 0.1%4). El 77% de los especialistas inicia prednisolona acetato al 1% 4 veces al día durante 1-2 semanas y luego reduce gradualmente3).
Tratamiento sistémico
Primera línea: Valganciclovir 900 mg dos veces al día (dosis terapéutica) reduciendo a 900 mg una vez al día4)
Terapia de mantenimiento: Valganciclovir 450 mg una o dos veces al día hasta 12 meses3)
Si hay recurrencia dos o más veces al año: El 88% de los especialistas recomienda terapia antiviral tópica a largo plazo3).
Los resultados de una encuesta Delphi internacional (75 especialistas) mostraron que el 70% eligió el gel de ganciclovir al 0.15% como primera línea de tratamiento tópico3). El 78% eligió valganciclovir oral como primera línea de tratamiento sistémico3). Las opiniones estuvieron divididas sobre el momento de iniciar la administración sistémica: el 33% para combinación rutinaria, el 48% solo para casos graves o refractarios3).
Etapa del tratamiento
Régimen
Fase aguda (tópico)
GCV gel al 0.15% 3-5 veces al día3)
Fase aguda (sistémico)
VGCV 900 mg dos veces al día4)
Fase de mantenimiento (tópico)
GCV gel al 0.15% dos veces al día3)
Fase de mantenimiento (sistémico)
VGCV 450 mg 1-2 veces al día3)
En casos con elevación de la presión intraocular, se usan colirios para glaucoma de forma concomitante4). El 79% de los especialistas eligen betabloqueantes como primera línea3). La reducción gradual de los colirios de esteroides durante un máximo de 12 meses cuenta con el apoyo del 84% de los especialistas3).
Las gotas oftálmicas de ganciclovir preparadas por uno mismo se elaboran disolviendo ganciclovir intravenoso en solución salina en una sala limpia del departamento de farmacia4). Debido a que se degradan fácilmente, se recomienda almacenarlas en un lugar fresco y oscuro y usarlas dentro de 1-2 semanas4).
En el Estudio Japonés de Endoteilitis Corneal, la terapia combinada sistémica y tópica fue la más efectiva, pero no se observó una diferencia estadísticamente significativa. Después del tratamiento, el 36% experimentó recurrencia y el 5,8% no respondió a ningún tratamiento. Debido a que es una enfermedad crónica y recurrente, se requiere un seguimiento regular durante la reducción de la dosis o después de la interrupción4). Si se observa un aumento de KP o elevación de la presión intraocular, se debe reanudar el tratamiento4). El 92% de los especialistas considera que el monitoreo clínico es suficiente para evaluar la eficacia del tratamiento3).
En casos que progresan a edema corneal irreversible (queratopatía bullosa), se realiza un trasplante de endotelio corneal como DSAEK4). Debido a la preocupación por la reactivación del citomegalovirus después del trasplante, es importante la terapia de mantenimiento con antivirales4).
Si el control de la presión intraocular es insuficiente para el glaucoma secundario, se debe considerar la cirugía de glaucoma. Un hombre de 61 años que había sido diagnosticado erróneamente con uveítis anterior HLA-B27 se sometió simultáneamente a cirugía de cataratas y trabeculectomía1). La PCR del humor acuoso intraoperatorio detectó un nivel alto de ADN de citomegalovirus de 3×10⁶ copias/mL 1). Un mes después de iniciar valganciclovir, la agudeza visual se recuperó a 20/20 y el edema corneal desapareció por completo 1).
Q¿Cuál es el monitoreo de los efectos secundarios de la terapia antiviral sistémica?
A
Durante la administración sistémica de valganciclovir, existe riesgo de disfunción renal y anomalías sanguíneas (supresión de la médula ósea, pancitopenia). En una encuesta Delphi, el 87% de los expertos recomendó monitorear la creatinina sérica y el hemograma de 2 a 4 veces al año 3). Si hay antecedentes de insuficiencia renal, se requiere ajuste de dosis y monitoreo más frecuente. Si se produce supresión de la médula ósea o nefrotoxicidad, se debe suspender la administración sistémica.
Se presume que la fisiopatología del citomegalovirus en el ojo es similar a la endoteilitis corneal por VHS. El citomegalovirus latente forma reservorios en la malla trabecular y el cuerpo ciliar. Se reactiva periódicamente y libera pequeñas cantidades de virus en la cámara anterior. Se ha propuesto que la desviación inmune asociada a la cámara anterior (ACAID) puede estar involucrada en la patogenia de la endoteilitis corneal por citomegalovirus.
Histológicamente, se caracteriza por edema estromal leve con pérdida de células endoteliales corneales. No se observa infiltración inflamatoria significativa en el estroma corneal. Existe una correlación significativa entre la carga viral de citomegalovirus en el humor acuoso y la gravedad de la inflamación del segmento anterior. El grado de células en cámara anterior, la elevación de la presión intraocular, la pérdida de células endoteliales corneales y la frecuencia de recurrencia se correlacionan con la carga viral.
Q¿Qué sucede si se desarrolla endoteilitis corneal por citomegalovirus después de la cirugía LASIK?
A
En la endoteilitis corneal por citomegalovirus después de LASIK, la disfunción endotelial corneal y la elevación de la presión intraocular causan acumulación de líquido entre las capas del flap. Esta condición se denomina síndrome de líquido interfacial (IFS) 2). En IFS, la medición con tonómetro de aplanación de Goldmann sobre el flap muestra valores falsamente bajos, por lo que se recomienda la medición en la córnea periférica fuera del flap 2). En un informe de una mujer de 35 años, había sido seguida durante 16 años como síndrome de Posner-Schlossman2). Nueve años después de LASIK, desarrolló IFS y la PCR del humor acuoso detectó ADN de citomegalovirus (26×10⁹ copias/mL) 2). El IFS desapareció una semana después de iniciar valganciclovir 2). Se realizó trabeculectomía por mal control de la presión intraocular2).
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras
En una encuesta Delphi internacional sobre el manejo de la infección del segmento anterior por citomegalovirus, no se alcanzó consenso en muchos aspectos, desde el diagnóstico hasta el tratamiento 3). En particular, los criterios para la administración de antivirales sistémicos y la duración del tratamiento dividen las opiniones entre los expertos 3). Para los casos complicados con endotelitis, un metanálisis recomienda un régimen de ganciclovir tópico al 0,5-2% 6 o más veces al día durante 4 semanas, o valganciclovir 900-1.800 mg dos veces al día durante 4 semanas 3).
El mayor desafío en el tratamiento de esta enfermedad es la falta de un medicamento terapéutico cubierto por el seguro 4). Sin una terapia antiviral adecuada, pueden ocurrir alteraciones visuales graves debido a queratopatía bullosa o glaucoma secundario4). Se desea la aprobación regulatoria y la cobertura del seguro para un medicamento terapéutico con seguridad garantizada 4).
Tendolkar S, Murthy SI, Bhatia P, Senthil S. Cytomegalovirus endotheliitis with recurrent anterior uveitis and secondary glaucoma misdiagnosed as HLA-B 27 uveitis. BMJ Case Rep. 2021;14:e240061.
Tendolkar S, Murthy SI, Chandran K, Joseph J. Acute interface fluid syndrome after laser in situ keratomileusis in a case of cytomegalovirus (CMV) endotheliitis and secondary glaucoma. BMJ Case Rep. 2021;14:e236742.
Thng ZX, Putera I, Testi I, et al. The Infectious Uveitis Treatment Algorithm Network (TITAN) Report 2-global current practice patterns for the management of Cytomegalovirus anterior uveitis. Eye (Lond). 2024;38(1):68-75. doi:10.1038/s41433-023-02631-8. PMID:37419958; PMCID:PMC10764804.
日本眼感染症学会. 感染性角膜炎診療ガイドライン（第3版）.
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