الفيروس المضخم للخلايا هو فيروس DNA ينتمي إلى عائلة فيروسات الهربس. التهاب بطانة القرنية بالفيروس المضخم للخلايا هو مرض يسبب التهابًا في خلايا بطانة القرنية نتيجة إعادة تنشيط هذا الفيروس 4). يتميز بوذمة القرنية مع ترسبات خلف القرنية وارتفاع ضغط العين. عادة ما يكون أحادي الجانب ويحدث أيضًا لدى الأشخاص ذوي المناعة الطبيعية.
الانتشار المصلي للفيروس المضخم للخلايا مرتفع عالميًا بنسبة 45-100%. بعد العدوى الأولية، يؤسس الفيروس عدوى كامنة في الشبكة التربيقية والجسم الهدبي. معظم الأعراض العينية لدى الأشخاص ذوي المناعة الطبيعية ناتجة عن إعادة تنشيط الفيروس الكامن. في دراسة التهاب بطانة القرنية اليابانية، تم الإبلاغ عن 109 حالات. تحدث بشكل أكثر شيوعًا لدى الرجال في منتصف العمر وكبار السن (متوسط العمر 66.9 عامًا) (80.2%)، ويتم الإبلاغ عنها بشكل متكرر من الدول الآسيوية.
يصنف التهاب بطانة القرنية إلى 4 أنواع بناءً على نمط توزيع الترسبات خلف القرنية 4): خطي، مروحي، قرصي، ومنتشر. في الفيروس المضخم للخلايا، تكون الترسبات خلف القرنية على شكل عملة معدنية أو خطية مميزة 4). في دراسة التهاب بطانة القرنية اليابانية، لوحظت ترسبات على شكل عملة معدنية في 70.6% من الحالات.
التهاب بطانة القرنية بالفيروس المضخم للخلايا والتهاب العنبية الأمامي بالفيروس المضخم للخلايا هما طيفان من المرض ناتجان عن إعادة تنشيط الفيروس المضخم للخلايا. يتميز التهاب بطانة القرنية بترسبات خلف القرنية ووذمة القرنية، بينما يتميز التهاب العنبية الأمامي بالتهاب في الغرفة الأمامية. غالبًا ما يحدثان معًا، وارتفاع ضغط العين هو سمة مشتركة. لقد أصبح من الواضح أن بعض حالات متلازمة بوسنر-شلوسمان والتهاب القزحية والجسم الهدبي متغاير اللون لفوكس ناتجة عن الفيروس المضخم للخلايا. في مسح دلفي الدولي، تم الاتفاق على أن الإصابة أحادية الجانب وارتفاع ضغط العين هما علامتان محددتان لعدوى الجزء الأمامي بالفيروس المضخم للخلايا 3).
الشكوى الرئيسية هي انخفاض الرؤية في عين واحدة ورهاب الضوء. إذا تشكلت فقاعات بسبب وذمة القرنية، فقد يصاحب ذلك ألم في العين وإحساس بوجود جسم غريب. الأعراض غير محددة ويصعب تمييزها عن الالتهابات داخل العين الأخرى. تتميز بنوبات متكررة. لا يتحسن باستخدام قطرات الستيرويد فقط، أو يتحسن بشكل مؤقت فقط.
علامات القرنية
تترتب رواسب قرنية غير ورمية حبيبية صغيرة إلى متوسطة الحجم على شكل عملة معدنية أو خطية 4). تحدث بشكل شائع في مثلث آرلت، ولكن يمكن أن تظهر في مواقع أخرى أيضًا. في الحالات النموذجية، تبدأ وذمة القرنية من المحيط وتتقدم نحو المركز 4). لا يصاحبها ارتشاح قرني أو تكون أوعية دموية جديدة 4). يتغير شكل منطقة العملة المعدنية بمرور الوقت ويصبح من الصعب تمييزها عن الرواسب القرنية العادية 4). لذلك، ليس شرطًا ضروريًا للتشخيص.
علامات الغرفة الأمامية وضغط العين
الالتهاب في الغرفة الأمامية خفيف مقارنة بعلامات القرنية 4). يحدث ارتفاع ضغط العين بشكل ثانوي لالتهاب التربيق، ويمكن أن يتطور إلى زرق ثانوي 4). نادرًا ما يتكون التصاق قزحي خلفي. يُلاحظ انخفاض في عدد الخلايا البطانية للقرنية. في الحالات المتقدمة، يمكن أن يؤدي إلى فشل وظيفي لا رجعة فيه لبطانة القرنية 4).
يكشف المجهر البؤري المتحد (IVCM) عن علامات مميزة على سطح بطانة القرنية. تظهر خلايا بطانية عملاقة تشبه “عين البومة”، وتتكون من منطقة مركزية عالية الانعكاس وهالة منخفضة الانعكاس حولها. هذه العلامة خاصة بعدوى الفيروس المضخم للخلايا، وهي مفيدة أيضًا في مراقبة فعالية العلاج.
السبب الرئيسي هو إعادة تنشيط الفيروس المضخم للخلايا. تشمل الآلية كلاً من العدوى الفيروسية والاستجابة المناعية 4). أظهرت الدراسات على الخلايا المزروعة أن الفيروس المضخم للخلايا البشري يمكن أن يصيب الخلايا البطانية للقرنية وخلايا التربيق ويتكاثر فيها 4).
تشمل عوامل الخطر تاريخ زرع القرنية وكبت المناعة الموضعي الناتج عن استخدام قطرات الستيرويد. تم الإبلاغ عن العديد من الحالات من دول آسيوية، خاصة اليابان والصين، مما يشير إلى وجود استعداد عرقي.
يعد الكشف عن الحمض النووي للفيروس المضخم للخلايا (CMV DNA) في سائل الغرفة الأمامية بواسطة تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR) ضروريًا للتشخيص المؤكد4). في الوقت نفسه، يجب التأكد من سلبية HSV DNA وVZV DNA4). قد ينخفض الحمل الفيروسي إلى ما دون حد الكشف في المراحل المتأخرة من المرض4). لذلك يُفضل إجراء الفحص في المراحل المبكرة من العدوى. قياس عدد النسخ بواسطة PCR اللحظي مفيد لتقييم فعالية العلاج4).
وفقًا لمعايير تشخيص مجموعة دراسة التهاب البطانة القرنية، يُصنف هذا النوع ضمن النوع 24). التهاب البطانة القرنية النموذجي الناتج عن الفيروس المضخم للخلايا هو الذي يكون فيه CMV DNA إيجابيًا ويصاحبه التهاب بطانة مع منطقة عملة/ترسبات خطية4). يُعتبر التهاب البطانة القرنية غير النمطي الناتج عن الفيروس المضخم للخلايا عندما يكون هناك وذمة قرنية موضعية مع ترسبات، بالإضافة إلى اثنين من المعايير التالية: التهاب القزحية الأمامي المتكرر، ارتفاع ضغط العين، الجلوكوما الثانوية، أو نقص خلايا البطانة القرنية4).
| المرض التفريقي | نقطة التفريق |
|---|---|
| التهاب البطانة القرنية بفيروس HSV أو VZV | التفريق بواسطة PCR لسائل الغرفة الأمامية4) |
| رفض الطعم بعد زرع القرنية | الاشتباه عند عدم الاستجابة للستيرويدات4) |
| متلازمة بوزنر-شلوسمان (PSS) | بعض الحالات مرتبطة بالفيروس المضخم للخلايا1) |
| التهاب القزحية الأمامي المرتبط بـ HLA-B27 | وذمة القرنية غير نمطية1) |
غالبًا ما تُعالج العلامات الأولية للالتهاب داخل العين بقطرات الستيرويد فقط. نظرًا لأن الستيرويدات تحسن الالتهاب مؤقتًا، يصعب الوصول إلى تشخيص الفيروس المضخم للخلايا. يمكن أن يؤدي إعطاء الستيرويد وحده إلى تثبيط المناعة الموضعية وتفاقم النشاط الفيروسي. في الواقع، تم الإبلاغ عن حالة تم علاجها لعدة سنوات بالميثوتريكسات والستيرويدات على أنها التهاب العنبية الأمامي إيجابي HLA-B27، وتم اكتشاف الفيروس المضخم للخلايا لأول مرة بواسطة PCR لخلط الغرفة الأمامية 1). في حالات التهاب العنبية الأمامي المصحوب بارتفاع ضغط العين أحادي الجانب غير المستجيب للستيرويدات، يجب إجراء اختبار PCR بنشاط 1).
العلاج الموضعي
الخيار الأول: جل جانسيكلوفير 0.15% 3-5 مرات يوميًا 3)
الخيار الثاني: قطرات جانسيكلوفير محضرة ذاتيًا بتركيز 0.5-2% 4)
الستيرويدات: يُستخدم فلوروميثولون 0.1% كقطرات للعين مع العلاج 4). يبدأ 77% من الخبراء باستخدام بريدنيزولون أسيتات 1% 4 مرات يوميًا لمدة 1-2 أسبوع ثم يخفضون الجرعة تدريجيًا 3).
العلاج الجهازي
الخيار الأول: فالجانسيكلوفير 900 مجم مرتين يوميًا (جرعة علاجية) ثم تخفيضها إلى 900 مجم مرة واحدة يوميًا 4)
العلاج المداوم: فالجانسيكلوفير 450 مجم 1-2 مرات يوميًا لمدة تصل إلى 12 شهرًا 3)
في حالة الانتكاس مرتين أو أكثر سنويًا: يوصي 88% من الخبراء بالعلاج المضاد للفيروسات الموضعي طويل الأمد 3).
في نتائج مسح دلفي الدولي (75 خبيرًا)، اختار 70% جل جانسيكلوفير 0.15% كخيار أول للعلاج الموضعي 3). واختار 78% فالجانسيكلوفير الفموي كخيار أول للعلاج الجهازي 3). انقسمت الآراء حول توقيت بدء العلاج الجهازي: 33% يفضلون الاستخدام الروتيني المشترك، و48% يفضلونه فقط في الحالات الشديدة أو المزمنة 3).
| مرحلة العلاج | النظام العلاجي |
|---|---|
| المرحلة الحادة (موضعي) | جل جانسيكلوفير 0.15% 3-5 مرات يوميًا 3) |
| المرحلة الحادة (جهازي) | فالجانسيكلوفير 900 مجم مرتين يوميًا 4) |
| مرحلة الصيانة (موضعي) | جل جانسيكلوفير 0.15% مرتين يوميًا 3) |
| مرحلة الصيانة (جهازي) | فالجانسيكلوفير 450 مجم 1-2 مرات يوميًا 3) |
في الحالات المصحوبة بارتفاع ضغط العين، تُستخدم قطرات الجلوكوما بالتزامن 4). 79% من الخبراء يختارون حاصرات بيتا كخط أول 3). يوصي 84% من الخبراء بتقليل جرعة قطرات الستيرويد تدريجيًا على مدى 12 شهرًا كحد أقصى 3).
يتم تحضير قطرات الجانسيكلوفير محلية الصنع عن طريق إذابة الجانسيكلوفير الوريدي في محلول ملحي، ويتم تحضيرها في غرف نظيفة بقسم الصيدلة 4). نظرًا لسهولة تحللها، يُوصى بتخزينها في مكان بارد ومظلم واستخدامها خلال أسبوع إلى أسبوعين 4).
في دراسة التهاب بطانة القرنية اليابانية، كان الجمع بين العلاج الجهازي والموضعي الأكثر فعالية، لكن لم يصل إلى دلالة إحصائية. بعد العلاج، عانى 36% من المرضى من انتكاس، ولم يستجب 5.8% لأي علاج. نظرًا لكونه مرضًا مزمنًا ومتكررًا، يجب متابعة المرضى بانتظام أثناء تقليل الجرعة أو بعد التوقف 4). في حالة زيادة الترسبات أو ارتفاع ضغط العين، يُستأنف العلاج 4). يرى 92% من الخبراء أن المراقبة السريرية كافية لتقييم فعالية العلاج 3).
في الحالات التي تصل إلى وذمة القرنية غير القابلة للعكس (اعتلال القرنية الفقاعي)، يتم إجراء زرع بطانة القرنية مثل DSAEK 4). نظرًا لخطر إعادة تنشيط الفيروس المضخم للخلايا بعد الزرع، فإن العلاج المضاد للفيروسات المستمر مهم 4).
إذا كان التحكم في ضغط العين غير كافٍ لعلاج الجلوكوما الثانوية، يتم النظر في الجراحة. في رجل يبلغ من العمر 61 عامًا تم تشخيصه خطأً بالتهاب القزحية الأمامي المرتبط بـ HLA-B27، تم إجراء جراحة الساد واستئصال التربيق في وقت واحد 1). أظهر اختبار PCR للسائل المائي أثناء الجراحة وجود حمض نووي لفيروس المضخم للخلايا بتركيز عالٍ يبلغ 3×10⁶ نسخة/مل 1). بعد شهر من بدء تناول فالجانسيكلوفير، تعافت الرؤية إلى 20/20 واختفى الوذمة القرنية تمامًا 1).
أثناء تناول فالجانسيكلوفير جهازيًا، هناك خطر حدوث خلل في وظائف الكلى واضطرابات دموية (تثبيط نقي العظم، قلة الكريات الشاملة). في مسح دلفي، أوصى 87% من الخبراء بمراقبة الكرياتينين في الدم وصورة الدم الكاملة 2-4 مرات في السنة 3). في حالة وجود تاريخ من خلل وظائف الكلى، يلزم تعديل الجرعة ومراقبة أكثر تواترًا. في حالة حدوث تثبيط نقي العظم أو سمية كلوية، يتم إيقاف العلاج الجهازي.
يُفترض أن الفيزيولوجيا المرضية لفيروس المضخم للخلايا في العين تشبه التهاب بطانة القرنية الهربسي البسيط. يشكل فيروس المضخم للخلايا الكامن مستودعًا في التربيق الزاوي والجسم الهدبي. يتم إعادة تنشيطه بشكل دوري وإطلاق كميات صغيرة من الفيروس في الغرفة الأمامية. يُقترح أن الانحراف المناعي المرتبط بالغرفة الأمامية (ACAID) قد يشارك في التسبب في التهاب بطانة القرنية بفيروس المضخم للخلايا.
نسيجيًا، يتميز بوجود وذمة خفيفة في السدى مع فقدان خلايا بطانة القرنية. لا يوجد ارتشاح التهابي ملحوظ في سدى القرنية. هناك ارتباط كبير بين الحمل الفيروسي لفيروس المضخم للخلايا في السائل المائي وشدة التهاب الجزء الأمامي. يرتبط الحمل الفيروسي بدرجة خلايا الغرفة الأمامية، وارتفاع ضغط العين، وانخفاض عدد خلايا بطانة القرنية، وتكرار الانتكاس.
في التهاب بطانة القرنية بفيروس المضخم للخلايا بعد الليزك، يؤدي خلل وظيفة بطانة القرنية وارتفاع ضغط العين إلى تراكم السوائل بين طبقات السديلة. تُسمى هذه الحالة “متلازمة السوائل البينية (IFS)” 2). في IFS، يُظهر قياس ضغط العين باستخدام مقياس غولدمان للضغط من فوق السديلة قراءات منخفضة كاذبة، لذلك يُوصى بالقياس من القرنية المحيطية خارج السديلة 2). في تقرير حالة لامرأة تبلغ من العمر 35 عامًا، تمت متابعتها لمدة 16 عامًا كمتلازمة بوسنر-شلوسمان 2). بعد 9 سنوات من الليزك، تطورت IFS، وتم الكشف عن حمض نووي لفيروس المضخم للخلايا (26×10⁹ نسخة/مل) في السائل المائي بواسطة PCR 2). اختفت IFS بعد أسبوع من بدء فالجانسيكلوفير 2). تم إجراء استئصال التربيق لضعف التحكم في ضغط العين 2).
في مسح دلفي الدولي حول إدارة عدوى الفيروس المضخم للخلايا في الجزء الأمامي من العين، لم يتم التوصل إلى توافق في الآراء حول العديد من العناصر من التشخيص إلى العلاج 3). على وجه الخصوص، تختلف آراء الخبراء حول معايير إعطاء الأدوية المضادة للفيروسات الجهازية ومدة العلاج 3). بالنسبة للحالات المصحوبة بالتهاب البطانة، يوصي التحليل التلوي بنظام علاجي يتضمن غانسيكلوفير موضعي بتركيز 0.5-2% ست مرات يوميًا لمدة 4 أسابيع، أو فالجانسيكلوفير بجرعة 900-1800 مجم مرتين يوميًا لمدة 4 أسابيع 3).
أكبر تحدٍ في علاج هذا المرض هو عدم وجود أدوية معتمدة من التأمين الصحي 4). إذا لم يتم إعطاء العلاج المضاد للفيروسات المناسب، فقد يؤدي ذلك إلى اعتلال القرنية الفقاعي أو الجلوكوما الثانوية مما يسبب ضعفًا شديدًا في الوظيفة البصرية 4). من المستحسن الحصول على موافقة تنظيمية وتغطية تأمينية للأدوية الآمنة 4).
