La kératoplastie lamellaire antérieure profonde (DALK : Deep Anterior Lamellar Keratoplasty) est une technique chirurgicale qui consiste à retirer presque tout le stroma de la cornée du receveur et à transplanter uniquement le stroma du donneur. La membrane de Descemet et l’endothélium cornéen du receveur sont préservés6).
Le concept de greffe stromale sélective avec préservation de l’endothélium remonte à plus de 150 ans. En 1959, Hallerman a réalisé pour la première fois une dissection stromale profonde jusqu’à proximité de la membrane de Descemet. En 1974, Anwar a rapporté que l’élimination de la membrane de Descemet et de l’endothélium du donneur permettait d’obtenir une interface lisse et d’améliorer le pronostic visuel. En 1984, Archila a introduit la technique d’injection d’air, jetant les bases de l’actuelle méthode de la grosse bulle.
Absence de rejet endothélial : Comme l’endothélium du donneur n’est pas transplanté, il n’y a pas de rejet de type endothélial6)
Meilleure survie du greffon : La survie à long terme est supérieure à celle de la PK, en particulier chez les patients jeunes.
Chirurgie en système fermé : Le risque d’hémorragie expulsive peropératoire et de déhiscence traumatique de la plaie est plus faible.
Assouplissement des exigences relatives au donneur : Des cornées de donneur avec un faible nombre de cellules endothéliales peuvent également être utilisées6)
Réduction de la charge stéroïdienne : La durée des gouttes ophtalmiques de stéroïdes postopératoires peut être raccourcie
Inconvénients de la DALK
Difficulté technique : La technique est plus difficile que la PK et nécessite une courbe d’apprentissage6)
Risque de perforation de la membrane de Descemet : Une perforation peropératoire de la membrane de Descemet peut nécessiter une conversion en PK
Opacité de l’interface : Le stroma résiduel peut limiter l’acuité visuelle
Rejet stromal : Il n’y a pas de rejet endothélial, mais un rejet stromal survient dans 2 à 12 % des cas6)
Le taux de rejet global est rapporté à 1,9 % pour la DALK contre 7,8 % pour la PK. Une méta-analyse montre que le taux de rejet de la DALK est significativement inférieur à celui de la PK (OR 0,28 ; IC à 95 % 0,15–0,50 ; P<0,001)6).
Dans les yeux à haut risque (néovascularisation profonde, maladie de la surface oculaire, glaucome associé, etc.), le taux de survie du greffon en DALK est nettement supérieur à celui de la PK.
La condition préalable à la DALK est que la fonction endothéliale soit normale6).
Ectasie cornéenne : Le kératocône est l’indication la plus courante. Les patients intolérants aux lentilles de contact ou ceux dont la fonction visuelle est insuffisante même avec le port de lentilles sont concernés6). Cela s’applique également à la dégénérescence marginale pellucide et à l’ectasie cornéenne post-chirurgie réfractive.
Cicatrices cornéennes : les cicatrices stromales n’atteignant pas la membrane de Descemet sont indiquées. Cela inclut les cicatrices post-kératite herpétique, post-traumatiques et post-infectieuses.
Dystrophies stromales cornéennes : les dystrophies grillagée, granuleuse et d’Avellino sont de bonnes indications. La dystrophie maculaire n’est pas adaptée en raison du risque de diminution endothéliale postopératoire.
Objectif structurel (tectonique) : en cas de descemétocèle ou de perforation cornéenne, la procédure est réalisée à la fois pour préserver l’intégrité structurelle du globe et restaurer la vision 4). La DALK tectonique après brûlure chimique chez l’enfant a également été rapportée 4). Une association de DALK et de greffe lamellaire périphérique a été rapportée pour les ulcères périphériques sévères 5).
Contre-indications relatives : antécédent de rupture de la membrane de Descemet due à un œdème aigu, cicatrices profondes atteignant la membrane de Descemet, néovascularisation cornéenne profonde, amincissement cornéen sévère 6)
QLa DALK est-elle adaptée à la dystrophie maculaire cornéenne ?
A
La DALK n’est pas recommandée pour la dystrophie maculaire cornéenne. En raison de l’accumulation de glycosaminoglycanes affectant également l’endothélium cornéen, une diminution progressive de l’endothélium peut survenir après DALK. La kératoplastie transfixiante (PK) est souvent préférée pour la dystrophie maculaire.
Domenico Schiano-Lomoriello, Rossella Annamaria Colabelli-Gisoldi, Mario Nubile, Francesco Oddone, et al. Descemetic and Predescemetic DALK in Keratoconus Patients: A Clinical and Confocal Perspective Study 2014 Aug 26 Biomed Res Int. 2014 Aug 26; 2014:123156 Figure 2. PMCID: PMC4160628. License: CC BY.
Image de microscopie confocale in vivo de l’interface d’une DALK descemétique (D-DALK) avec des microdots brillants
Trépanation : trépanation lamellaire jusqu’à 60 à 80 % de l’épaisseur cornéenne
Injection d’air : insertion d’une aiguille de 27 à 30 gauges dans le stroma et injection vigoureuse d’air
Formation de la bulle : Une bulle de type 1 (entre le stroma postérieur et la couche pré-descemétique) ou de type 2 (entre la membrane de Descemet et la couche pré-descemétique) se forme entre le stroma postérieur et la membrane de Descemet.
Ablation du stroma antérieur : La paroi antérieure de la bulle est perforée, et le stroma est divisé en quatre quadrants puis excisé.
Suture du donneur : Le bouton donneur, dont la membrane de Descemet a été retirée, est fixé par une technique de suture similaire à celle de la PK.
Le taux de succès de l’exposition de la membrane de Descemet par la technique de la grosse bulle est rapporté entre 47 et 82 %, et dépend de l’expérience du chirurgien 6). Le taux de perforation de la membrane de Descemet est en moyenne de 11,7 %, et le taux de conversion en PK est en moyenne de 2,4 % 1).
Technique de Melles (dissection stromale profonde guidée par air)
Cette technique consiste à injecter une bulle d’air dans la chambre antérieure et à utiliser l’image miroir de la spatule de dissection pour évaluer la profondeur de la dissection stromale 6). Le stroma est disséqué en couches.
La dissection manuelle est recommandée dans les cas de cicatrices cornéennes profondes ou de cicatrices de la membrane de Descemet6). Le stroma est excisé progressivement à l’aide d’un couteau en croissant. Un lit stromal irrégulier peut survenir, entraînant une opacité de l’interface et un astigmatisme.
Le laser femtoseconde est utilisé pour créer des tunnels intrastromaux et des incisions latérales précises 6). Les motifs d’emboîtement favorisent la cicatrisation.
L’iOCT est utile pour visualiser la profondeur de la dissection stromale 1). Les instruments métalliques provoquant des artefacts d’ombre OCT, une technique utilisant un fil de nylon 8-0 passé dans le tunnel stromal comme marqueur de profondeur a été rapportée 1). Le taux de succès de la grosse bulle guidée par Pentacam est de 84 %, par guidage par pachymétrie ultrasonique de 81,8 %, et par guidage AS-OCT de 70 % 1).
Pour la DALK après PK (par exemple, hématocornée), la technique de pelage stromal peut être appliquée car l’adhésion entre les couches du greffon PK est faible 3). Elle ne nécessite pas d’injection d’air et utilise le plan de clivage naturel le long de la couche pré-descemétique 3).
QQuelle est la différence entre le Type 1 et le Type 2 dans la méthode de la grosse bulle (big bubble) ?
A
La bulle de Type 1 se forme entre le stroma postérieur et la couche pré-Descemet, et devient une grande bulle de 8 mm ou plus de diamètre. La bulle de Type 2 se forme entre la membrane de Descemet et la couche pré-Descemet, avec un diamètre plus petit (environ 6 mm) et une paroi fine. La bulle de Type 2 présente un risque élevé de perforation de la membrane de Descemet. Les deux types peuvent coexister ; si le Type 2 est identifié, on retire d’abord le stroma à l’intérieur du Type 1 et on opère avec précaution pour éviter la perforation de la membrane de Descemet2).
5. Complications et prise en charge postopératoire
Perforation de la membrane de Descemet : C’est la complication peropératoire la plus fréquente de la DALK. Elle survient dans environ 10 à 30 % des cas. Une petite perforation permet de poursuivre l’opération, mais une grande perforation nécessite une conversion en PK 1). Le taux de perforation diminue avec l’expérience du chirurgien 6).
Double chambre antérieure (double anterior chamber) : C’est la complication postopératoire précoce la plus courante 2). L’humeur aqueuse s’accumule entre la membrane de Descemet et le stroma donneur. Elle survient plus fréquemment en cas de perforation peropératoire de la membrane de Descemet, mais peut également survenir sans perforation à partir d’une bulle de Type 2 non reconnue 2). Le traitement habituel est l’injection d’air dans la chambre antérieure (descemetopexie), mais des cas de résolution spontanée ont été rapportés 2)5). Le tamponnement gazeux pour le décollement de la membrane de Descemet peut entraîner une perte de cellules endothéliales de plus de 20 % 2), donc une observation spontanée est également une option.
Rejet stromal : L’incidence est rapportée entre 2 et 12 % 6). Il est généralement réversible avec des gouttes de stéroïdes 6). Le rejet endothélial ne se produit pas.
Perte de cellules endothéliales : La perte de cellules endothéliales après DALK est biphasique. Il y a une perte aiguë due à la manipulation peropératoire (surtout en cas de perforation de la membrane de Descemet) et une diminution chronique lente d’environ 3,9 % par an. En l’absence de perforation de la membrane de Descemet, la perte de cellules endothéliales est significativement plus faible dans la DALK que dans la PK.
Autres : Opacité de l’interface (due au stroma résiduel), complications liées aux sutures, infection, syndrome d’Urrets-Zavalia (plus fréquent dans le kératocône), bloc pupillaire par air/gaz, et déhiscence du greffon.
Complication
Caractéristiques
Perforation DM
Peropératoire 10-30 %. Grande perforation → conversion en PK
Double chambre antérieure
Postopératoire précoce. Injection d’air ou résolution spontanée
Rejet stromal
2 à 12 %. Réversible sous stéroïdes
Opacité de l’interface
Diminution de l’acuité visuelle si stroma résiduel ≥ 80 μm
QUne double chambre antérieure après DALK nécessite-t-elle toujours un traitement ?
A
Un traitement n’est pas toujours nécessaire. L’injection d’air dans la chambre antérieure (descemetopexie) est le traitement standard, mais peut entraîner une perte de cellules endothéliales de plus de 20 % 2). En cas de faible accumulation liquidienne sans impact sur la vision, une résolution spontanée a été rapportée après environ 3 mois de surveillance 2). En l’absence de perforation de la membrane de Descemet et en cas de décollement non rhegmatogène de la membrane de Descemet dû à une bulle de type 2 non reconnue, la surveillance peut être une option raisonnable.
La cornée est composée de six couches : épithélium, membrane de Bowman, stroma, couche pré-Descemet (couche de Dua), membrane de Descemet et endothélium. Dans la DALK, la quasi-totalité du stroma est excisée, exposant la couche pré-Descemet ou la membrane de Descemet.
La couche pré-Descemet est une couche de collagène acellulaire d’environ 10 μm d’épaisseur située dans la partie la plus profonde du stroma 3). Après une PK, il existe un plan de clivage naturel le long de cette couche, ce qui constitue la base anatomique de la technique de pelage stromal 3).
L’épaisseur du stroma résiduel est le principal facteur déterminant l’acuité visuelle après DALK6). Lorsque la membrane de Descemet est complètement exposée, l’acuité visuelle est comparable à celle d’une PK. Plus le stroma résiduel est épais, plus la diffusion à l’interface donneur-hôte augmente et plus la sensibilité au contraste diminue.
La principale cible du rejet cornéen est la cellule endothéliale. Dans la DALK, comme l’endothélium du donneur n’est pas transplanté, il n’y a pas de rejet endothélial 6). Cela réduit la charge stéroïdienne postopératoire et diminue également le risque de glaucome et de cataracte induits par les stéroïdes.
Utilisation de l’OCT peropératoire : l’iOCT visualise en temps réel la profondeur du décollement stromal et contribue à améliorer le taux de succès de la technique de la « big bubble » 1). Des méthodes utilisant un fil de nylon comme marqueur de profondeur ont été développées pour éviter les artefacts des instruments métalliques 1). Dans la DALK tectonique, l’iOCT est également utile pour vérifier l’interface donneur-hôte 4).
Technique de pelage stromal : lors du choix de la DALK pour une retransplantation après PK, le pelage stromal est considéré comme une technique de décollement sûre ne nécessitant pas l’injection de gaz ou de substances viscoélastiques 3).
Extension des indications : les indications de la DALK s’élargissent. Des applications de la DALK dans des domaines où la PK était traditionnellement choisie ont été rapportées, comme la DALK tectonique pour les brûlures chimiques sévères chez l’enfant 4), et la combinaison de la DALK avec la greffe lamellaire périphérique pour la kératite ulcéreuse périphérique auto-immune 5).
Dans les yeux à haut risque (néovascularisation profonde, maladies de la surface oculaire, glaucome associé), il a été démontré que le taux de survie du greffon en DALK dépasse largement celui de la PK. La sélection appropriée des cas et l’optimisation de la technique chirurgicale deviendront encore plus importantes à l’avenir.
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