Tam katmanlı kornea nakli (penetran keratoplasti: PKP), hastalıklı korneanın tüm katmanlarının çıkarılıp donörün tam katmanlı kornea parçasıyla değiştirildiği bir ameliyattır. Genellikle 7.0-8.5 mm çapında merkezi bir dairesel kornea parçası çıkarılır ve karşılık gelen donör kornea ile değiştirilir2). Görme iyileştirmesi en yaygın amaçtır, ancak incelmiş veya perfore olmuş korneanın yapısal desteğinin sağlanması da önemli bir endikasyondur.
PKP, kornea nakilleri arasında en uzun geçmişe sahiptir. 2012 yılındaki dünya çapında bir araştırmada, PK dünyada kornea naklinin ana yöntemiydi3). Son yıllarda derin ön lameller keratoplasti (DALK) ve kornea endotel nakli (EK)‘nin yaygınlaşmasıyla PK uygulama sayısı azalma eğilimindedir1, 7).
QTam katmanlı kornea nakli ile lameller kornea nakli arasındaki fark nedir?
A
Tam katmanlı kornea naklinde korneanın tüm katmanları değiştirilirken, lameller kornea naklinde sadece bir kısım katman değiştirilir. Lameller kornea nakli, derin lameller keratoplasti (ön stromayı değiştirir) ve kornea endotel naklini (sadece endoteli değiştirir) içerir. Derin lameller keratoplastide donör endoteli nakledilmediği için endotelyal red reaksiyonu oluşmaz. Kornea endotel nakli, endotel yetmezliğine özgü bir yöntemdir. Tam katmanlı kornea nakli, tüm katmanları tutan bulanıklık veya ciddi şekil bozuklukları gibi lameller nakille tedavi edilemeyen vakalarda endikedir.
Altta yatan hastalığa bağlı olarak kornea bulguları çeşitlidir, ancak aşağıdakiler tipik bulgulardır:
Kornea bulanıklığı: Stromal skar, endotel yetmezliğine bağlı ödematöz bulanıklık, kornea distrofisine bağlı birikintiler
Kornea incelmesi ve çıkıntısı: Keratokonus gibi ektatik hastalıklarda görülür
Kornea perforasyonu: Enfeksiyöz ülserler veya otoimmün hastalıklara bağlı
Kornea neovaskülarizasyonu: İnflamatuar hastalıklar veya herpetik keratitte görülür. İki kadrandan fazla damar invazyonu yüksek reddetme riski faktörüdür
PKP sonrası reddetme reaksiyonu genellikle ameliyattan 6 ay ila 1 yıl sonra ortaya çıkar ve endotelyal reddetme insidansı altta yatan hastalığa bağlı olarak %10-30 arasındadır. Ani bulanık görme, görme azalması ve fotofobi subjektif semptomlar olarak önemlidir.
Tam kat kornea nakli endikasyonları üç ana gruba ayrılır.
Optik kornea nakli
Büllöz keratopati: Fuchs endotel distrofisi ve psödofakik büllöz keratopati tipik endikasyonlardır. Birçok hastada PK sonrası anlamlı görme iyileşmesi elde edilir2)
Keratoconus: Gözlük veya kontakt lens ile fonksiyonel görme sağlanamadığında endikedir1). Akut hidrops sonrası kalıcı kornea ödemi de tam kat nakil endikasyonudur1)
Kornea lökoması: Enfeksiyon veya travma sonrası skar nedeniyle görme bozukluğu oluştuğunda endikedir
Kornea distrofileri: Lattice, granüler, maküler kornea distrofisi gibi tam kat bulanıklık gösteren durumlar
Terapötik ve rekonstrüktif kornea nakli
Terapötik kornea nakli: İlaç tedavisine dirençli kornea enfeksiyonlarında lezyonu çıkarmak amacıyla yapılır. Nüks oranı %20 olarak bildirilmiştir ve konfokal mikroskopi ile geniş cerrahi sınır önerilir.
Yeniden yapılandırıcı kornea nakli: Kornea perforasyonu olan gözlerde göz küresinin şeklini korumak için yapılır.
Korneoskleral nakil: Enfeksiyonun limbusu aştığı veya ileri derecede periferik incelme (eksantrik keratokonus, pellüsid marjinal kornea dejenerasyonu, küresel kornea) olduğu durumlarda büyük bir korneoskleral greft gerekir.
PKP, tekrarlayan tam kat kornea nakli başarısız olmuş hastalarda veya yaygın ön segment skarı varlığında kontrendike olabilir1). Kornea incelmesi limbus yakınına uzanıyorsa cerrahi zorlaşır ve başarısızlık riski artar1).
Kornea neovaskülarizasyonu: İki veya daha fazla kadranda stromaya damar invazyonu olan hastalar yüksek risklidir.
Tekrar nakil: Daha önce red reaksiyonu geçirmiş hastalar daha da yüksek risk altındadır.
Herpetik keratit öyküsü: Ameliyat sonrası steroid dozunun artırılması veya antiviral ilaç eklenmesi gerekebilir.
Glokom varlığı: Ameliyat sonrası bakımı karmaşık hale getirir.
Göz içi inflamasyon varlığı: Üveit gibi aktif inflamasyon red riskini artırır.
QHangi durumlarda tam kat kornea nakli gerekir?
A
Korneanın tüm katmanlarında bulanıklık veya hem endotel hem stroma hasarı olduğunda PKP gerekir. Sadece endotel hasarı varsa genellikle EK (endotel nakli), sadece stroma bulanıklığı varsa DALK (derin ön lameller keratoplasti) tercih edilir. Ayrıca, DALK sırasında perforasyon riski yüksek olan derin stromal skar vakalarında veya kornea perforasyonu ve kontrol edilemeyen kornea enfeksiyonlarında PKP ilk seçenektir.
Fundus değerlendirmesi: Lens opasitesi veya retina hastalığı gibi eşlik eden durumlar dışlanır ve postoperatif görme iyileşmesi beklentisi değerlendirilir.
Gözyaşı değerlendirmesi: Schirmer testi ve floresein boyama ile oküler yüzey değerlendirilir. Gözyaşı hacminde azalma, postoperatif epitel defekti iyileşmesinde gecikme riski oluşturur.
Görme alanı testi: Görme alanı defekti olasılığı dışlanamadığında yapılır.
Retrobulber anestezi ve göz kapağı anestezisi ile göz hareketleri durdurulur ve Honan balonu ile vitreus basıncı yeterince düşürülür. Eşzamanlı katarakt cerrahisi veya çocuk vakalarda genel anestezi önerilir. Flieringa halkası, göz küresinin kollapsını önlemek için skleraya dikilir.
Donör kornea grefti, alıcı korneadan 0.25-0.5 mm daha büyük hazırlanır. Endotel tarafından başlanarak, trepan ile kornea derinliğinin yaklaşık 4/5’ine kadar kesilir ve ardından bıçakla ön kamaraya girilir. Donör korneanın dikilmesinde 10-0 naylon kullanılır ve 8 adet tek tek dikiş ile 16 adet sürekli dikiş veya 24 adet sürekli dikiş atılır.
Keratokonusta, gelecekte greftin dikleşmesi öngörülerek bazen alıcı ile aynı boyutta donör kullanılır. Mikrobiyal keratitte, trepan boyutu tüm lezyonu çevreleyecek şekilde seçilir.
Steroid damla: Betametazon %0.1 günde 4-5 kez başlanır ve yaklaşık altı ay sonra düşük konsantrasyonlu steroide (florometolon %0.1) geçilerek devam edilir.
Antibiyotik: Levofloksasin %1.5 günde 5 kez başlanır ve epitel stabilize olduktan sonra azaltılarak kesilir. Sistemik uygulama ameliyat günü ve birkaç gün devam eder.
İki veya daha fazla kadranda damar invazyonu olanlar, yeniden nakil yapılanlar vb. yüksek risklidir.
Sistemik steroid: Ameliyat sırasında 4-8 mg Rinderon (betametazon) infüzyonu başlanır, oral prednizolona geçilir ve 2 haftada azaltılır
İmmünosupresif ilaçlar: Oral siklosporin 2-3 mg/kg/gün dozunda başlanır, çukur seviyesi 70-100 ng/mL’de tutulur ve yaklaşık altı ay sürdürülür. Düzenli böbrek fonksiyon takibi gereklidir
Steroid damla: Betametazon %0.1 günde dört kez bir yıldan uzun süre devam edilir, ardından kademeli olarak azaltılır
PKP sonrası uzun süreli postoperatif steroid damla kullanımı subkapsüler posterior katarakt (PSC) ilerlemesine neden olur ve katarakt cerrahisi gerekebilir5). Normal katarakt cerrahisinden farklı özel zorluklara dikkat edilmelidir.
GİL gücü hesaplamasında zorluk: PKP sonrası sütür gerginliğindeki düzensizlik ve yara iyileşme süreci yüksek astigmatizmaya (sütür alındıktan sonra ortalama keratometrik astigmatizma 3.70±3.20 D) neden olur ve GİL gücü hesaplamasının öngörülebilirliğini azaltır6). Katarakt cerrahisinden önce tüm kornea sütürlerinin alınması ve kornea eğriliği stabilize olduktan sonra GİL gücünün hesaplanması önerilir. Kornea opak ise aksiyel uzunluk A-mod ultrason ile ölçülür.
Cerrahi yaklaşım ve endotel koruması: Skleral tünel yaklaşımı, greft kenarına etkiyi en aza indirebilir. Korneal kesi kullanılıyorsa, greft kenarına kadar uzatılmamasına dikkat edilmelidir. Dispersif viskoelastik maddelerle yumuşak kabuk yöntemi kullanılarak greft korneasının endoteli korunur ve ultrason enerjisi endotelden yeterli mesafe sağlanarak kullanılır5).
Astigmat yönetimi: Düzenli astigmat bileşeni için torik GİL bir seçenektir, ancak düzensiz astigmatta etkisi sınırlıdır. Korneal gevşetici insizyonlar (CRI) greft-host birleşim yerinde uygulanabilir6).
Üçlü cerrahi (PKP ve katarakt cerrahisinin eşzamanlı uygulanması): Katarakt ilerlemiş ve kornea nakli de gereken olgularda eşzamanlı uygulama düşünülür. Görüş izin verdiği sürece fakoemülsifikasyon PK öncesinde yapılır ve açık göz süresi kısaltılır. Bulanık kornea üzerinden sürekli kapsüloreksis yapılırken tripan mavisi gibi kapsül boyaları yararlıdır5). Aşamalı uygulamanın, greft stabilizasyonu sonrası daha az refraktif hata avantajı vardır.
QRed reaksiyonu olursa ne olur?
A
Red reaksiyonu meydana geldiğinde, kızarıklık, bulanık görme, görme azalması ve göz ağrısı akut olarak ortaya çıkar. Kornea arka yüzünde Khodadoust çizgisi adı verilen lineer birikintiler ve Descemet membran kırışıklıkları görülür. Erken fark edilip yoğun steroid tedavisi uygulanırsa, birçok olguda red reaksiyonu baskılanabilir. Ancak tedavi gecikirse endotel hücreleri geri dönüşümsüz hasar görür ve greft işlevini kaybeder. Red reaksiyonu bir kez olsa bile, düzelse dahi uzun dönem greft sağkalımını olumsuz etkiler.
QAmeliyat sonrası nelere dikkat edilmelidir?
A
Ameliyat sonrası en önemli şey, steroid damlaları tarif edildiği şekilde sürdürmektir. Ani kızarıklık, bulanık görme, görme azalması veya göz ağrısı olursa red reaksiyonu olasılığı vardır, bu nedenle hemen başvurulmalıdır. Dikişlerde gevşeme fark edilirse de acilen başvurulmalıdır. Gözü ovuşturmamak, darbelerden kaçınmak gibi fiziksel dış etkenlere de dikkat edilmelidir. Steroidlerin uzun süreli kullanımında göz içi basıncı yükselmesi kontrolü ihmal edilmemelidir.
PK greft sağkalımı, altta yatan hastalığa göre büyük farklılık gösterir.
Kornea ektazisi için PK’nin uzun dönem sağkalımı, Avustralya Kornea Nakli Kaydı’na göre 5 yılda %95, 10 yılda %89 olarak bildirilmiştir1).
10 yıllık sağkalım keratokonusta en yüksek, enfeksiyon sonrası skarda daha düşük, Stevens-Johnson sendromu ve oküler sikatrisyel pemfigoid gibi inflamatuar hastalıklarda en kötüdür.
Fuchs kornea endotel distrofisi için PK’de birçok hastada anlamlı görme iyileşmesi elde edilir, ancak intraoperatif koroidal kanama riski yüksektir ve postoperatif red reaksiyonu riski ile görme iyileşmesi için gereken süre EK’den daha uzundur 2).
Cornea Donor Study (CDS), FECD ve psödofakik kornea ödemi için PK’de yaşlı donörler (66-75 yaş) ile genç donörlerin uzun dönem sonuçlarını karşılaştırdı (1090 kişi, prospektif çok merkezli çift kör non-inferiorite çalışması) 4). Beş yıllık greft sağkalımı her iki grupta da %86 ile aynıydı ve 10 yılda da genç grupta %77’ye karşı yaşlı grupta %71 ile anlamlı fark yoktu. 75 yaşına kadar donör kornealarının PK’de güvenle kullanılabileceği gösterildi, ancak yaşlı donör dokusunda postoperatif endotel hücre kaybı biraz daha fazlaydı (5 yılda genç grupta 824’e karşı yaşlı grupta 654 hücre/mm²) ve 72-75 yaş arası en yaşlı grupta 6. yıldan itibaren greft sağkalımında belirgin düşüş vardı 4).
6. Patofizyoloji ve ayrıntılı hastalık mekanizması
Kornea damarsız bir dokudur ve tarihsel olarak immün ayrıcalığa sahip olduğu düşünülmüştür. Ancak PK’de epitel, stroma ve endoteli içeren tam kat doku nakledildiği için, lameller nakle göre red reaksiyonundan daha fazla etkilenir 7). Red reaksiyonu greft yetmezliğine katkıda bulunabilir.
Red reaksiyonunun epitelyal, stromal ve endotelyal olmak üzere üç tipi vardır. Klinik olarak en sık ve önemli olanı endotelyal tiptir.
Epitelyal red reaksiyonu: Greft epitelinin yer değiştirmesiyle ilişkilidir ve subepitelyal infiltrasyon görülür. Nispeten hafiftir ve prognozu iyidir.
Stromal red reaksiyonu: Stromaya hücresel infiltrasyon görülür. Görülme sıklığı %2-12 olarak bildirilmiştir 1).
Endotelyal red reaksiyonu: Khodadoust çizgisi olarak adlandırılan red çizgisi, kornea arka yüzeyinde çökeltiler, Descemet membran kıvrımları ve stromal ödem ile karakterizedir. Geç fark edilirse greft fonksiyonu geri dönüşümsüz olarak kaybolur.
PK’de greft yetmezliği zamanla farklı nedenlerle ortaya çıkar. Erken dönemde (ameliyattan sonraki birkaç yıl içinde) ana neden red reaksiyonudur, geç dönemde ise donör endotel hücrelerinin yaşa bağlı dökülmesine bağlı endotel yetmezliği ana nedendir.
Gevşemiş sütürler enfeksiyon odağı veya red reaksiyonu tetikleyicisi olabileceğinden, fark edildiğinde hemen çıkarılmalıdır.
Son yıllarda derin lameller keratoplasti ve endotel keratoplastisi (endotel keratoplastisi ve Descemet membran endotel keratoplastisi) yaygınlaştıkça, tam kat keratoplasti endikasyonları azalma eğilimindedir.
Meta-analiz, derin lameller keratoplastide red oranının tam kat keratoplastiye göre anlamlı derecede düşük olduğunu göstermiştir (odds oranı 0.28; %95 güven aralığı 0.15–0.50; P < 0.001). Öte yandan, greft yetmezlik oranı her iki yöntemde benzerdir (odds oranı 1.05; %95 güven aralığı 0.81–1.36)1).
Kontakt lens tasarımındaki iyileştirmeler ve kollajen çapraz bağlama (CXL) yönteminin yaygınlaşması da kornea ektazisi için tam kat keratoplasti sayısının azalmasına katkıda bulunmuştur1). Amerikan Göz Bankası Birliği (EBAA) verilerine göre, keratokonus için kornea nakli 2011’den 2022’ye sürekli olarak azalmıştır1).
Femtosaniye lazer destekli kornea nakli (FLAK), hem donör hem de alıcıda femtosaniye lazer ile trefinasyon yapılan bir tekniktir. Teorik olarak yara mukavemetinde artış, erken sütür alımı, görsel rehabilitasyonun kısalması ve astigmatizmanın azalması beklenir, ancak mekanik trefinasyona kıyasla uzun vadeli üstünlük gösterilmemiştir1).
PK’nin keratokonusun tüm şiddetlerinde güvenli ve etkili, iyi görme sonuçları sağlayan bir yöntem olduğu bildirilmiştir. Sütür tekniği sonuçları etkilemez, ancak greft ile konak arasındaki boyut farkı ne kadar küçükse miyoplaşma o kadar az olur1).
American Academy of Ophthalmology Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern Panel. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.
Ní Dhubhghaill SS, Patel DV, Campbell P, et al. Fuchs endothelial corneal dystrophy: a review. Clin Exp Ophthalmol. 2021.
Gain P, Jullienne R, He Z, et al. Global survey of corneal transplantation and eye banking. JAMA Ophthalmol. 2016;134(2):167-173. doi:10.1001/jamaophthalmol.2015.4776.
Mannis MJ, Holland EJ, Gal RL, et al. The effect of donor age on penetrating keratoplasty for endothelial disease: graft survival after 10 years in the Cornea Donor Study. Ophthalmology. 2013;120(12):2419-2427. PMID: 24246825.
Olson RJ, Braga-Mele R, Chen SH, et al. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129:P52-P142.
Koffler BH, Claman DQ, Heidemann DG, et al. Corneal Edema and Opacification Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024;131:P1-P56.
Liu S, Wong YL, Walkden A. Current perspectives on corneal transplantation. Clin Ophthalmol. 2022;16:631-646. doi:10.2147/OPTH.S289359. PMID: 35282172.
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
