زرع القرنية الأمامي العميق (DALK) هو إجراء يتم فيه استئصال معظم سدى قرنية المتلقي وزرع سدى المتبرع فقط. يتم الحفاظ على غشاء ديسيميت وبطانة القرنية الخاصة بالمريض 6).
يعود مفهوم زرع السدى الانتقائي مع الحفاظ على البطانة إلى أكثر من 150 عامًا. في عام 1959، أجرى هالرمان أول تشريح عميق للسدى حتى غشاء ديسيميت. في عام 1974، أبلغ أنور أن إزالة غشاء ديسيميت وبطانة المتبرع يحسن الواجهة والنتائج البصرية. في عام 1984، قدم أرشيلا تقنية حقن الهواء، مما وضع الأساس لطريقة الفقاعة الكبيرة الحالية.
مزايا DALK
لا رفض بطاني: نظرًا لعدم زرع بطانة المتبرع، لا يحدث رفض بطاني 6)
تحسن بقاء الطعم: خاصة في المرضى الصغار، يكون البقاء طويل الأمد أفضل من PK
جراحة بنظام مغلق: انخفاض خطر النزف الطارد أو انفجار الجرح أثناء الجراحة
تخفيف متطلبات المتبرع: يمكن استخدام قرنيات متبرع ذات عدد قليل من الخلايا البطانية 6)
تقليل الحمل الستيرويدي: يمكن تقصير مدة استخدام قطرات الستيرويد بعد الجراحة
عيوب DALK
صعوبة التقنية: الإجراء أصعب من PK ويتطلب منحنى تعلم 6)
خطر ثقب غشاء ديسيميه: قد يؤدي ثقب غشاء ديسيميه أثناء الجراحة إلى الحاجة للتحويل إلى PK
عتامة الواجهة: قد تحد النسيج الحشوي المتبقي من حدة البصر
رفض الحشوي: لا يوجد رفض بطاني، لكن رفض الحشوي يحدث بنسبة 2-12% 6)
معدل الرفض الكلي هو 1.9% لـ DALK مقابل 7.8% لـ PK. أظهر التحليل التلوي أن معدل رفض DALK أقل بشكل ملحوظ من PK (نسبة الأرجحية 0.28، فاصل ثقة 95% 0.15–0.50، P<0.001) 6).
| الفترة | DALK الكلي | PK الكلي | DALK عالي الخطورة | PK عالي الخطورة |
|---|---|---|---|---|
| سنة واحدة | 95.8% | 94.4% | 84.6% | 90.3% |
| 5 سنوات | 93.9% | 80.4% | 82.1% | 59% |
| 10 سنوات | 93.9% | 72.1% | 82.1% | 48.7% |
في العيون عالية الخطورة (مثل الأوعية الدموية العميقة، أمراض سطح العين، الجلوكوما المصاحب)، يكون معدل بقاء الطعم في DALK أعلى بشكل ملحوظ من PK.
الشرط الأساسي لـ DALK هو أن وظيفة البطانة طبيعية6).
توسع القرنية: القرنية المخروطية هي المؤشر الأكثر شيوعًا. المرضى الذين لا يتحملون العدسات اللاصقة أو لا يحصلون على رؤية كافية حتى مع استخدام العدسات اللاصقة هم المرشحون6). ينطبق أيضًا على التنكس الهامشي الشفاف وتوسع القرنية بعد جراحة تصحيح الانكسار.
ندبة القرنية: تكون الندبات اللحمية التي لا تصل إلى غشاء دسميه مناسبة. تشمل الندبات بعد التهاب القرنية الهربسي، والصدمات، والعدوى.
حثل اللحمة القرنية: حثل القرنية الشبكي والحبيبي وأفيلينو هي مؤشرات جيدة. حثل القرنية البقعي غير مناسب بسبب خطر انخفاض الخلايا البطانية بعد الجراحة.
الأغراض الهيكلية (التكتونية): يتم إجراؤها لعلاج قيلة غشاء دسميه أو ثقب القرنية بهدف الحفاظ على سلامة العين واستعادة الرؤية 4). تم الإبلاغ عن DALK تكتوني بعد الحروق الكيميائية لدى الأطفال 4). كما تم الإبلاغ عن استخدام DALK مع زرع القرنية الطبقي المحيطي لعلاج التهاب القرحة التقرحي المحيطي الشديد 5).
موانع مطلقة: قصور بطانة القرنية، حثل القرنية البطاني
موانع نسبية: تاريخ تمزق غشاء دسميه بسبب الوذمة الحادة، ندوب عميقة تصل إلى غشاء دسميه، أوعية دموية عميقة في القرنية، ترقق شديد في القرنية 6)
هذه هي الطريقة الأكثر استخدامًا 6).
يُبلغ عن نجاح كشف الغشاء الديسيمي بطريقة الفقاعة الكبيرة بنسبة 47-82%، ويعتمد ذلك على خبرة الجراح 6). متوسط نسبة ثقب الغشاء الديسيمي هو 11.7%، ومتوسط نسبة التحول إلى PK هو 2.4% 1).
هي طريقة يتم فيها حقن فقاعة هواء في الغرفة الأمامية، واستخدام الصورة المرآة لملعقة التشريح لتحديد عمق تشريح الحمة 6). يتم تشريح الحمة طبقة تلو الأخرى.
في الحالات التي تعاني من ندبات قرنية عميقة أو ندبات في الغشاء الديسيمي، يُوصى بالتشريح اليدوي 6). يتم استئصال الحمة تدريجياً باستخدام سكين هلالي. قد يؤدي ذلك إلى ظهور طبقة حمة غير منتظمة، مما يسبب عتامة الواجهة واللابؤرية.
يُستخدم ليزر الفيمتو ثانية لإنشاء نفق داخل الحمة وعمل قطع جانبي دقيق 6). يعزز نمط التشابك التئام الجروح.
iOCT مفيد لتصور عمق تشريح الحمة 1). نظراً لأن الأدوات المعدنية تسبب ظلالاً في OCT، فقد تم الإبلاغ عن استخدام خيط نايلون 8-0 داخل نفق الحمة كعلامة عمق 1). تم الإبلاغ عن نجاح الفقاعة الكبيرة بتوجيه Pentacam بنسبة 84%، وتوجيه مقياس سمك القرنية بالموجات فوق الصوتية بنسبة 81.8%، وتوجيه AS-OCT بنسبة 70% 1).
في DALK للقرنية بعد PK (مثل hematocornea)، نظراً لضعف التصاق طبقات طعم PK، يمكن تطبيق طريقة تقشير السدى 3). لا تتطلب حقن الهواء، وتستخدم سطح التقشير الطبيعي على طول الطبقة الخلفية 3).
فقاعة النوع 1 تتشكل بين السدى الخلفي وطبقة ما قبل ديسيميت، وتكون فقاعة كبيرة بقطر 8 مم أو أكثر. فقاعة النوع 2 تتشكل بين غشاء ديسيميت وطبقة ما قبل ديسيميت، وتكون صغيرة القطر (حوالي 6 مم) وجدرانها رقيقة. فقاعة النوع 2 تحمل خطرًا عاليًا لانثقاب غشاء ديسيميت. قد يتواجد كلا النوعين معًا، وعند تأكيد النوع 2، يجب إزالة السدى داخل النوع 1 أولاً والتعامل بحذر لتجنب انثقاب غشاء ديسيميت 2).
انثقاب غشاء ديسيميت: هو أكثر المضاعفات شيوعًا أثناء الجراحة في DALK. يحدث في حوالي 10-30% من الحالات. يمكن متابعة الجراحة إذا كان الانثقاب صغيرًا، لكن الانثقاب الكبير يتطلب التحويل إلى PK 1). تنخفض نسبة الانثقاب مع خبرة الجراح 6).
الغرفة الأمامية المزدوجة (double anterior chamber): هي أكثر المضاعفات المبكرة شيوعًا بعد الجراحة 2). يتراكم الخلط المائي بين غشاء ديسيميت وسدى المتبرع. تحدث غالبًا في الحالات التي حدث فيها انثقاب لغشاء ديسيميت أثناء الجراحة، ولكنها قد تحدث أيضًا بدون انثقاب نتيجة فقاعة النوع 2 غير المعترف بها 2). عادةً ما تعالج بحقن الهواء في الغرفة الأمامية (descemetopexy)، ولكن تم الإبلاغ عن حالات تختفي تلقائيًا 2)5). قد يؤدي الدكاك الهوائي لانفصال غشاء ديسيميت إلى فقدان أكثر من 20% من الخلايا البطانية 2)، لذا يمكن أيضًا اختيار المراقبة الطبيعية.
رفض السدى: تتراوح نسبة حدوثه بين 2-12% 6). عادةً ما يمكن علاجه بقطرات الستيرويد 6). لا يحدث رفض البطانة.
فقدان الخلايا البطانية: فقدان الخلايا البطانية بعد DALK يكون على مرحلتين. فقدان حاد بسبب التلاعب أثناء الجراحة (خاصة عند انثقاب غشاء ديسيميت)، وانخفاض مزمن بطيء بنسبة حوالي 3.9% سنويًا. في DALK بدون انثقاب غشاء ديسيميت، يكون فقدان الخلايا البطانية أقل بكثير مقارنة بـ PK.
أخرى: عتامة الواجهة (بسبب السدى المتبقي)، مضاعفات متعلقة بالغرز، العدوى، متلازمة أوريتس-زافاليا (أكثر شيوعًا في القرنية المخروطية)، انسداد حدقة بالهواء/الغاز، وانفصال الطعم.
| المضاعفة | الخصائص |
|---|---|
| انثقاب غشاء ديسيميت | أثناء الجراحة 10-30%. الانثقاب الكبير يستدعي التحويل إلى PK |
| الغرفة الأمامية المزدوجة | مبكرًا بعد الجراحة. حقن الهواء أو التراجع التلقائي |
| رفض الطعم | 2-12%. قابل للعكس باستخدام الستيرويدات |
| عتامة الواجهة | انخفاض الرؤية إذا كانت السدى المتبقية ≥80 ميكرومتر |
ليس بالضرورة. حقن الهواء في الغرفة الأمامية (تثبيت غشاء ديسيميه) هو العلاج القياسي، لكنه قد يسبب فقدان أكثر من 20% من الخلايا البطانية 2). إذا كان تراكم السوائل صغيرًا ولا يؤثر على الرؤية، فقد تم الإبلاغ عن تراجع تلقائي خلال حوالي 3 أشهر من المتابعة 2). في حالة انفصال غشاء ديسيميه غير المثقوب الناتج عن فقاعة من النوع 2 غير المعترف بها، قد تكون المتابعة خيارًا معقولاً.
تتكون القرنية من 6 طبقات: الظهارة، غشاء بومان، السدى، طبقة ما قبل ديسيميه (طبقة دوا)، غشاء ديسيميه، والبطانة. في DALK، تتم إزالة السدى بالكامل تقريبًا، مما يكشف سطح طبقة ما قبل ديسيميه أو غشاء ديسيميه.
طبقة ما قبل ديسيميه هي طبقة كولاجين لا خلوية بسمك حوالي 10 ميكرومتر تقع في الطبقة الأخيرة من السدى 3). في القرنية بعد PK، يوجد سطح انفصال طبيعي على طول هذه الطبقة، وهو الأساس التشريحي لطريقة تقشير السدى 3).
سُمك النسيج المتبقي هو العامل الأكبر الذي يحدد حدة البصر بعد DALK 6). عندما يتم كشف غشاء ديسيميه بالكامل، يمكن تحقيق حدة بصر مماثلة لـ PK. كلما زاد سُمك النسيج المتبقي، زاد تشتت الضوء عند الواجهة بين المتبرع والمستقبل، وانخفضت حساسية التباين.
الهدف الرئيسي لرفض القرنية هو الخلايا البطانية. في DALK، لا يتم زرع بطانة المتبرع، لذلك لا يحدث رفض بطاني 6). هذا يقلل من الحمل الستيرويدي بعد الجراحة، ويقلل أيضًا من خطر الجلوكوما الستيرويدية وإعتام عدسة العين.
استخدام التصوير المقطعي التوافقي البصري أثناء الجراحة (iOCT): يعمل iOCT على تصوير عمق انفصال النسيج الحشوي في الوقت الفعلي، مما يساهم في تحسين معدل نجاح تقنية الفقاعة الكبيرة 1). تم تطوير طرق لتجنب تشوهات الأدوات المعدنية، مثل استخدام خيط النايلون كعلامة عمق 1). في DALK الترميمي، يكون iOCT مفيدًا أيضًا لتأكيد الواجهة بين المتبرع والمستقبل 4).
طريقة تقشير النسيج الحشوي: عند اختيار DALK لإعادة الزرع بعد PK، يُعتبر تقشير النسيج الحشوي تقنية انفصال آمنة لا تتطلب حقن غاز أو مواد لزجة مرنة، وقد حظيت بالاهتمام 3).
توسيع المؤشرات: تتوسع مؤشرات DALK. تم الإبلاغ عن تطبيقات DALK في مجالات كان يُختار فيها PK سابقًا، مثل DALK الترميمي للأطفال الذين يعانون من حروق كيميائية شديدة 4)، والجمع بين DALK وزرع الطبقة المحيطية لالتهاب القرحة المحيطي المناعي الذاتي 5).
في العيون عالية الخطورة (الأوعية الدموية العميقة، أمراض سطح العين، الجلوكوما المصاحب)، أظهرت DALK معدلات بقاء الطعم أعلى بكثير من PK، مما يجعل اختيار الحالات المناسبة وتحسين التقنية الجراحية أكثر أهمية في المستقبل.
