زرع القرنية كامل السمك (PKP) هو عملية جراحية يتم فيها استئصال القرنية المريضة بالكامل واستبدالها بقرنية متبرع كاملة السمك. عادةً، يتم استئصال قطعة قرنية دائرية مركزية بقطر 7.0-8.5 مم واستبدالها بقرنية متبرع مطابقة2). تحسين الرؤية هو الهدف الأكثر شيوعًا، ولكن استعادة الدعم الهيكلي للقرنية الرقيقة أو المثقوبة هو أيضًا مؤشر مهم.
PKP هي أقدم أنواع زرع القرنية. في مسح عالمي عام 2012، كان PK هو الإجراء الرئيسي لزرع القرنية في العالم3). في السنوات الأخيرة، مع انتشار زرع القرنية الطبقي الأمامي العميق (DALK) وزرع القرنية البطاني (EK)، انخفض عدد عمليات PK1, 7).
Qما الفرق بين زرع القرنية كامل السمك وزرع القرنية الطبقي؟
A
زرع القرنية كامل السمك يستبدل جميع طبقات القرنية، بينما زرع القرنية الطبقي يستبدل طبقة واحدة أو أكثر فقط. يشمل زرع القرنية الطبقي: زرع القرنية الطبقي الأمامي العميق (يستبدل السدى الأمامي) وزرع القرنية البطاني (يستبدل البطانة فقط). في زرع القرنية الطبقي الأمامي العميق، لا يتم زرع بطانة المتبرع، لذلك لا يحدث رفض بطاني. زرع القرنية البطاني هو إجراء متخصص لقصور البطانة. يُستخدم زرع القرنية كامل السمك في حالات العتامة عبر جميع الطبقات أو التشوهات الشديدة التي لا يمكن علاجها بزرع طبقي.
يحدث رفض الطعم بعد PKP بشكل شائع بين 6 أشهر وسنة بعد الجراحة، ويتراوح معدل حدوث رفض البطانة بين 10-30% حسب المرض الأساسي. تعتبر الضبابية الحادة وانخفاض الرؤية ورهاب الضوء أعراضًا ذاتية مهمة.
تنقسم مؤشرات زرع القرنية كامل السمك إلى ثلاث فئات رئيسية.
زرع القرنية البصري
اعتلال القرنية الفقاعي: يعد حثل فوكس البطاني واعتلال القرنية الفقاعي الكاذب من المؤشرات النموذجية. يحقق معظم المرضى تحسنًا ملحوظًا في الرؤية بعد زرع القرنية الاختراقي2)
القرنية المخروطية: يكون الزرع مناسبًا عندما لا يمكن تحقيق رؤية وظيفية بالنظارات أو العدسات اللاصقة1). كما أن الوذمة القرنية المستمرة بعد الاستسقاء الحاد تعد مؤشرًا لزرع كامل السمك1)
عتامة القرنية: تكون مناسبة عندما تسبب الندبات بعد العدوى أو الصدمة ضعفًا في الرؤية
حثل القرنية: مثل الحثل الشبكي والحبيبي والبقعي الذي يسبب عتامة في جميع طبقات القرنية
زرع القرنية العلاجي والتجميلي
زرع القرنية العلاجي: يُجرى لإزالة بؤرة العدوى في حالات التهاب القرنية المقاومة للعلاج الدوائي. يُبلغ معدل التكرار 20%، ويُوصى بفحص المجهر البؤري وتأمين هوامش واسعة.
زرع القرنية الترميمي: يُجرى للحفاظ على شكل العين في حالات ثقب القرنية.
زرع القرنية والصلبة: في الحالات التي تتجاوز فيها العدوى الحوف أو في حالات الترقق المحيطي الشديد (مثل القرنية المخروطية اللامركزية، التنكس الحوفي الشفاف، القرنية الكروية)، يلزم زرع كبير للقرنية والصلبة.
قد يُمنع إجراء رأب القرنية النافذ (PKP) في حالات فشل زرع القرنية كامل السمعة المتكرر، أو وجود ندبات واسعة في الجزء الأمامي من العين 1). إذا امتد ترقق القرنية إلى منطقة الحوف، تصبح الجراحة صعبة ويزداد خطر الفشل 1).
الأوعية الدموية الجديدة في القرنية: الحالات التي تخترق فيها الأوعية الدموية أكثر من ربعين من السدى تعتبر عالية الخطورة.
حالات إعادة الزرع: المرضى الذين لديهم تاريخ من رفض الطعم هم أكثر عرضة للخطر.
تاريخ التهاب القرنية الهربسي: قد يتطلب زيادة الستيرويدات أو إضافة مضادات الفيروسات بعد الجراحة.
الزرق المصاحب: يعقد الرعاية بعد الجراحة.
وجود التهاب داخل العين: الالتهابات النشطة مثل التهاب العنبية تزيد من خطر الرفض.
Qمتى تكون هناك حاجة لزرع القرنية كامل السمعة؟
A
يحتاج رأب القرنية النافذ (PKP) عندما يكون هناك عتامة في جميع طبقات القرنية أو تلف في كل من البطانة والسدى. إذا كان الضرر يقتصر على البطانة فقط، فغالبًا ما يُختار زرع البطانة (EK)، وإذا كان العتامة في السدى فقط، فقد يُختار رأب القرنية الطبقي العميق الأمامي (DALK). أيضًا، في حالات الندبات العميقة في السدى حيث يكون احتمال الثقب أثناء DALK مرتفعًا، أو في حالات ثقب القرنية أو العدوى القرنية غير المسيطر عليها، يكون PKP هو الخيار الأول.
يتم إيقاف حركة العين باستخدام تخدير خلف المقلة وتخدير الرمش، ويتم خفض ضغط الجسم الزجاجي بشكل كافٍ باستخدام بالون هونان. يُوصى بالتخدير العام في حالات جراحة الساد المتزامنة أو عند الأطفال. يتم خياطة حلقة فليرينجا على الصلبة لمنع انهيار العين.
يتم تحضير قطعة القرنية المانحة بحجم أكبر بمقدار 0.25-0.5 مم من قرنية المضيف. يتم تحضيرها من الجانب البطاني، وبعد شق حوالي 4/5 من عمق القرنية باستخدام التريبان، يتم إدخال المشرط إلى الغرفة الأمامية. لخياطة القرنية المانحة، يُستخدم خيط نايلون 10-0، ويتم إجراء 8 غرز متقطعة و16 غرزة مستمرة، أو 24 غرزة مستمرة.
في حالة القرنية المخروطية، قد يُستخدم مانح بنفس حجم المضيف تحسبًا لانحدار الطعم في المستقبل. في التهاب القرنية الميكروبي، يتم اختيار حجم التريبان بحيث يحيط بالآفة بأكملها.
قطرات الستيرويد: يبدأ ببيتاميثازون 0.1% 4-5 مرات يوميًا، ويتم التحول إلى ستيرويد منخفض التركيز (فلوروميثولون 0.1%) بعد حوالي 6 أشهر والاستمرار عليه
المضادات الحيوية: يبدأ بليفوفلوكساسين 1.5% 5 مرات يوميًا، ويتم تقليل الجرعة وإيقافها بعد استقرار الظهارة. يُعطى العلاج الجهازي من يوم الجراحة لبضعة أيام
الحالات التي يغزو فيها الوعاء الدموي أكثر من ربعين، وحالات إعادة الزرع، تعتبر عالية الخطورة.
الستيرويدات الجهازية: يبدأ التسريب الوريدي لـ Rinderon 4-8 mg أثناء الجراحة، ثم يتحول إلى بريدنيزولون الفموي ويتم تخفيض الجرعة تدريجيًا على مدى أسبوعين.
الأدوية المثبطة للمناعة: يبدأ السيكلوسبورين الفموي بجرعة 2-3 مغ/كغ/يوم، مع الحفاظ على المستوى القاعدي عند 70-100 نانوغرام/مل، ويستمر لمدة نصف عام تقريبًا. يلزم مراقبة دورية لوظائف الكلى.
قطرات الستيرويد: يستمر استخدام بيتاميثازون 0.1% 4 مرات يوميًا لمدة عام أو أكثر، ثم يتم تخفيض الجرعة تدريجيًا.
بعد رأب القرنية النافذ، يؤدي الاستخدام طويل الأمد لقطرات الستيرويد إلى تطور إعتام العدسة تحت المحفظة الخلفي، مما قد يستدعي جراحة إعتام العدسة5). يجب الانتباه إلى التحديات الخاصة المختلفة عن جراحة إعتام العدسة المعتادة.
صعوبة حساب قوة العدسة داخل العين: بعد رأب القرنية النافذ، يؤدي عدم تجانس شد الغرز وعملية التئام الجروح إلى لابؤرية عالية (متوسط اللابؤريةالقرنية بعد إزالة الغرز 3.70±3.20 ديوبتر)، مما يقلل من قابلية التنبؤ بحساب قوة العدسة6). يُفضل إزالة جميع غرز القرنية قبل جراحة إعتام العدسة، وحساب قوة العدسة بعد استقرار انحناء القرنية. إذا كانت القرنية معتمة، يُستخدم الموجات فوق الصوتية أحادية البعد لقياس طول المحور.
نهج الجراحة وحماية البطانة: يمكن لنهج النفق الصلبي تقليل التأثير على حافة الطعم. عند استخدام شق قرني، يجب توخي الحذر لعدم تمديده بالقرب من حافة الطعم. استخدم طريقة القشرة الناعمة بمادة لزجة مرنة لحماية بطانة القرنية المزروعة، وتأكد من مسافة كافية من البطانة عند استخدام طاقة الموجات فوق الصوتية 5).
إدارة اللابؤرية: بالنسبة للمكون اللابؤري المنتظم، يمكن استخدام عدسة داخل العين حيدية (Toric IOL)، لكن تأثيرها محدود في اللابؤرية غير المنتظمة. هناك أيضًا خيار إجراء شقوق استرخاء قرنية (CRI) داخل واجهة الطعم والمضيف 6).
الجراحة الثلاثية (PKP وجراحة الساد في وقت واحد): في الحالات التي يكون فيها الساد متقدمًا وتكون زراعة القرنية ضرورية، يمكن النظر في الإجراء المتزامن. قم بإجراء استحلاب العدسة قبل PK قدر ما تسمح الرؤية لتقليل وقت الفتح المفتوح. عند إجراء محفظة دائرية مستمرة عبر قرنية معتمة، تكون صبغات كبسولة العدسة مثل التريبان الأزرق مفيدة 5). الإجراء المرحلي له ميزة تقليل الأخطاء الانكسارية بعد استقرار القرنية المزروعة.
Qماذا يحدث إذا حدث رفض؟
A
عند حدوث الرفض، تظهر أعراض حادة مثل الاحمرار، ضبابية الرؤية، انخفاض الرؤية، وألم العين. تظهر رواسب خطية تسمى خط خودادوست (Khodadoust line) على السطح الخلفي للقرنية وتجاعيد في غشاء ديسيميه. إذا تم اكتشافه مبكرًا وعلاجه بالستيرويد المكثف، يمكن السيطرة على الرفض في معظم الحالات. لكن التأخير في العلاج يؤدي إلى تلف لا رجعة فيه للخلايا البطانية وفشل الطعم. حتى لو تم عكس الرفض، فإنه يؤثر سلبًا على بقاء الطعم على المدى الطويل.
Qما هي الاحتياطات اللازمة بعد الجراحة؟
A
أهم شيء بعد الجراحة هو الاستمرار في قطرات الستيرويد حسب التعليمات. إذا ظهر احمرار مفاجئ، ضبابية الرؤية، انخفاض الرؤية، أو ألم العين، فقد يكون ذلك رفضًا، لذا يجب مراجعة الطبيب فورًا. إذا لاحظت ارتخاء الغرز، يجب مراجعة الطبيب فورًا أيضًا. تجنب فرك العين أو الصدمات الجسدية. أثناء الاستخدام الطويل للستيرويد، يجب فحص ضغط العين بانتظام.
معدل بقاء طعم PK يختلف بشكل كبير حسب المرض الأصلي.
وفقًا لسجل زراعة القرنية الأسترالي، فإن معدل البقاء الطويل لـ PK في حالة توسع القرنية هو 95% في 5 سنوات و89% في 10 سنوات 1).
معدل البقاء لمدة 10 سنوات هو الأعلى في القرنية المخروطية، يليه التندب بعد العدوى، والأمراض الالتهابية مثل متلازمة ستيفنز جونسون والفقاع العيني هي الأسوأ.
في عملية رأب القرنية النافذ (PK) لمرض حثل فوكس البطاني، يحقق معظم المرضى تحسنًا كبيرًا في الرؤية، ولكن خطر النزف المشيمي أثناء الجراحة مرتفع، وفترة التعافي البصري أطول من عملية رأب القرنية البطاني (EK)، بالإضافة إلى خطر الرفض بعد الجراحة 2).
في دراسة متبرع القرنية (CDS)، تمت مقارنة النتائج طويلة المدى للمتبرعين كبار السن (66-75 عامًا) مقابل المتبرعين الأصغر سنًا في عملية PK لمرض حثل فوكس البطاني ووذمة القرنية الكاذبة (1090 مريضًا، دراسة مستقبلية متعددة المراكز مزدوجة التعمية غير الدنيا) 4). كان معدل بقاء الطعم لمدة 5 سنوات متطابقًا بنسبة 86% في كلا المجموعتين، وفي 10 سنوات لم يكن هناك فرق كبير (77% في المجموعة الأصغر مقابل 71% في المجموعة الأكبر). أظهرت الدراسة أن قرنيات المتبرعين حتى عمر 75 عامًا يمكن استخدامها بأمان في PK، لكن أنسجة المتبرعين الأكبر سنًا أظهرت انخفاضًا أكبر في الخلايا البطانية بعد الجراحة (824 مقابل 654 خلية/مم² في 5 سنوات)، وفي الفئة العمرية الأكبر (72-75 عامًا) كان هناك انخفاض ملحوظ في معدل بقاء الطعم بعد 6 سنوات 4).
القرنية نسيج لا وعائي، ويُعتقد تاريخيًا أنه يتمتع بامتياز مناعي. ومع ذلك، في عملية PK، يتم زرع نسيج كامل الطبقات يشمل الظهارة والسدى والبطانة، مما يجعله أكثر عرضة للرفض مقارنة بالزرع الطبقي 7). قد يساهم الرفض في فشل الطعم.
هناك ثلاثة أنواع من الرفض: الظهاري، السدوي، البطاني. النوع البطاني هو الأكثر شيوعًا والأهم سريريًا.
الرفض الظهاري: يرتبط باستبدال ظهارة الطعم، ويظهر تسلل تحت الظهارة. وهو خفيف نسبيًا والتشخيص جيد.
الرفض السدوي: يظهر تسلل خلوي إلى السدى. تتراوح نسبة حدوثه بين 2-12% 1).
الرفض البطاني: يتميز بخط الرفض (خط خودادوست)، وترسبات على السطح الخلفي للقرنية، وتجعدات في غشاء دسميه، ووذمة سدوية. إذا تأخر اكتشافه، فقد يؤدي إلى فقدان لا رجعة فيه لوظيفة الطعم.
يحدث فشل الطعم في PK لأسباب مختلفة بمرور الوقت. في المرحلة المبكرة (خلال السنوات القليلة الأولى بعد الجراحة)، يكون الرفض هو السبب الرئيسي، بينما في المرحلة المتأخرة، يكون الفشل البطاني الناتج عن فقدان الخلايا البطانية للمتبرع مع التقدم في العمر هو السبب الرئيسي.
الغرز المرتخية قد تكون بؤرة للعدوى أو تحفز الرفض، لذا يجب إزالتها فور اكتشافها.
في السنوات الأخيرة، أدى انتشار زرع القرنية الطبقي العميق وزرع بطانة القرنية (زرع بطانة القرنية وزرع غشاء ديسيميه البطاني) إلى انخفاض مؤشرات زرع القرنية كامل السمك.
أظهر التحليل التلوي أن معدل رفض زرع القرنية الطبقي العميق أقل بشكل ملحوظ مقارنة بزرع القرنية كامل السمك (نسبة الأرجحية 0.28؛ فاصل ثقة 95%: 0.15–0.50؛ قيمة P < 0.001). بينما معدل فشل الطعم مماثل بين الطريقتين (نسبة الأرجحية 1.05؛ فاصل ثقة 95%: 0.81–1.36) 1).
يساهم تحسين تصميم العدسات اللاصقة وانتشار الربط المتصالب للكولاجين (CXL) أيضًا في انخفاض زرع القرنية كامل السمك لعلاج توسع القرنية1). وفقًا لبيانات جمعية بنوك العيون الأمريكية (EBAA)، انخفضت عمليات زرع القرنية لعلاج القرنية المخروطية باستمرار من عام 2011 إلى عام 2022 1).
زرع القرنية بمساعدة ليزر الفيمتو ثانية (FLAK) هو تقنية تستخدم ليزر الفيمتو ثانية لعمل التريفين في كل من المتبرع والمتلقي. نظريًا، يُتوقع تحسين قوة الجرح، وإزالة الغرز المبكرة، وتقصير إعادة التأهيل البصري، وتقليل الاستجماتيزم، ولكن لم تظهر ميزة طويلة الأمد مقارنة بالتريفين الميكانيكي 1).
تم الإبلاغ عن أن زرع القرنية النافذ هو إجراء آمن وفعال مع نتائج بصرية جيدة لجميع درجات شدة القرنية المخروطية. لا تؤثر تقنية الخياطة على النتائج، ولكن كلما كان الفرق في حجم الطعم والمضيف أصغر، قل قصر النظر1).
American Academy of Ophthalmology Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern Panel. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.
Ní Dhubhghaill SS, Patel DV, Campbell P, et al. Fuchs endothelial corneal dystrophy: a review. Clin Exp Ophthalmol. 2021.
Gain P, Jullienne R, He Z, et al. Global survey of corneal transplantation and eye banking. JAMA Ophthalmol. 2016;134(2):167-173. doi:10.1001/jamaophthalmol.2015.4776.
Mannis MJ, Holland EJ, Gal RL, et al. The effect of donor age on penetrating keratoplasty for endothelial disease: graft survival after 10 years in the Cornea Donor Study. Ophthalmology. 2013;120(12):2419-2427. PMID: 24246825.
Olson RJ, Braga-Mele R, Chen SH, et al. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129:P52-P142.
Koffler BH, Claman DQ, Heidemann DG, et al. Corneal Edema and Opacification Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024;131:P1-P56.
Liu S, Wong YL, Walkden A. Current perspectives on corneal transplantation. Clin Ophthalmol. 2022;16:631-646. doi:10.2147/OPTH.S289359. PMID: 35282172.
انسخ نص المقال والصقه في مساعد الذكاء الاصطناعي الذي تفضله.
تم نسخ المقال إلى الحافظة
افتح أحد مساعدي الذكاء الاصطناعي أدناه والصق النص المنسوخ في مربع المحادثة.
