بلوک رتروبولبار
محل سوراخ: فضای داخل مخروطی
کیفیت بیحسی: بیدردی و بیحرکتی قوی و مطمئن
خطر سوراخ شدن کره چشم: نسبتاً بالا
خطر بیهوشی ساقه مغز: احتمال سوراخ شدن غلاف عصب بینایی
مقایسه کاکرین: تفاوتی در اثربخشی با بیهوشی اطراف کره چشم ندارد
بیحسی رتروبولبار
نکات کلیدی در یک نگاه
Section titled “نکات کلیدی در یک نگاه”1. بلوک رتروبولبار چیست؟
Section titled “1. بلوک رتروبولبار چیست؟”بلوک رتروبولبار روشی برای بیحسی در جراحی چشم است که در آن داروی بیحسی موضعی به فضای مخروطی پشت کره چشم تزریق میشود. مزیت آن دستیابی همزمان به بیدردی و بیحرکتی (آکینزی) کره چشم در ناحیه جراحی است.
از زمان گزارش کوکائین توسط کلر در سال 1884 برای بیحسی موضعی چشم، این روش مدتها استاندارد طلایی جراحی چشم بود. با این حال، به دلیل تهاجمی بودن و خطر عوارض، اکنون تزریق خارج مخروطی (بلوک پریبولبار و بلوک زیر تانون) به عنوان روش استاندارد در نظر گرفته میشود و استفاده از بلوک رتروبولبار بسته به مرکز و نوع جراحی متفاوت است.
بروز عوارض جدی سیستمیک ناشی از بیحسی موضعی و منطقهای چشم 3.4 در 10000 گزارش شده است که بیشتر آنها به دلیل انتشار داروی بیحسی به غلاف عصب بینایی و ایجاد بیحسی ساقه مغز، بلوک زیر عنکبوتیه و تشنج است.
مقایسه بلوک رتروبولبار و بلوک پریبولبار
Section titled “مقایسه بلوک رتروبولبار و بلوک پریبولبار”بیهوشی اطراف کره چشم
محل تزریق: فضای خارج مخروطی (extraconal space)
کیفیت بیهوشی: نسبتاً ضعیف (ممکن است نیاز به تزریق تکمیلی داشته باشد)
خطر سوراخ شدن کره چشم: کمتر از بیهوشی پشت کره چشم
ادم ملتحمه (کموز): بیشتر از بیهوشی پشت کره چشم
هماتوم پلک: کمتر از بیهوشی پشت کره چشم
Q
کدام یک ایمنتر است: بیهوشی پشت کره چشم یا بیهوشی عمومی؟
A
در جراحی چشم، بیحسی موضعی (پشت کره چشم و اطراف کره چشم) مزیت اجتناب از عوارض مرتبط با بیهوشی عمومی (مانند آسپیراسیون و مشکلات راه هوایی) را دارد. با این حال، بیهوشی پشت کره چشم خطر عوارض جدی خاص خود مانند بیهوشی ساقه مغز را به همراه دارد. با در نظر گرفتن وضعیت عمومی بیمار، نوع جراحی و مهارت جراح، و با همکاری متخصص بیهوشی، بهترین روش انتخاب میشود.
2. علائم اصلی و یافتههای بالینی
Section titled “2. علائم اصلی و یافتههای بالینی”علائم ذهنی (حین عمل و پس از آن)
Section titled “علائم ذهنی (حین عمل و پس از آن)”واکنش طبیعی در صورت انجام صحیح بیهوشی پشت کره چشم:
- از بین رفتن درد چشم: بلافاصله پس از تزریق داروی بیحسی، تسکین درد حاصل میشود
- احساس ثابت بودن کره چشم: از دست دادن حرکت چشم به دلیل فلج عضلات خارج چشمی
علائم هنگام بروز عارضه:
- خونریزی پشت کره چشم: بیرونزدگی چشم، سفت شدن کره چشم، تورم پلک، کاهش سریع بینایی
- سوراخ شدن کره چشم: درد ناگهانی چشم حین یا پس از تزریق، خونریزی زجاجیه
- بیهوشی ساقه مغز: از دست دادن ناگهانی هوشیاری ۲ تا ۵۰ دقیقه پس از تزریق، گشادی دوطرفه مردمک، تغییرات گردش خون، آپنه مرکزی
یافتههای بالینی (مورد典型 بیهوشی ساقه مغز)
Section titled “یافتههای بالینی (مورد典型 بیهوشی ساقه مغز)”در مورد یک زن ۹۱ ساله که توسط Sanchez و همکاران گزارش شده است، تقریباً ۲ دقیقه پس از تزریق ۵ میلیلیتر (۲.۵ میلیلیتر روپیواکائین ۱٪ + ۲.۵ میلیلیتر لیدوکائین ۲٪) بیحسی رتروبولبار، یافتههای زیر ظاهر شد. 1)
- کاهش ناگهانی سطح هوشیاری (GCS 3)
- گشادی دوطرفه مردمک با عدم پاسخ به نور
- تاکیکاردی سینوسی (۱۵۰ ضربه در دقیقه) و فشار خون بالا (۲۲۵/۱۰۰ میلیمتر جیوه)
- آپنه مرکزی
مقدار BIS ۴۰-۵۰ و یافتههای EEG با غلبه امواج دلتا مشاهده شد. CT سر و آزمایش خون نرمال بودند و بیمار پس از ۴ ساعت از لوله خارج شد و پس از ۴۸ ساعت بدون عوارض عصبی ترخیص گردید. 1)
در مورد یک مرد ۶۰ ساله که توسط Thomasius و همکاران گزارش شده است (سوزن بلانت ۲۳G به طول ۳۲ میلیمتر، ۲.۵ میلیلیتر مپیواکائین ۲٪ + ۲.۵ میلیلیتر بوپیواکائین ۰.۵٪ + هیالورونیداز)، فشار خون بالا (۲۷۰/۱۶۶ میلیمتر جیوه)، تاکیکاردی (۱۳۰ ضربه در دقیقه) و قطع تنفس خودبهخودی مشاهده شد. CT سر آمفیزم داخل جمجمهای و هماتوم قاعده پیشانی چپ را نشان داد که آسیب دورا را اثبات کرد. پس از مدیریت در ICU، روز بعد تحت بیهوشی عمومی ویترکتومی انجام شد. 2)
در مورد یک زن ۷۲ ساله که توسط Nanda و همکاران گزارش شده است (سوزن بلانت ۳۱G به طول ۲۵ میلیمتر، ۵ میلیلیتر بوپیواکائین ۰.۵٪، ترمیم پارگی کره چشم)، ۷ دقیقه پس از تزریق، افزایش پایدار ETCO2 و آپنه رخ داد و بیهوشی ساقه مغز تشخیص داده شد. پس از ۱.۵ ساعت از لوله خارج شد و بهبود یافت. 3)
۳. علل و عوامل خطر
Section titled “۳. علل و عوامل خطر”عوامل خطر عوارض بیهوشی رتروبولبار
Section titled “عوامل خطر عوارض بیهوشی رتروبولبار”عوامل مرتبط با جراح
- عدم تجربه جراح: بزرگترین عامل خطر عوارض
- طول و اندازه سوزن: 25G و حداکثر 25 میلیمتر توصیه فعلی. سوزنهای بلندتر خطر سوراخ شدن غلاف عصب بینایی را افزایش میدهند
- وضعیت چشم هنگام تزریق: روش اتکینسون (جهت «بالا-خارج») عصب بینایی را در معرض خطر قرار میدهد. در حال حاضر نگاه مستقیم (primary gaze) توصیه میشود
عوامل آناتومیک
- سوراخ شدن غلاف عصب بینایی: مسیر اصلی انتشار بیحسکننده موضعی به فضای زیرعنکبوتیه و رسیدن به ساقه مغز
- واریاسیون مسیر شریان چشمی: در مواردی که شاخه تحتانی شریان چشمی در زیر عصب بینایی قرار دارد (حدود 15%)، خطر تزریق داخل شریانی زیاد است. در تزریق داخل شریانی، بیحسکننده موضعی به صورت رتروگراد به شریان کاروتید داخلی و سپس به مغز میانی میرسد
- طول محوری چشم: در چشمهای با نزدیکبینی شدید (محور بلند)، غلاف عصب بینایی کشیده شده و خطر سوراخ شدن افزایش مییابد
عوامل مرتبط با دارو و تکنیک
- بوپیواکائین 0.75% به تنهایی: میزان بروز بیحسی ساقه مغز 1.5% بالا. استفاده ترکیبی با سایر داروها توصیه میشود
- حجم تزریق: حجم کم ترجیح داده میشود، حجم مناسب 2 تا 4 میلیلیتر
- انجام تحت آرامبخشی: استفاده از داروهای آرامبخش و ضد درد علائم اولیه (میدریاز چشم مقابل، بیقراری) را پنهان میکند
عوامل مرتبط با بیمار
- در بیماران مسن، با چاقی شدید، یا همکاری نکردن، سوراخ کردن دشوارتر میشود
Q
چگونه میتوان بیهوشی ساقه مغز و تزریق داخل شریانی را از هم تشخیص داد؟
A
در تزریق داخل شریانی، تشنج شبیه به تشنج بزرگ (گرند مال) به عنوان اولین علامت مشخصه، در عرض چند ثانیه تا چند دقیقه پس از تزریق ظاهر میشود. در مقابل، بیهوشی ساقه مغز ۵ تا ۵۰ دقیقه (به طور متوسط ۲۰.۵ دقیقه) پس از تزریق با اختلال هوشیاری، آپنه و نوسانات گردش خون بروز میکند. 3) نکته افتراقی این است که در تزریق داخل شریانی تشنج علامت اصلی است، در حالی که در بیهوشی ساقه مغز از دست دادن هوشیاری و آپنه در پیش زمینه قرار دارند.
۴. تشخیص و روشهای آزمایش
Section titled “۴. تشخیص و روشهای آزمایش”ارزیابی اندیکاسیون بیهوشی رتروبولبار
Section titled “ارزیابی اندیکاسیون بیهوشی رتروبولبار”قبل از انجام بیهوشی رتروبولبار موارد زیر ارزیابی میشوند:
- طول محوری چشم: نزدیکبینی شدید (محور بلند چشم) خطر سوراخ شدن کره چشم و سوراخ شدن غلاف عصب بینایی را افزایش میدهد
- سابقه پزشکی: جراحی قبلی داخل چشمی یا جراحی بستن اسکلرا (باکل اسکلرا) باعث تغییرات آناتومیک میشود
- سابقه دارویی: بررسی داروهای ضد انعقاد و ضد پلاکت (خطر خونریزی رتروبولبار). درمان دوگانه ضد پلاکتی با تشدید خونریزی رتروبولبار مرتبط است (گزارش شده که در ۲ مورد از ۳ مورد خونریزی درجه IV رخ داده است)
- وضعیت عمومی: طبقهبندی ASA و نیاز به داروهای آرامبخش
تشخیص بیهوشی ساقه مغز
Section titled “تشخیص بیهوشی ساقه مغز”در صورت بروز علائم زیر پس از بیهوشی رتروبولبار، ابتدا باید به بیهوشی ساقه مغز مشکوک شد:
- از دست دادن ناگهانی هوشیاری یا کاهش نمره GCS
- میدریاز دوطرفه (شامل چشم مقابل)
- نوسانات گردش خون (تاکیکاردی/فشار خون بالا یا برادیکاردی/فشار خون پایین)
- قطع تنفس خودبهخودی (آپنه مرکزی)
بیماریهایی که باید افتراق داده شوند: آرامبخشی بیش از حد (با استفاده از حداقل دوز داروی آرامبخش رد میشود)، سکته مغزی (با تصویربرداری رد میشود یا با بهبودی کامل منتفی میگردد)، تزریق داخل شریانی (وجود یا عدم وجود تشنج).
بروز عوارض سیستم عصبی مرکزی 0.27 تا 0.79٪ گزارش شده است. در مطالعهای روی 6000 مورد بلوک رتروبولبار، 16 مورد (0.26٪) علائم سیستم عصبی مرکزی و 1 مورد (0.02٪) ایست قلبی مشاهده شد. 2) فراوانی افسردگی تنفسی حدود 0.03٪ گزارش شده است. 2)
5. روشهای درمانی استاندارد
Section titled “5. روشهای درمانی استاندارد”تکنیک بیحسی رتروبولبار
Section titled “تکنیک بیحسی رتروبولبار”تکنیک پایه
- بیمار را در وضعیت خوابیده به پشت و نگاه مستقیم (primary gaze) قرار دهید
- پس از ضدعفونی پوست، نقطه سوراخ را یک سوم داخلی گوشه خارجی چشم (لبه پلک پایین) در نظر بگیرید
- سوزن 25G با حداکثر طول 25 میلیمتر را با زاویه اریب رو به بالا (bevel up) و با زاویه 10 تا 15 درجه به سمت عقب و در امتداد کره چشم وارد کنید
- پس از عبور از استوای کره چشم، سوزن را 30 تا 45 درجه به سمت بالا و داخل (nasally) تغییر جهت داده و 2.5 تا 3.5 سانتیمتر دیگر پیش ببرید
- پس از آسپیراسیون و اطمینان از عدم برگشت خون یا مایع مغزی-نخاعی، داروی بیحسی را تزریق کنید
- پس از تزریق، با ماساژ دیجیتال کره چشم یا بالن هونان (30-35 میلیمتر جیوه) فشار دهید تا انتشار داروی بیحسی و کاهش فشار داخل چشم تسهیل شود
داروهای بیحسی توصیهشده
- مخلوط لیدوکائین 2٪ و بوپیواکائین 0.75٪ ترکیب رایج است
- برخی مراکز برای تسهیل انتشار، هیالورونیداز (50 IU/mL) اضافه میکنند
- حجم تزریق: 2 تا 4 میلیلیتر (در مورد سانچز: 2.5 میلیلیتر از دو نوع = 5 میلیلیتر) 1)
- استفاده از بوپیواکائین 0.75% به تنهایی به دلیل خطر بالای بیحسی ساقه مغز باید اجتناب شود 3)
نکات مهم
- روش اتکینسون با جهت «بالا-خارج» منسوخ شده و تزریق در حالت نگاه مستقیم به جلو استاندارد فعلی است
- کانولاسیون وریدی داخل کپسول قدامی هنگام استفاده از بیحسی رتروبولبار یا پریبولبار و آرامبخشی حین عمل ضروری است
- توسط جراح با تجربه یا تحت نظارت او انجام شود
مدیریت بیحسی ساقه مغز
Section titled “مدیریت بیحسی ساقه مغز”درمان بیحسی ساقه مغز عمدتاً حمایتی است و باید منتظر بهبود خودبهخودی بود.
مداخلات فاز حاد (رویکرد ABCDE)
- A (راه هوایی): در صورت از دست دادن هوشیاری یا آپنه، بلافاصله تهویه با ماسک صورت آغاز شود
- B (تنفس): در آپنه مرکزی، لولهگذاری تراشه و تهویه مکانیکی ضروری است
- C (گردش خون): در نوسانات همودینامیک، در صورت نیاز داروهای وازواکتیو تجویز شود
- D (هوشیاری): عمق بیهوشی با مانیتورینگ BIS ارزیابی شود. پروپوفول (دوز کم) برای آرامبخشی حین لولهگذاری کمککننده است
- E (تشخیصهای افتراقی): سکته مغزی و اختلالات متابولیک با CT مغز و آزمایش خون رد شوند
چشمانداز بهبودی
در بسیاری از موارد، با حذف داروی بیحسی از سیستم عصبی مرکزی، علائم طی چند ساعت به طور کامل بهبود مییابند. 1)2)3) برای سمیت عصبی مرکزی ناشی از بیحسکنندههای موضعی، درمان با امولسیون چربی (امولسیون چربی 20%: بولوس 1 میلیگرم/کیلوگرم و سپس انفوزیون مداوم 15 میلیلیتر/کیلوگرم/ساعت) مؤثر است. 3)
۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز
Section titled “۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز”مکانیسم بروز بیهوشی ساقه مغز
Section titled “مکانیسم بروز بیهوشی ساقه مغز”مکانیسمهای اصلی بروز بیهوشی ساقه مغز به دو دسته تقسیم میشوند.
مکانیسم ۱: سوراخ شدن غلاف عصب بینایی و انتشار به فضای زیرعنکبوتیه
عصب بینایی توسط سه غلاف سختشامه، عنکبوتیه و نرمشامه احاطه شده است و فضای زیرعنکبوتیه با فضای زیرعنکبوتیه داخل جمجمه ارتباط دارد. اگر سوزن بیحسی رتروبولبار به اشتباه غلاف عصب بینایی را سوراخ کند، داروی بیحسی موضعی تزریقشده از طریق فضای زیرعنکبوتیه به ساقه مغز و دیانسفالون منتشر میشود. در این مکانیسم، علائم ۵ تا ۵۰ دقیقه (به طور متوسط ۲۰.۵ دقیقه) پس از تزریق ظاهر میشوند. 3)
مکانیسم ۲: تزریق داخل شریانی و جریان برگشتی به داخل جمجمه
در تزریق اشتباهی به شریان چشمی، داروی بیحسی موضعی به صورت برگشتی وارد شریان کاروتید داخلی و سپس عروق مغزی میشود و به تالاموس و مغز میانی میرسد. در این مکانیسم، علائم در عرض چند ثانیه تا چند دقیقه ظاهر میشوند و تشنج عمومی شبیه به تشنج بزرگ اغلب اولین علامت است.
سیر بیهوشی ساقه مغز
هنگامی که داروی بیحسی موضعی به ساقه مغز میرسد، ابتدا به دلیل بلوک پاراسمپاتیک، فعالیت بیش از حد سمپاتیک رخ میدهد (تاکیکاردی، فشار خون بالا، گشاد شدن دوطرفه مردمک) و سپس عملکرد مرکز هوشیاری و مرکز تنفسی مهار شده و منجر به کما و آپنه مرکزی میشود. با متابولیسم و توزیع مجدد داروی بیحسی موضعی، علائم به تدریج بهبود مییابند و در بسیاری از موارد پس از حدود ۴ ساعت همه علائم ناپدید میشوند. 1)
در صورت انجام سیتیاسکن سر به دلیل مشکوک بودن به بیهوشی ساقه مغز، معمولاً یافته غیرطبیعی مشاهده نمیشود. در صورت آسیب دورا (مانند مورد تومازیوس)، ممکن است پنوموسفالی داخل جمجمهای تأیید شود. 2)
7. تحقیقات جدید و چشمانداز آینده (گزارشهای مرحله تحقیقاتی)
Section titled “7. تحقیقات جدید و چشمانداز آینده (گزارشهای مرحله تحقیقاتی)”بیحسی رتروبولبار تحت هدایت اولتراسوند
Section titled “بیحسی رتروبولبار تحت هدایت اولتراسوند”روشی که در آن با استفاده از اولتراسوند (اکو) موقعیت نوک سوزن به صورت بلادرنگ مشاهده شده و داروی بیحسی تزریق میشود. این روش میتواند از سوراخ شدن تصادفی غلاف عصب بینایی یا عروق جلوگیری کند و تحقیقات در این زمینه در حال انجام است. با این حال، نیاز به درک دقیق آناتومی اولتراسوند داخل حدقه و تجهیزات تخصصی دارد و در حال حاضر استاندارد نشده است.
انتقال به بیحسی زیر تِنون
Section titled “انتقال به بیحسی زیر تِنون”بیحسی زیر تِنون که در مقایسه با بیحسی رتروبولبار و پریبولبار خطر سوراخ شدن کره چشم و غلاف عصب بینایی را بسیار کاهش میدهد، به عنوان انتخاب اول در بسیاری از مراکز جراحی آب مروارید و ویترکتومی در حال گسترش است. پیشبینی میشود که استفاده از بیحسی رتروبولبار در آینده بیشتر کاهش یابد.
درمان با امولسیون چربی (Lipid Emulsion Therapy: LET)
Section titled “درمان با امولسیون چربی (Lipid Emulsion Therapy: LET)”گزارشهای موردی انباشته شدهای وجود دارد که نشان میدهد امولسیون چربی ۲۰٪ (۱ میلیگرم/کیلوگرم بولوس، سپس ۱۵ میلیلیتر/کیلوگرم/ساعت انفوزیون مداوم) در مسمومیت سیستمیک ناشی از داروهای بیحسی موضعی به طور نجاتبخش مؤثر است. 3) این روش به عنوان درمان کمکی در موارد شدید بیهوشی ساقه مغز در نظر گرفته میشود، اما شواهد کافی برای اثربخشی آن در برابر بیهوشی ساقه مغز (انتشار به فضای زیر عنکبوتیه) وجود ندارد.
8. منابع
Section titled “8. منابع”- Sanchez T, Rodrigues J. Brainstem anesthesia during retrobulbar block: an eye-opener clinical case. Cureus. 2024;16(8):e66294.
- Thomasius F, et al. Brainstem anesthesia after retrobulbar block under brief analgosedation: evidence from computed tomography. Eur J Ophthalmol. 2025. PMC12166138.
- Nanda S, et al. A case of brainstem anesthesia after retrobulbar block for globe rupture repair. Case Rep Anesthesiol. 2021. PMC8687828.