Le virus varicelle-zona (VZV) provoque la varicelle lors de l’infection primaire, puis reste latent dans les ganglions sensitifs, y compris le ganglion trigéminal. Lorsque ce VZV latent se réactive dans le territoire de la première branche du nerf trijumeau (nerf ophtalmique), il provoque un zona ophtalmique (HZO). Les complications cornéennes du HZO comprennent la kératite stromale (VZV-SK) et l’endothélite (VZV-E).
Aux États-Unis, 95 à 99 % des adultes sont séropositifs pour le VZV. L’incidence du zona est de 1,2 à 3,4 pour 1 000 personnes par an chez les jeunes, mais augmente à 10 à 14 chez les personnes de plus de 65 ans. Une personne sur trois développera un zona au cours de sa vie.
10 à 20 % des cas de zona impliquent la branche V1 du nerf trijumeau et sont classés comme HZO. Parmi les patients atteints de HZO avec symptômes oculaires, la VZV-SK est observée dans 6 à 16 % des cas et la VZV-E dans 1 à 7 %.
L’éruption cutanée sur le dos et le bout du nez est appelée signe de Hutchinson. Elle indique une implication du nerf nasociliaire et est associée à une fréquence significativement plus élevée de complications oculaires, y compris la kératite. Cependant, des complications oculaires peuvent survenir même en l’absence du signe de Hutchinson.
QQuelle est la différence entre la VZV-SK et la VZV-E ?
A
La kératite stromale à VZV (VZV-SK) est principalement une inflammation du stroma cornéen, entraînant des infiltrats en forme de pièce de monnaie, une opacification cornéenne, une néovascularisation et une cicatrisation. En revanche, l’endothélite à VZV (VZV-E) est une inflammation ciblant l’endothélium cornéen, caractérisée par des précipités rétrocornéens (KP) et un œdème cornéen sus-jacent. La VZV-E peut entraîner une diminution marquée des cellules endothéliales et une insuffisance endothéliale cornéenne irréversible. Cliniquement, les deux peuvent coexister, rendant la distinction difficile. La VZV-SK est plus fréquente (6 à 16 % des HZO), tandis que la VZV-E est relativement rare (1 à 7 %).
La VZV-SK et la VZV-E apparaissent souvent dans le mois suivant l’éruption cutanée. Généralement, une kératopathie épithéliale ponctuée ou des lésions pseudo-dendritiques précèdent dans les 10 jours 1).
Kératite stromale à VZV (VZV-SK)
Kératite parenchymateuse antérieure : souvent observée pour la première fois au cours de la deuxième semaine de la maladie. On note des infiltrats en forme de pièces de monnaie dans le parenchyme sous-épithélial. Ils sont plus petits et plus nombreux que ceux causés par le HSV, et plus grands et moins nombreux que ceux causés par l’adénovirus.
Kératite parenchymateuse profonde : rare, mais peut apparaître après plusieurs mois.
Chronicisation : en l’absence de traitement approprié, une néovascularisation, une cicatrisation cornéenne, des dépôts lipidiques et un anneau immunitaire peuvent apparaître1).
Endothélite à VZV (VZV-E)
Précipités rétro-cornéens (KP) : peuvent précéder l’œdème cornéen.
Œdème cornéen : observé directement au-dessus des KP.
Inflammation de la chambre antérieure : accompagnée d’une légère inflammation de la chambre antérieure, souvent associée à une uvéite.
Diminution des cellules endothéliales cornéennes : peut entraîner une diminution marquée et conduire à une insuffisance endothéliale irréversible.
La kératite à VZV peut s’accompagner de diverses complications oculaires. On note une conjonctivite folliculaire, une iritis (granulomateuse avec des précipités rétrocornéens gras), une atrophie irienne, une sclérite, une paralysie du nerf oculomoteur, une uvéorétinite, une névrite optique et un glaucome secondaire. L’atrophie irienne est particulièrement caractéristique de la kératite herpétique zostérienne.
La kératite pseudodendritique associée au zona est importante à différencier de la kératite dendritique due au HSV1). Les lésions pseudodendritiques du VZV sont petites et fines, prenant souvent une forme de méduse (caput Medusae) avec des extensions rayonnant d’un centre. Les bulbes terminaux caractéristiques des lésions dendritiques du HSV sont absents, et la coloration à la fluorescéine est faible.
QQuels sont les points de différenciation entre les lésions pseudodendritiques de la kératite à HSV et celles de la kératite à VZV ?
A
Les lésions dendritiques du HSV présentent des bulbes terminaux et se colorent fortement à la fluorescéine. En revanche, les lésions pseudodendritiques du VZV n’ont pas de bulbes terminaux et montrent une morphologie stellaire fine et petite. De plus, les lésions pseudodendritiques du VZV sont des foyers surélevés de la couche superficielle de la cornée, sans dépression centrale en forme de sillon, ce qui les distingue du HSV1). Les lésions pseudodendritiques du VZV disparaissent généralement en 4 à 6 jours, mais peuvent ensuite évoluer vers une kératite stromale. En cas de difficulté de diagnostic clinique, la détection de l’ADN viral par PCR est utile1).
L’infection primaire par le VZV se manifeste sous forme de varicelle. Après l’infection des voies respiratoires supérieures, le VZV se propage par virémie et forme des vésicules sur tout le corps. Après la guérison, comme le HSV, une infection latente s’établit dans les ganglions nerveux. Contrairement au HSV, le VZV est supposé rester latent dans les cellules satellites des ganglions. Ainsi, lors de la réactivation, l’infection se propage à d’autres cellules nerveuses, entraînant des lésions plus étendues que celles du HSV.
Signe de Hutchinson : indique une atteinte du nerf nasociliaire, avec un risque significativement plus élevé de complications oculaires.
Gravité de l’éruption : il n’y a pas nécessairement de corrélation entre la gravité de l’éruption et le risque de complications oculaires. Des complications oculaires peuvent survenir même en l’absence d’éruption (zona sine herpete).
Le tableau clinique typique du ZHO, caractérisé par une éruption vésiculeuse douloureuse unilatérale le long de la branche V1 du nerf trijumeau (front, paupières, nez), est généralement suffisant pour le diagnostic. Des symptômes prodromiques tels qu’une douleur unilatérale ou une hypersensibilité dans l’œil, le front ou le sommet du crâne du côté affecté peuvent apparaître.
PCR : détection de l’ADN du VZV dans l’humeur aqueuse ou les larmes. Contrairement au HSV, le VZV ne semble pas avoir de libération spontanée, donc la détection d’ADN suggère fortement une étiologie 1). Cependant, l’ADN du VZV peut être détecté dans les larmes pendant plusieurs mois après un zona ophtalmique.
Titre d’anticorps sériques : un titre d’anticorps CF ≥ 32 suggère une infection récente. Contrairement au HSV, le titre d’anticorps sériques contre le VZV augmente avec le zona, ce qui est utile pour le diagnostic.
Test de Tzanck : permet d’identifier des cellules géantes multinucléées dans un grattage cornéen, mais ne permet pas de distinguer le HSV du VZV.
Immunofluorescence : peut être utilisée pour détecter les IgM spécifiques du VZV.
Les virus herpétiques, y compris le VZV, peuvent provoquer des infiltrations cornéennes à médiation immunitaire et présenter des aspects similaires à ceux des kératites bactériennes, fongiques et amibiennes2).
QComment diagnostiquer le zona sans éruption (zoster sine herpete) ?
A
Le zoster sine herpete (ZSH) est un sous-type de zona qui se manifeste sans éruption cutanée, uniquement par des névralgies et des symptômes oculaires. L’absence clinique d’éruption rend le diagnostic difficile. La présence d’une névralgie unilatérale est un indice important. Le diagnostic définitif repose sur la détection de l’ADN du VZV par PCR dans l’humeur aqueuse1). Il est également nécessaire de différencier le ZSH du zosteriform simplex (herpès simplex prenant une forme de zona) causé par le HSV, mais ce dernier ne s’accompagne pas de névralgie et les lésions guérissent sans cicatrice 1).
En phase aiguë du zona, des antiviraux oraux sont utilisés pour limiter la réplication du VZV. Il est recommandé de commencer le traitement dans les 72 heures suivant l’apparition des symptômes 1).
Valaciclovir : 1 000 mg trois fois par jour pendant 7 jours. Par rapport à l’aciclovir, le nombre de prises est réduit et il accélère la disparition de la douleur et de la névrite.
Aménamévir : 400 mg une fois par jour. C’est un nouvel antiviral disponible au Japon.
Aciclovir : 800 mg cinq fois par jour pendant 7 jours. Chez les immunodéprimés, envisager une perfusion intraveineuse de 10 mg/kg.
Traitement de la kératite stromale et de l’endothélite
Kératite stromale : Utiliser des collyres corticostéroïdes en fonction de la sévérité 1). Par rapport à la kératite stromale herpétique due au HSV, des concentrations plus élevées de corticostéroïdes sont souvent nécessaires 1).
Endothélite : Traiter de la même manière que la kératite stromale 1).
Importance de la diminution progressive : Un arrêt brutal peut entraîner une rechute. Réduire lentement la dose sur plusieurs mois, et une corticothérapie à faible dose peut être nécessaire de façon semi-permanente.
Association d'antiviraux
Pommade ophtalmique d’aciclovir : Appliquer cinq fois par jour. Toujours l’utiliser en association avec les collyres corticostéroïdes 1).
Valaciclovir oral : utilisé en association pour prévenir la réactivation virale.
Étude ZEDS : le valaciclovir à faible dose suppressive pendant 12 mois n’a pas retardé l’apparition de nouvelles kératites, mais un bénéfice du traitement a été démontré à 18 mois.
Pour les cicatrices cornéennes ne répondant pas au traitement médical, envisager une greffe de cornée. La kératoplastie lamellaire antérieure profonde (DALK) ou la kératoplastie transfixiante (PKP) sont des options. Une période de quiescence plus longue (moyenne 85-112 mois) est associée à un meilleur taux de succès et à la transparence du greffon. Dans les cas de sécheresse sévère ou de kératopathie neurotrophique, envisager une tarsorraphie latérale associée.
QPourquoi peut-on utiliser activement des collyres stéroïdiens dans la kératite zostérienne ?
A
La kératite zostérienne est principalement due à une réaction immunitaire plutôt qu’à la prolifération virale. De plus, contrairement à la kératite herpétique (HSV), la récidive de la kératite à VZV est rare. Par conséquent, l’utilisation de collyres stéroïdiens est plus largement acceptée que dans la kératite à HSV. Cependant, la kératite zostérienne a tendance à persister ou à récidiver, et l’arrêt précoce des stéroïdes peut entraîner une rechute. Il est nécessaire de les utiliser à long terme avec une diminution progressive. La pommade oculaire d’aciclovir peut être utilisée moins fréquemment, mais doit toujours être associée 1). Même en présence d’une kératite pseudo-dendritique, l’utilisation de collyres stéroïdiens est sans danger si elle est due au VZV.
On pense depuis longtemps que les lésions du stroma cornéen dans la kératite zostérienne (VZV-SK) sont dues à une réaction inflammatoire à médiation immunitaire plutôt qu’à l’activité cytolytique directe du virus. Les infiltrats en forme de pièce de monnaie observés dans la kératite stromale antérieure sont considérés comme une réaction à médiation immunitaire contre les antigènes viraux.
Des études récentes suggèrent la possibilité d’une infection directe par le VZV dans la cornée. La présence d’ADN du VZV dans le stroma cornéen et de capsides virales dans les kératocytes a été démontrée. Des rapports ont détecté l’ADN du VZV dans le stroma cornéen jusqu’à 10 ans après le début du HZO, ce qui suggère que la cornée pourrait servir de réservoir à long terme pour le virus.
Des études ont démontré que l’infection des kératocytes humains par le VZV provoque une mort cellulaire étendue et une régulation négative des voies inflammatoires.
Les preuves d’une invasion virale directe des cellules endothéliales dans l’endothélite à VZV (VZV-E) sont limitées. Un rapport de cas a trouvé des capsides virales dans les cellules endothéliales, et l’ADN du VZV a été détecté dans les zones périvasculaires adjacentes jusqu’à 10 ans après l’infection. Certains cas ont montré des lésions endothéliales avant l’apparition du flare de la chambre antérieure ou des précipités rétrocornéens, suggérant une possible invasion virale directe de l’endothélium.
Le HSV établit une latence dans les neurones eux-mêmes, et la réactivation est souvent limitée aux ganglions crâniens et sacrés. En revanche, le VZV établit une latence dans les cellules satellites des ganglions et peut établir une latence le long de l’ensemble de l’axone. Le VZV est rapidement inactivé une fois sorti de la cellule, de sorte que l’éruption cutanée lors de la récidive atteint directement les terminaisons nerveuses, avec une faible propagation à la surface cutanée.
Le vaccin recombinant contre le zona (Shingrix) est recommandé en deux doses pour les adultes immunocompétents âgés de 50 ans et plus. Une étude observationnelle sur le vaccin vivant chez les personnes de 60 ans et plus a montré une réduction du risque de lésions oculaires de près des deux tiers.
Cependant, le renforcement de l’immunité cellulaire peut induire une récidive de la kératite stromale en réaction aux antigènes viraux persistants dans la cornée. Chez les patients ayant des antécédents de kératite à VZV, il est recommandé d’observer une période de quiescence d’au moins un an avant la vaccination.
L’étude Zoster Eye Disease Study (ZEDS) a examiné l’efficacité du valacyclovir à faible dose dans la prévention de la kératite et de l’iritis après un HZO. Sur une période de traitement de 12 mois, aucun retard de la kératite nouvelle ou aggravée n’a été démontré, mais à 18 mois, un avantage du traitement a été observé, avec une réduction des épisodes multiples de kératite et d’iritis.
Des rapports indiquent que l’ADN du VZV est détecté dans le stroma cornéen jusqu’à 10 ans après le début du HZO, suggérant que la cornée pourrait servir de réservoir pour de futures récidives. La question de savoir si le virus se réactive à partir de la cornée ou d’un site proche du ganglion sensoriel dans la kératite récurrente est un sujet de recherche future.
American Academy of Ophthalmology Cornea/External Disease PPP Panel. Bacterial Keratitis Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024;131(1):P1-P47.
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