Keroplasti Lamelar Anterior Dalam (DALK) adalah prosedur di mana hampir seluruh stroma kornea resipien diangkat dan hanya stroma donor yang ditransplantasikan. Membran Descemet dan endotel kornea resipien dipertahankan 6).
Konsep transplantasi stroma selektif dengan mempertahankan endotel sudah ada sejak lebih dari 150 tahun yang lalu. Pada tahun 1959, Hallerman melakukan diseksi stroma dalam pertama hingga dekat membran Descemet. Pada tahun 1974, Anwar melaporkan bahwa pengangkatan membran Descemet dan endotel donor memperhalus antarmuka dan meningkatkan hasil visual. Pada tahun 1984, Archila memperkenalkan teknik injeksi udara, yang menjadi dasar metode big bubble saat ini.
Tidak ada penolakan endotel: Karena endotel donor tidak ditransplantasikan, penolakan endotel tidak terjadi 6)
Peningkatan kelangsungan hidup cangkok: Terutama pada pasien muda, kelangsungan hidup jangka panjang lebih baik daripada PK
Operasi sistem tertutup: Risiko perdarahan ekspulsif atau dehiscensi luka traumatik lebih rendah
Persyaratan donor yang lebih longgar: Kornea donor dengan jumlah sel endotel yang sedikit juga dapat digunakan 6)
Pengurangan beban steroid: Durasi tetes steroid pasca operasi dapat dipersingkat
Kekurangan DALK
Tingkat kesulitan prosedur: Lebih sulit daripada PK dan memiliki kurva pembelajaran 6)
Risiko perforasi membran Descemet: Perforasi membran Descemet intraoperatif dapat memerlukan konversi ke PK
Kekeruhan antarmuka: Sisa stroma dapat menjadi faktor pembatas ketajaman penglihatan
Reaksi penolakan stroma: Tidak ada penolakan endotel, tetapi reaksi penolakan stroma terjadi pada 2–12% 6)
Tingkat penolakan total dilaporkan 1,9% untuk DALK dibandingkan 7,8% untuk PK. Meta-analisis menunjukkan tingkat penolakan DALK secara signifikan lebih rendah daripada PK (OR 0,28, 95% CI 0,15–0,50, P<0,001) 6).
Pada mata berisiko tinggi (seperti neovaskularisasi dalam, penyakit permukaan mata, glaukoma penyerta), tingkat kelangsungan hidup cangkok DALK secara signifikan lebih tinggi daripada PK.
Prasyarat untuk DALK adalah fungsi endotel normal6).
Ektasia kornea: Keratokonus adalah indikasi yang paling umum. Pasien yang tidak toleran terhadap lensa kontak atau tidak mendapatkan fungsi penglihatan yang memadai meskipun menggunakan lensa kontak menjadi kandidat6). Juga berlaku untuk degenerasi marginal pelusida dan ektasia kornea pasca operasi refraktif.
Bekas kornea: Bekas stroma yang tidak mencapai membran Descemet merupakan indikasi. Termasuk bekas setelah keratitis herpes, trauma, dan infeksi.
Distrofi stroma kornea: Distrofi kornea kisi, granular, dan Avellino merupakan indikasi yang baik. Distrofi korneamakula tidak cocok karena risiko penurunan sel endotel pasca operasi.
Tujuan struktural (tektonik): Dilakukan untuk descemetocele atau perforasi kornea dengan tujuan mempertahankan integritas bola mata dan memulihkan penglihatan 4). DALK tektonik setelah luka kimia pada anak juga telah dilaporkan 4). Ada juga laporan penggunaan DALK dikombinasikan dengan transplantasi kornea lamellar perifer untuk keratitis ulseratif perifer berat 5).
Kontraindikasi relatif: Riwayat ruptur membran Descemet akibat edema akut, bekas luka dalam yang mencapai membran Descemet, neovaskularisasi kornea dalam, penipisan kornea berat 6)
QApakah DALK cocok untuk distrofi kornea makula?
A
DALK tidak direkomendasikan untuk distrofi korneamakula. Karena akumulasi glikosaminoglikan juga melibatkan endotel kornea, dapat terjadi penurunan progresif sel endotel setelah DALK. Untuk distrofi makula, transplantasi kornea penetrasi (PK) sering dipilih.
Domenico Schiano-Lomoriello, Rossella Annamaria Colabelli-Gisoldi, Mario Nubile, Francesco Oddone, et al. Descemetic and Predescemetic DALK in Keratoconus Patients: A Clinical and Confocal Perspective Study 2014 Aug 26 Biomed Res Int. 2014 Aug 26; 2014:123156 Figure 2. PMCID: PMC4160628. License: CC BY.
Gambar mikroskop konfokal in vivo dari antarmuka descemetic (D-DALK) dengan mikrodot terang
Ini adalah metode yang paling banyak digunakan 6).
Trepanasi: Trepanasi parsial dilakukan hingga kedalaman 60-80% dari ketebalan kornea
Injeksi udara: Jarum 27-30 gauge dimasukkan ke dalam stroma dan udara disuntikkan dengan kuat
Pembentukan gelembung: Terbentuk gelembung Tipe 1 (antara stroma posterior dan membran Descemet) atau Tipe 2 (antara membran Descemet dan lapisan pre-Descemet) antara stroma posterior dan membran Descemet
Pengangkatan stroma anterior: Tusuk dinding anterior gelembung, bagi stroma menjadi 4 bagian, dan eksisi
Penjahitan donor: Fiksasi tombol donor setelah pengelupasan membran Descemet dengan metode penjahitan sesuai PK
Tingkat keberhasilan eksposur membran Descemet dengan metode big bubble dilaporkan 47-82%, tergantung pada pengalaman operator 6). Tingkat perforasi membran Descemet rata-rata 11,7%, dan tingkat konversi ke PK rata-rata 2,4% 1).
Metode Melles (Diseksi stroma dalam dengan panduan udara)
Metode ini menyuntikkan gelembung udara ke bilik mata depan, dan menggunakan bayangan cermin dari spatula diseksi untuk menilai kedalaman diseksi stroma 6). Stroma didiseksi secara berlapis.
Pada kasus dengan jaringan parut kornea dalam atau jaringan parut membran Descemet, diseksi manual dianjurkan 6). Stroma dieksisi secara bertahap menggunakan pisau sabit. Dasar stroma yang tidak teratur sering terjadi, yang dapat menyebabkan kekeruhan antarmuka dan astigmatisme.
Laser femtosecond digunakan untuk membuat terowongan intrastromal dan potongan samping yang presisi 6). Pola interlocking mempercepat penyembuhan luka.
iOCT berguna untuk visualisasi kedalaman diseksi stroma 1). Karena instrumen logam menyebabkan artefak bayangan OCT, telah dilaporkan penggunaan benang nilon 8-0 di dalam terowongan stroma sebagai penanda kedalaman 1). Dilaporkan keberhasilan big bubble dengan panduan Pentacam 84%, panduan pachymetri ultrasonik 81,8%, dan panduan AS-OCT 70% 1).
Pada DALK untuk kornea pasca-PK (misalnya hematocornea), karena adhesi antar lapisan cangkok PK lemah, metode pengelupasan stroma dapat diterapkan 3). Tidak memerlukan injeksi udara, dan menggunakan bidang pengelupasan alami di sepanjang lapisan pre-Descemet 3).
QApa perbedaan antara Tipe 1 dan Tipe 2 pada metode big bubble?
A
Gelembung Tipe 1 terbentuk antara stroma posterior dan lapisan pre-Descemet, berupa gelembung besar dengan diameter 8 mm atau lebih. Gelembung Tipe 2 terbentuk antara membran Descemet dan lapisan pre-Descemet, berdiameter kecil (sekitar 6 mm) dan dinding tipis. Gelembung Tipe 2 memiliki risiko tinggi perforasi membran Descemet. Kedua tipe dapat muncul bersamaan; jika Tipe 2 terkonfirmasi, stroma di dalam Tipe 1 harus diangkat terlebih dahulu dan dilakukan tindakan hati-hati untuk menghindari perforasi membran Descemet2).
Perforasi Membran Descemet: Komplikasi intraoperatif paling sering pada DALK. Terjadi pada sekitar 10-30% kasus. Perforasi kecil masih memungkinkan operasi dilanjutkan, tetapi perforasi besar memerlukan konversi ke PK 1). Angka perforasi menurun seiring pengalaman operator 6).
Double anterior chamber: Komplikasi awal pascabedah yang paling umum 2). Terjadi akumulasi aqueous humor antara membran Descemet dan stroma donor. Sering terjadi pada kasus dengan perforasi membran Descemet intraoperatif, tetapi dapat juga terjadi tanpa perforasi akibat gelembung Tipe 2 yang tidak terdeteksi 2). Biasanya diobati dengan injeksi udara intraokular (descemetopexy), namun ada laporan kasus yang sembuh spontan 2)5). Tamponade udara untuk ablasi membran Descemet dapat menyebabkan kehilangan sel endotel lebih dari 20% 2), sehingga observasi alami juga menjadi pilihan.
Penolakan Stroma: Insidensi dilaporkan 2-12% 6). Biasanya dapat pulih dengan tetes steroid6). Penolakan endotel tidak terjadi.
Kehilangan Sel Endotel: Kehilangan sel endotel setelah DALK bersifat bifasik. Kehilangan akut akibat manipulasi intraoperatif (terutama saat perforasi membran Descemet) dan penurunan kronis lambat sekitar 3,9% per tahun. Pada DALK tanpa perforasi membran Descemet, kehilangan sel endotel secara signifikan lebih rendah dibandingkan PK.
Lain-lain: Kekeruhan antarmuka (akibat stroma sisa), komplikasi terkait jahitan, infeksi, sindrom Urrets-Zavalia (lebih sering pada keratokonus), blok pupil oleh udara/gas, dan dehiscensi graft.
Komplikasi
Karakteristik
Perforasi DM
Intraoperatif 10-30%. Perforasi besar memerlukan konversi ke PK
Bilik anterior ganda
Awal pasca operasi. Injeksi udara atau resolusi spontan
Penolakan stroma
2-12%. Reversibel dengan steroid
Kekeruhan antarmuka
Penurunan visus jika sisa stroma ≥80 μm
QApakah bilik anterior ganda setelah DALK selalu memerlukan pengobatan?
A
Tidak selalu. Injeksi udara bilik anterior (descemetopexy) adalah pengobatan standar, tetapi dapat menyebabkan kehilangan sel endotel >20% 2). Jika akumulasi cairan kecil dan tidak mempengaruhi penglihatan, telah dilaporkan resolusi spontan dalam waktu sekitar 3 bulan observasi 2). Pada ablasi membran Descemet non-riegmatogen akibat bubble tipe 2 yang tidak dikenali, observasi dapat menjadi pilihan yang masuk akal.
Kornea terdiri dari 6 lapisan: epitel, membran Bowman, stroma, lapisan pre-Descemet (lapisan Dua), membran Descemet, dan endotel. Pada DALK, stroma diangkat hampir seluruhnya, mengekspos permukaan lapisan pre-Descemet atau membran Descemet.
Lapisan pre-Descemet adalah lapisan kolagen aseluler setebal sekitar 10 μm yang terletak di lapisan stroma paling dalam 3). Pada kornea pasca PK, terdapat bidang diseksi alami di sepanjang lapisan ini, yang menjadi dasar anatomi metode pengelupasan stroma 3).
Ketebalan stroma sisa merupakan faktor terbesar yang menentukan ketajaman penglihatan setelah DALK6). Jika membran Descemet terekspos sepenuhnya, ketajaman penglihatan yang setara dengan PK dapat dicapai. Semakin tebal stroma sisa, semakin besar hamburan pada antarmuka donor-host, dan semakin rendah sensitivitas kontras.
Target utama reaksi penolakan kornea adalah sel endotel. Pada DALK, endotel donor tidak ditransplantasikan, sehingga penolakan endotel tidak terjadi 6). Hal ini mengurangi beban steroid pascaoperasi dan juga menurunkan risiko glaukoma steroid dan katarak.
Pemanfaatan OCT intraoperatif (iOCT): iOCT memvisualisasikan kedalaman diseksi stroma secara real-time, berkontribusi pada peningkatan tingkat keberhasilan teknik big bubble 1). Metode menggunakan benang nilon sebagai penanda kedalaman telah dikembangkan untuk menghindari artefak instrumen logam 1). Pada DALK tektonik, iOCT juga berguna untuk mengonfirmasi antarmuka donor-host 4).
Metode pengelupasan stroma: Saat memilih DALK untuk transplantasi ulang setelah PK, pengelupasan stroma merupakan teknik diseksi yang aman tanpa memerlukan injeksi gas atau bahan viskoelastik, dan telah menarik perhatian 3).
Perluasan indikasi: Indikasi DALK terus meluas. Telah dilaporkan aplikasi DALK di area yang sebelumnya dipilih PK, seperti DALK tektonik pada anak dengan luka bakar kimia berat 4), dan kombinasi DALK dengan transplantasi lamellar perifer untuk keratitis ulseratif perifer autoimun 5).
Pada mata berisiko tinggi (neovaskularisasi dalam, penyakit permukaan okular, glaukoma komorbid), tingkat kelangsungan hidup cangkok DALK jauh lebih tinggi daripada PK, sehingga pemilihan kasus yang tepat dan optimalisasi teknik bedah akan menjadi semakin penting di masa depan.
Lin CC, Lee WS. Intraoperative optical coherence tomography-guided deep anterior lamellar keratoplasty. Taiwan J Ophthalmol. 2023;13:106-109.
Luangprasert P, Jongkhajornpong P, Lekhanont K, et al. Delayed spontaneous resolution of a double anterior chamber following deep anterior lamellar keratoplasty. BMC Ophthalmol. 2024;24:553.
Scorcia V, Giannaccare G, Pellegrini M, et al. Stromal peeling for deep anterior lamellar keratoplasty in a post-penetrating keratoplasty eye with hematocornea. Am J Ophthalmol Case Reports. 2023;29:101808.
Lata S, Bari A, Agarwal T. Tectonic deep anterior lamellar keratoplasty in severe ocular chuna particle injury in a child. Cureus. 2023;15(7):e41712.
Yokoyama K, Nakamura R, Otsuka T, et al. Deep anterior lamellar keratoplasty and peripheral lamellar keratoplasty for a case of severe peripheral ulcerative keratitis. Case Rep Ophthalmol. 2022;13:9-16.
American Academy of Ophthalmology Cornea/External Disease Preferred Practice Pattern Panel. Corneal Ectasia PPP — 2024. Ophthalmology. 2024.
Salin teks artikel dan tempelkan ke asisten AI pilihan Anda.
Artikel disalin ke papan klip
Buka asisten AI di bawah, lalu tempelkan teks yang disalin ke kotak chat.
