Retrobulber blok, göz küresinin arkasındaki koni içi boşluğa (intrakonal retrobulber alan) lokal anestezik enjekte edilerek yapılan bir göz cerrahisi anestezi yöntemidir. Cerrahi alanda ağrısızlık ve göz küresinde hareketsizlik (akinezi) sağlama avantajına sahiptir.
1884’te Koller’in kokain ile gözde lokal anestezi raporundan bu yana uzun süre göz cerrahisinde altın standart olmuştur. Ancak işlemin invazivliği ve komplikasyon riski nedeniyle günümüzde ekstrakonal enjeksiyon (peribulber blok, Tenon kapsülü altı blok) standart yöntem olarak kabul edilmekte olup retrobulber blok kullanımı merkeze ve cerrahi türüne göre değişmektedir.
Gözde lokal ve rejyonal anesteziye bağlı ciddi sistemik komplikasyon insidansı 3.4/10.000 olarak bildirilmiştir ve bunların çoğu lokal anesteziğin optik sinir kılıfına yayılmasına bağlı beyin sapı anestezisi, subaraknoid blok ve konvülsiyondur.
Retrobulber Blok
Delinme bölgesi: İntrakonal boşluk
Anestezi kalitesi: Güçlü ve güvenilir ağrısızlık ve hareketsizlik
Göz küresi delinme riski: Biraz yüksek
Beyin sapı anestezisi riski: Optik sinir kılıfının delinme olasılığı
Cochrane karşılaştırması: Peribulber anestezi ile etkinlik açısından fark yok
Peribulber anestezi
Enjeksiyon bölgesi: Ekstrakonal boşluk
Anestezi kalitesi: Biraz zayıf (ek enjeksiyon gerekebilir)
Göz küresi delinme riski: Retrobulberden daha düşük
Konjonktival ödem (kemozis): Retrobulberden daha fazla
Göz kapağı hematomu: Retrobulberden daha az
Göz cerrahisinde lokal anestezi (retrobulber/peribulber), genel anesteziye bağlı komplikasyonlardan (aspirasyon, hava yolu sorunları vb.) kaçınma avantajına sahiptir. Ancak retrobulber anestezinin beyin sapı anestezisi gibi kendine özgü ciddi komplikasyon riskleri vardır. Hastanın genel durumu, cerrahi yöntem ve cerrahın deneyimi göz önünde bulundurularak anestezi uzmanı ile işbirliği içinde en uygun yöntem seçilir.
Retrobulber anestezinin uygun şekilde uygulanması durumunda normal yanıt:
Komplikasyon anındaki belirtiler:
Sanchez ve arkadaşlarının bildirdiği 91 yaşındaki kadın olguda, 5 mL (%1 ropivakain 2.5 mL + %2 lidokain 2.5 mL) retrobulber anestezi enjeksiyonundan yaklaşık 2 dakika sonra aşağıdaki bulgular ortaya çıktı. 1)
BIS değeri 40-50 ve EEG’de delta dalga baskınlığı saptandı. Kafa BT ve kan testleri normaldi; 4 saat sonra ekstübe edildi ve 48 saat sonra nörolojik sekel olmadan taburcu edildi. 1)
Thomasius ve arkadaşlarının bildirdiği 60 yaşındaki erkek olguda (23G künt iğne 32 mm, %2 mepivakain 2.5 mL + %0.5 bupivakain 2.5 mL + hiyalüronidaz) hipertansiyon (270/166 mmHg), taşikardi (130 atım/dk) ve spontan solunum kaybı görüldü. Kafa BT’de intrakraniyal amfizem ve sol frontal bazal hematom saptandı ve dural hasar kanıtlandı. Yoğun bakım takibinin ardından ertesi gün genel anestezi altında vitrektomi uygulandı. 2)
Nanda ve arkadaşlarının bildirdiği 72 yaşındaki kadın olguda (31G künt iğne 25 mm, %0.5 bupivakain 5 mL, göz küresi rüptürü onarımı) enjeksiyondan 7 dakika sonra ETCO2’de sürekli yükselme ve apne gelişti ve beyin sapı anestezisi tanısı kondu. 1.5 saat sonra ekstübe edildi ve iyileşti. 3)
Cerraha bağlı faktörler
Anatomik faktörler
İlaç ve teknik faktörler
Hastaya bağlı faktörler
İntraarteriyel enjeksiyonda, enjeksiyondan sonraki saniyeler ila dakikalar içinde grand mal benzeri konvülsiyonlar karakteristik ilk semptom olarak ortaya çıkar. Buna karşılık, beyin sapı anestezisi enjeksiyondan 5-50 dakika (ortalama 20,5 dakika) sonra bilinç bozukluğu, apne ve dolaşım dalgalanmaları ile kendini gösterir. 3) Ayırıcı tanıda, intraarteriyel enjeksiyonda konvülsiyon ana semptom iken, beyin sapı anestezisinde bilinç kaybı ve apne ön plandadır.
Retrobulber anestezi uygulanmadan önce aşağıdakiler değerlendirilir:
Retrobulber anestezi sonrası aşağıdaki semptomlar ortaya çıkarsa öncelikle beyin sapı anestezisinden şüphelenilir:
Ayırıcı tanıda düşünülmesi gereken hastalıklar: Aşırı sedasyon (minimal sedatif ilaç kullanımı ile dışlanır), inme (görüntüleme ile dışlanır veya tam iyileşme ile ekarte edilir), intraarteriyel enjeksiyon (konvülsiyon varlığı/yokluğu).
Santral sinir sistemi komplikasyonlarının insidansı %0.27-0.79 olarak bildirilmiştir. 6000 retrobulber blok vakasını inceleyen bir çalışmada 16 (%0.26) santral sinir sistemi bulgusu ve 1 (%0.02) kardiyak arrest tespit edilmiştir. 2) Solunum depresyonu sıklığı yaklaşık %0.03 olarak rapor edilmiştir. 2)
Temel Teknik
Önerilen Anestezikler
Dikkat Noktaları
Beyin sapı anestezisinin tedavisi temel olarak destekleyicidir ve spontan iyileşme beklenir.
Akut Dönem Müdahalesi (ABCDE Yaklaşımı)
İyileşme Beklentisi
Çoğu vakada, anestezik maddenin santral sinir sisteminden uzaklaşmasıyla semptomlar birkaç saat içinde tamamen düzelir. 1)2)3) Lokal anesteziklere bağlı santral sinir sistemi toksisitesinde, lipid emülsiyon tedavisi (%20 lipid emülsiyonu: 1 mg/kg bolus ve ardından 15 mL/kg/saat sürekli infüzyon) etkilidir. 3)
Beyin sapı anestezisinin başlıca oluşum mekanizmaları ikiye ayrılır.
Mekanizma 1: Optik sinir kılıfının delinmesi → subaraknoid aralığa yayılım
Optik sinir, dura, araknoid ve pia olmak üzere üç katlı bir kılıfla çevrilidir ve subaraknoid aralık, kafa içi subaraknoid aralıkla süreklidir. Retrobulber anestezi iğnesi yanlışlıkla optik sinir kılıfını delerse, enjekte edilen lokal anestezik subaraknoid aralık yoluyla beyin sapı ve diensefalona yayılır. Bu mekanizmada semptomlar enjeksiyondan 5-50 dakika (ortalama 20,5 dakika) sonra ortaya çıkar. 3)
Mekanizma 2: Arter içi enjeksiyon → retrograd kafa içi akış
Oftalmik artere yanlış enjeksiyonda, lokal anestezik retrograd olarak internal karotid artere ve ardından serebral damarlara geçerek talamus ve orta beyne ulaşır. Bu mekanizmada semptomlar saniyeler ila dakikalar içinde ortaya çıkar ve sıklıkla ilk belirti grand mal benzeri jeneralize konvülsiyondur.
Beyin sapı anestezisinin seyri
Lokal anestezik beyin sapına ulaştığında, önce parasempatik blokaja bağlı sempatik hiperaktivite oluşur (taşikardi, hipertansiyon, bilateral midriyazis), ardından bilinç merkezi ve solunum merkezinin işlevi baskılanarak koma ve santral apne gelişir. Lokal anesteziğin metabolizması ve redistribüsyonu ile semptomlar sırayla düzelir ve çoğu vakada yaklaşık 4 saat içinde tüm semptomlar kaybolur. 1)
Beyin sapı anestezisi şüphesiyle kafa BT çekildiğinde genellikle anormal bulgu saptanmaz. Dura hasarı varsa (Thomasius vakası gibi) intrakraniyal pnömosefali görülebilir. 2)
Ultrason (eko) kullanılarak iğne ucunun konumunun gerçek zamanlı olarak izlenmesiyle anestezik ilacın enjekte edildiği bir yöntem. Optik sinir kılıfına veya damarlara yanlışlıkla girilmesini önleme potansiyeli nedeniyle araştırmalar devam etmektedir. Ancak, orbital ultrason anatomisinin doğru bir şekilde anlaşılması ve özel ekipman gerektirir ve şu anda standartlaştırılmamıştır.
Retrobulber ve peribulber anesteziye kıyasla göz küresi delinmesi ve optik sinir kılıfı ponksiyonu riski çok düşük olan Tenon kapsülü altı anestezi, birçok katarakt ve vitrektomi cerrahisi merkezinde ilk seçenek olarak yaygınlaşmaktadır. Retrobulber anestezi kullanım sıklığının gelecekte daha da azalması beklenmektedir.
Lokal anesteziklerin sistemik toksisitesine karşı %20 lipid emülsiyonunun (1 mg/kg bolus → 15 mL/kg/saat sürekli infüzyon) hayat kurtarıcı olduğuna dair vaka raporları birikmektedir. 3) Beyin sapı anestezisinin şiddetlendiği durumlarda yardımcı tedavi olarak kabul edilir, ancak beyin sapı anestezisi (subaraknoid yayılım) üzerindeki etkinliğinin kanıtı yetersizdir.
