فيروس الحماق النطاقي (VZV) يسبب جدري الماء عند العدوى الأولية، ثم يظل كامنًا في العقد الحسية بما في ذلك العقدة الثلاثية التوائم. عندما ينشط هذا الفيروس الكامن في منطقة الفرع الأول للعصب ثلاثي التوائم (العصب البصري)، يحدث الهربس النطاقي العيني (HZO). تشمل مضاعفات القرنية لـ HZO التهاب القرنية اللحمي (VZV-SK) والتهاب البطانة (VZV-E).
في الولايات المتحدة، 95-99% من البالغين مصابون بفيروس الحماق النطاقي (VZV). معدل الإصابة بالهربس النطاقي هو 1.2-3.4 لكل 1000 شخص سنويًا بين الشباب، لكنه يرتفع إلى 10-14 بين من تزيد أعمارهم عن 65 عامًا. واحد من كل ثلاثة أشخاص سيصاب بالهربس النطاقي خلال حياتهم.
10-20% من حالات الهربس النطاقي تُصنف على أنها هربس نطاقي عيني (HZO) بسبب إصابة الفرع العيني للعصب ثلاثي التوائم (V1). من بين مرضى HZO الذين يعانون من أعراض عينية، يُلاحظ التهاب القرنية اللحمي النطاقي (VZV-SK) في 6-16% والتهاب بطانة القرنية النطاقي (VZV-E) في 1-7%.
الطفح الجلدي على ظهر الأنف وطرف الأنف يُسمى علامة هتشنسون. يشير هذا إلى إصابة العصب الأنفي الهدبي، ويرتبط بزيادة كبيرة في المضاعفات العينية بما في ذلك التهاب القرنية. ومع ذلك، يمكن أن تحدث المضاعفات العينية حتى في غياب علامة هتشنسون.
التهاب القرنية اللحمي النطاقي (VZV-SK) هو التهاب يصيب سدى القرنية بشكل أساسي، ويسبب ارتشاحات على شكل عملة، وعتامة القرنية، وتكون أوعية دموية جديدة، وتندب. بينما التهاب بطانة القرنية النطاقي (VZV-E) هو التهاب يستهدف بطانة القرنية، ويتميز بترسبات خلف القرنية (KP) ووذمة القرنية فوقها مباشرة. يمكن أن يؤدي VZV-E إلى انخفاض ملحوظ في خلايا البطانة، مما قد يؤدي إلى فشل بطانة القرنية غير القابل للعكس. سريريًا، قد يحدث كلا النوعين معًا، وقد يكون التمييز بينهما صعبًا. VZV-SK أكثر شيوعًا (6-16% من HZO)، بينما VZV-E نادر نسبيًا (1-7%).
غالبًا ما يظهر VZV-SK وVZV-E في غضون شهر واحد من ظهور الطفح الجلدي. عادةً، يسبقها التهاب القرنية النقطي السطحي أو آفات شبيهة بالشجيري في غضون 10 أيام1).
التهاب القرنية اللحمي النطاقي (VZV-SK)
التهاب القرنية المتني الأمامي: غالبًا ما يُلاحظ لأول مرة في الأسبوع الثاني من المرض. توجد ارتشاحات عملة في السدى تحت الظهارة مباشرة. تكون أصغر حجمًا وأكثر عددًا من تلك الناتجة عن فيروس الهربس البسيط، وأكبر حجمًا وأقل عددًا من تلك الناتجة عن الفيروس الغدي.
التهاب القرنية المتني العميق: نادر، ولكنه قد يظهر بعد عدة أشهر.
المزمنة: إذا لم يتم العلاج المناسب، قد يحدث تكوين أوعية دموية جديدة، تندب القرنية، ترسب دهني، وحلقة مناعية 1).
التهاب بطانة القرنية بفيروس الحماق النطاقي (VZV-E)
الرواسب القرنية الخلفية (KP): قد تسبق وذمة القرنية.
وذمة القرنية: تظهر مباشرة فوق الرواسب القرنية الخلفية.
التهاب الغرفة الأمامية: يصاحبه التهاب خفيف في الغرفة الأمامية، وغالبًا ما يكون مصحوبًا بالتهاب العنبية.
انخفاض الخلايا البطانية للقرنية: قد يؤدي إلى انخفاض كبير وفشل بطاني لا رجعة فيه.
| الشكل | السمة |
|---|---|
| خطي | الرواسب القرنية الخلفية مرتبة في خط |
| مروحي | وذمة على شكل مروحة من محيط القرنية |
| قرصي | وذمة قرصية في مركز القرنية |
| منتشر | وذمة في القرنية بأكملها |
قد يصاحب التهاب القرنية الناجم عن فيروس الحماق النطاقي مضاعفات عينية متعددة. وتشمل التهاب الملتحمة الجريبي، والتهاب القزحية (الحبيبي مع ترسبات دهنية على البطانة)، وضمور القزحية، والتهاب الصلبة، وشلل العصب المحرك للعين، والتهاب الشبكية والعنبية، والتهاب العصب البصري، والزرق الثانوي. ويعتبر ضمور القزحية مميزًا جدًا لالتهاب القرنية الناجم عن الهربس النطاقي.
من المهم التمييز بين التهاب القرنية الشجيري الكاذب المصاحب للهربس النطاقي والتهاب القرنية الشجيري الناجم عن فيروس الهربس البسيط 1). تكون آفات VZV الشجيرية الكاذبة صغيرة ورقيقة، وغالبًا ما تتخذ شكلًا يشبه رأس الميدوسا (caput Medusae) مع امتدادات من مركز واحد. لا توجد البصيلات الطرفية (terminal bulb) المميزة لآفات HSV الشجيرية، ويكون التصبغ بالفلوريسئين ضعيفًا.
تتميز الآفات الشجيرية الناجمة عن HSV بوجود بصيلات طرفية (terminal bulb) وتصبغ قوي بالفلوريسئين. في المقابل، لا تحتوي الآفات الشجيرية الكاذبة الناجمة عن VZV على بصيلات طرفية، وتظهر بشكل نجمي صغير ورقيق. كما أن الآفات الشجيرية الكاذبة لـ VZV هي آفات مرتفعة على سطح القرنية، ولا يوجد انخفاض أخدودي في المركز، وهو ما يختلف عن HSV 1). عادةً ما تتراجع الآفات الشجيرية الكاذبة لـ VZV في غضون 4-6 أيام، ولكنها قد تتطور إلى التهاب اللحمة لاحقًا. في الحالات التي يصعب فيها التمييز سريريًا، يكون الكشف عن الحمض النووي الفيروسي بواسطة تفاعل البوليميراز المتسلسل مفيدًا 1).
تحدث العدوى الأولية بفيروس الحماق النطاقي على شكل جدري الماء. بعد إصابة الجهاز التنفسي العلوي، ينتشر الفيروس عبر الدم مكونًا بثورًا في جميع أنحاء الجسم. بعد الشفاء، كما هو الحال مع فيروس الهربس البسيط، تحدث عدوى كامنة في العقد العصبية. يُعتقد أن VZV، على عكس HSV، يصيب الخلايا الساتلة (satellite cells) في العقد العصبية. لذلك، عند إعادة التنشيط، ينتشر الفيروس إلى الخلايا العصبية الأخرى، مما يؤدي إلى نطاق أوسع من الآفات مقارنة بـ HSV.
الصورة السريرية المميزة للهربس النطاقي العيني (HZO) المتمثلة في طفح جلدي حويصلي مؤلم أحادي الجانب على طول منطقة العصب الثلاثي التوائم الفرع V1 (الجبهة والجفن والأنف) كافية عادةً للتشخيص. قد تظهر أعراض بادرية مثل ألم أحادي الجانب وفرط الحساسية في العين والجبهة وفروة الرأس في الجانب المصاب.
| المرض التفريقي | نقاط التمييز |
|---|---|
| التهاب القرنية الهربسي البسيط | وجود انتفاخ طرفي، تكرار مرتفع |
| التهاب بطانة القرنية بالفيروس المضخم للخلايا | آفة عملة، مقاومة للأسيكلوفير1) |
| التهاب القرنية الجرثومي | ارتشاح صديدي، تقدم سريع2) |
| التهاب القرنية بالأكانثاميبا | التهاب العصب القرني الشعاعي، ألم شديد2) |
| الهربس النطاقي البسيط | لا ألم عصبي، لا يترك ندبات1) |
يمكن لفيروسات الهربس بما في ذلك VZV أن تسبب ارتشاحًا قرنيًا بوساطة مناعية، وقد تظهر علامات مشابهة لالتهاب القرنية الجرثومي والفطري والأكانثاميبا2).
الهربس النطاقي بدون طفح جلدي (ZSH) هو نوع فرعي من الهربس النطاقي يحدث بدون طفح جلدي، ويظهر فقط بألم عصبي أو أعراض عينية. يصعب تشخيصه سريرياً لعدم وجود طفح جلدي. وجود ألم عصبي في جانب واحد هو دليل مهم. للتشخيص المؤكد، من الضروري الكشف عن DNA فيروس VZV في الخلط المائي بواسطة تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR) 1). يجب أيضاً التفريق بينه وبين الهربس البسيط النطاقي الشكل (zosteriform simplex) الناجم عن فيروس HSV، حيث أن الهربس البسيط النطاقي الشكل لا يصاحبه ألم عصبي، ويشفى الطفح الجلدي دون ترك ندبات 1).
في المرحلة الحادة من الهربس النطاقي، تُستخدم الأدوية المضادة للفيروسات عن طريق الفم للحد من تكاثر فيروس VZV. يُوصى ببدء العلاج خلال 72 ساعة من ظهور الأعراض 1).
قطرات الستيرويد
التهاب القرنية اللحمي: تُستخدم قطرات الستيرويد حسب شدة الحالة 1). مقارنةً بالتهاب القرنية اللحمي الهربسي الناجم عن HSV، غالباً ما تكون هناك حاجة لتركيزات أعلى من قطرات الستيرويد 1).
التهاب البطانة: يُعالج بنفس طريقة علاج النوع اللحمي 1).
أهمية التخفيض التدريجي: الإيقاف المفاجئ يؤدي إلى الانتكاس. يجب تقليل الجرعة ببطء على مدى أشهر، وقد تكون هناك حاجة لجرعة منخفضة من الستيرويد بشكل شبه دائم.
الاستخدام المشترك للأدوية المضادة للفيروسات
مرهم الأسيكلوفير العيني: 5 مرات يومياً. يجب استخدامه دائماً مع قطرات الستيرويد 1).
فالاسيكلوفير عن طريق الفم: يُستخدم مع العلاج لمنع إعادة تنشيط الفيروس.
دراسة ZEDS: لم يؤخر فالاسيكلوفير بجرعة منخفضة مثبطة لمدة 12 شهرًا ظهور التهاب القرنية الجديد، ولكن في 18 شهرًا أظهر العلاج تفوقًا.
مثال لوصفة لالتهاب القرنية المتني (بالاشتراك) 1):
بالنسبة لندبات القرنية التي لا تتحسن بالعلاج الدوائي، ضع في الاعتبار زرع القرنية. زرع القرنية الأمامي العميق (DALK) أو زرع القرنية كامل السمك (PKP) هما خياران. ترتبط فترة السكون الأطول (متوسط 85-112 شهرًا) بمعدل نجاح الطعم والحفاظ على الشفافية. في الحالات المصحوبة بجفاف العين الشديد أو اعتلال القرنية العصبي الشللي، ضع في الاعتبار خياطة الجفن الجانبي.
التهاب القرنية الناتج عن الهربس النطاقي هو حالة يغلب فيها التفاعل المناعي على تكاثر الفيروس. بالإضافة إلى ذلك، على عكس التهاب القرنية الناتج عن فيروس الهربس البسيط (HSV)، فإن انتكاس التهاب القرنية الناتج عن فيروس الحماق النطاقي (VZV) نادر. لذلك، يُعتبر استخدام الستيرويد الموضعي أكثر أمانًا مقارنة بالتهاب القرنية الناتج عن HSV. ومع ذلك، غالبًا ما يكون التهاب القرنية الناتج عن VZV مزمنًا أو متكررًا، وقد يؤدي إيقاف الستيرويد فجأة إلى الانتكاس. يجب استخدامه لفترة طويلة نسبيًا مع تقليل الجرعة تدريجيًا. يمكن استخدام مرهم الأسيكلوفير للعين بعدد مرات أقل، ولكن يجب استخدامه دائمًا مع الستيرويد 1). حتى في حالة وجود التهاب قرنية شجيري كاذب، لا مشكلة في استخدام قطرات الستيرويد إذا كان السبب هو VZV.
لطالما اعتُقد أن تلف سدى القرنية في التهاب القرنية الناتج عن VZV (VZV-SK) ينتج عن تفاعل التهابي بوساطة مناعية، وليس عن النشاط التحللي المباشر للفيروس. يُعتقد أن الارتشاحات الشبيهة بالعملات المعدنية التي تظهر في التهاب السدى الأمامي هي تفاعل بوساطة مناعية ضد المستضدات الفيروسية.
تشير الدراسات الحديثة إلى احتمال إصابة القرنية مباشرة بفيروس VZV. تم إثبات وجود DNA الفيروسي في سدى القرنية ووجود كابسيدات فيروسية داخل الخلايا اللحمية للقرنية (keratocytes). كما تم الإبلاغ عن اكتشاف DNA الفيروسي في سدى القرنية حتى 10 سنوات بعد ظهور الهربس النطاقي العيني (HZO)، مما يشير إلى أن القرنية قد تعمل كمستودع طويل الأمد للفيروس.
أظهرت الدراسات أن إصابة الخلايا اللحمية البشرية للقرنية بفيروس VZV تؤدي إلى موت خلوي واسع النطاق وتنظيم سفلي للمسارات الالتهابية.
الأدلة على الاقتحام الفيروسي المباشر للخلايا البطانية في التهاب بطانة القرنية الناتج عن VZV (VZV-E) محدودة. في تقرير حالة، تم العثور على كابسيدات فيروسية داخل الخلايا البطانية، وتم اكتشاف DNA الفيروسي في المنطقة المحيطة بالأوعية المجاورة حتى 10 سنوات بعد الإصابة. كما تم الإبلاغ عن حالات بدا فيها أن تلف البطانة حدث قبل ظهور الفلير (flare) في الغرفة الأمامية أو الترسبات القرنية (KP)، مما يشير إلى احتمال الاقتحام الفيروسي المباشر للبطانة.
يكمن فيروس HSV في الخلايا العصبية نفسها، وغالبًا ما يقتصر إعادة التنشيط على العقد العصبية القحفية والعقد العجزية. في المقابل، يكمن VZV في الخلايا المغلفة للعقد العصبية ويمكن أن يؤسس كمونًا على طول المحور العصبي بأكمله. نظرًا لأن VZV يُعطل فور خروجه من الخلية، فإن الطفح الجلدي عند الانتكاس يصل مباشرة إلى النهايات العصبية، ويكون الانتشار على سطح الجلد محدودًا.
يوصى بلقاح الهربس النطاقي المؤتلف (Shingrix) بجرعتين للبالغين الذين تبلغ أعمارهم 50 عامًا أو أكثر ولديهم مناعة طبيعية. في دراسة رصدية للقاح الحي للأشخاص فوق 60 عامًا، انخفض خطر إصابة العين بحوالي الثلثين.
ومع ذلك، قد يؤدي تعزيز المناعة الخلوية إلى تحفيز انتكاس التهاب القرنية الخلالي استجابةً لمستضدات الفيروس المستمرة في القرنية. يُوصى بفترة هدوء لا تقل عن سنة واحدة قبل التطعيم للمرضى الذين لديهم تاريخ من التهاب القرنية بفيروس الحماق النطاقي.
دراسة مرض العين النطاقي (Zoster Eye Disease Study: ZEDS) فحصت فعالية فالاسيكلوفير بجرعة منخفضة في الوقاية من التهاب القرنية والتهاب القزحية بعد HZO. لم تثبت فترة العلاج لمدة 12 شهرًا تأخيرًا في التهاب القرنية الجديد أو المتفاقم، ولكن في 18 شهرًا أظهر العلاج تفوقًا، مع انخفاض في نوبات متعددة من التهاب القرنية والتهاب القزحية.
تم الإبلاغ عن اكتشاف DNA لفيروس الحماق النطاقي في سدى القرنية حتى 10 سنوات بعد ظهور HZO، مما يشير إلى أن القرنية قد تعمل كمستودع للانتكاسات المستقبلية. ما إذا كان الفيروس ينشط من القرنية في التهاب القرنية المتكرر أو من موقع قريب من العقدة الحسية هو موضوع بحث مستقبلي.
日本眼感染症学会感染性角膜炎診療ガイドライン第3版作成委員会. 感染性角膜炎診療ガイドライン（第3版）. 日本眼科学会雑誌. 2023;127(10):859-895.
American Academy of Ophthalmology Cornea/External Disease PPP Panel. Bacterial Keratitis Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024;131(1):P1-P47.
