بیحسی زیر کپسول تنون
نکات کلیدی در یک نگاه
Section titled “نکات کلیدی در یک نگاه”۱. بیحسی زیر تِنون چیست؟
Section titled “۱. بیحسی زیر تِنون چیست؟”بیحسی زیر تِنون (Sub-Tenon Anaesthesia, Sub-Tenon Block) روشی برای بیحسی موضعی چشم است که در آن داروی بیحسی به فضای بالقوه بین کپسول تِنون و صلبیه (فضای زیر تِنون) تزریق میشود. این روش که در سال ۱۹۹۰ معرفی شد، نسبتاً جدید بوده و به عنوان جایگزینی ایمن برای بیحسی رتروبولبار رواج یافته است.
در بیحسی رتروبولبار و پریبولبار از سوزنهای تیز استفاده میشود که خطر عوارض جدی مانند سوراخ شدن کره چشم، خونریزی داخل حدقه، آسیب عصب بینایی و انتشار به فضای زیر عنکبوتیه وجود دارد. بیحسی زیر تِنون با استفاده از سوزن کند این خطرات را به میزان قابل توجهی کاهش میدهد.
با تسلط بر بیحسی زیر تِنون، بسیاری از جراحیهای داخل چشمی مانند جراحی آب مروارید، گلوکوم، ویترکتومی و باند اسکلرال را میتوان با بیحسی موضعی انجام داد.
مقایسه روشهای بیحسی موضعی چشم
Section titled “مقایسه روشهای بیحسی موضعی چشم”اثر کنترل حرکات چشم و سهولت انجام هر روش بیحسی رابطه معکوس دارند.
| روش بیحسی | کنترل حرکات چشم | سهولت انجام | عوارض اصلی |
|---|---|---|---|
| بیحسی رتروبولبار | قویترین | دشوار | سوراخ شدن کره چشم، خونریزی اربیت |
| بیحسی زیر تِنون | متوسط | متوسط | خونریزی زیر ملتحمه، ادم ملتحمه |
| بیحسی قطرهای | ضعیف | آسان | درد حین عمل، حرکت چشم |
متاآنالیز ۶ کارآزمایی تصادفیسازی شده (RCT) نشان داد که بیحسی زیر تِنون در مقایسه با بیحسی قطرهای به طور معنیداری درد حین عمل را کاهش میدهد (SMD=0.64، 95%CI 0.43 تا 0.84، شواهد با قطعیت پایین). با این حال، درد هنگام تزریق بیحسی در گروه زیر تِنون تمایل به کاهش جزئی داشت (SMD=−0.20، 95%CI −0.43 تا 0.04، بدون تفاوت آماری معنیدار).
2. علائم اصلی و یافتههای بالینی
Section titled “2. علائم اصلی و یافتههای بالینی”علائم ذهنی
Section titled “علائم ذهنی”این بخش مقالهای در مورد تکنیک بیحسی است، اما علائم ذهنی مرتبط با تجویز بیحسی را شرح میدهد.
- ناراحتی هنگام تزریق بیحسی: به دلیل استفاده از سوزن بلانت، معمولاً خفیفتر از بیحسی رتروبولبار است.
- احساس بیرونزدگی چشم (proptosis): ممکن است هنگام تزریق محلول بیحسی، بیرونزدگی خفیف چشم احساس شود.
- قرمزی و تورم ملتحمه پس از عمل: تغییرات ظاهری ناشی از خونریزی زیرملتحمه یا ادم ملتحمه ممکن است پس از عمل دیده شود.
یافتههای بالینی (یافتههایی که پزشک تأیید میکند)
Section titled “یافتههای بالینی (یافتههایی که پزشک تأیید میکند)”- شروع بیدردی (analgesia): معمولاً سریع شروع میشود.
- فلج حرکتی چشم (akinesia): محلول بیحسی به فضای خلفی کره چشم منتشر شده و اعصاب حرکتی را مسدود میکند. ممکن است تا ۱۰ دقیقه طول بکشد تا آکینزی کامل حاصل شود.
- ادم زیرملتحمه: زمانی رخ میدهد که کانول به اشتباه در زیر ملتحمه قرار گیرد نه در فضای زیر تانون. نیاز به جابجایی دارد.
۳. علل و عوامل خطر
Section titled “۳. علل و عوامل خطر”عوامل آناتومیک و زمینهای بیمار که بیحسی زیر تانون را دشوار میکنند، نشان داده شدهاند.
- اسکار و چسبندگی تانون: پس از میوزیت عضلات خارج چشمی یا جراحی بکلر اسکلرال، چسبندگی شدید است و ورود سوزن بلانت را دشوار میکند.
- نازک شدن صلبیه: در چشمهای با نزدیکبینی شدید یا پس از اسکلریت، صلبیه نازک است و خطر آسیب ناخواسته صلبیه وجود دارد.
- تحت درمان ضد انعقاد یا ضد پلاکت: احتمال خونریزی زیرملتحمه قابل توجه وجود دارد.
- بیماران جوان (تانون ضخیم): تانون ضخیم است و اغلب نیاز به جداسازی بلانت دارد.
- سالمندان (نیام تنون نازک): باید توجه داشت که نوک سوزن به راحتی به اشتباه به جای زیر نیام تنون وارد کیسه (کیسه تنون) میشود.
4. تشخیص و روشهای آزمایش
Section titled “4. تشخیص و روشهای آزمایش”برای ارزیابی بیماران کاندید بیحسی زیر نیام تنون، موارد زیر بررسی میشود:
- ارزیابی وضعیت عمومی و بیماریهای همراه: بسیاری از بیماران جراحی چشم سالمند هستند و ممکن است بیماریهای همراه جدی داشته باشند. باید判断 کرد که بیحسی موضعی مناسب است یا بیهوشی عمومی.
- بررسی درمان ضد انعقادی و ضد پلاکتی: برای ارزیابی خطر خونریزی زیر ملتحمه بررسی میشود.
- ارزیابی ناهنجاریهای آناتومیک: نزدیکبینی شدید (طول محوری چشم افزایش یافته)، نازک شدن صلبیه، سابقه جراحی قبلی بررسی میشود.
- همکاری بیمار: توانایی حفظ وضعیت خوابیده به پشت و پیروی از دستورات ثابت نگاه بررسی میشود.
در بسیاری از جراحیهای داخل چشمی (مانند آب مروارید، گلوکوم، ویترکتومی) میتوان از آن به عنوان جایگزین بیهوشی عمومی استفاده کرد. با این حال، در جراحیهای طولانی یا در صورت عدم همکاری بیمار (مانند زوال عقل، کودکان) ممکن است بیهوشی عمومی مناسبتر باشد.
5. روشهای درمانی استاندارد
Section titled “5. روشهای درمانی استاندارد”داروهای مصرفی
Section titled “داروهای مصرفی”جراحی کوتاه مدت (مانند جراحی آب مروارید):
- 2% لیدوکائین به تنهایی 1 تا 2 میلیلیتر
- مدت اثر تزریق 1 میلیلیتر لیدوکائین 2% حدود یک ساعت است.
جراحیهای طولانی (ویترکتومی، بستن اسکلرال و غیره):
- مخلوط کردن حجم مساوی از لیدوکائین 2% با بوپیواکائین هیدروکلراید 0.5% (مارکائین®) یا روپیواکائین هیدروکلراید 0.75% (آناپین®)
- تزریق حدود 3 تا 4 میلیلیتر و اضافه کردن در صورت نیاز
روش انجام
Section titled “روش انجام”آمادهسازی
Section titled “آمادهسازی”- بیمار را به حالت خوابیده به پشت قرار دهید. دسترسی وریدی مطلوب است اما ضروری نیست.
- کیسه ملتحمه و لبه حدقه را با پوویدون ید ضدعفونی کنید.
- یک پلکبازکن وارد کنید تا میدان جراحی نمایان شود.
- از بیمار بخواهید به سمت بالا و خارج نگاه کند تا ربع تحتانی بینی نمایان شود.
دسترسی به فضای زیر تِنون
Section titled “دسترسی به فضای زیر تِنون”- ملتحمه را در فاصله 5 تا 10 میلیمتری از لبه قرنیه در سمت تحتانی بینی با پنس بدون دندانه به صورت چادری بالا بکشید.
- با قیچی وستکات یک برش کوچک در ملتحمه و تِنون ایجاد کنید تا صلبیه زیرین نمایان شود.
- یک کانول زیر تِنون بلانت را از طریق برش وارد کرده و در امتداد انحنای کره چشم به سمت عقب پیش ببرید تا نوک کانول از استوا عبور کند.
تزریق محلول بیحسی
Section titled “تزریق محلول بیحسی”- محلول بیحسی را به آرامی تزریق کنید. موقعیت صحیح زمانی است که مقاومتی احساس نشود و بیشتر محلول در پشت کره چشم ناپدید شود.
- اگر برجستگی ملتحمه (کموز ملتحمه) مشاهده شود، احتمالاً کانول در فضای زیر ملتحمه قرار دارد و نیاز به جابجایی دارد.
گسترش اندیکاسیونها
Section titled “گسترش اندیکاسیونها”بلوک زیر تِنون میتواند به عنوان بیحسی اضافی در مواردی که بیحسی رتروبولبار یا پریبولبار ناکافی است استفاده شود. همچنین میتوان در حین عمل از همان برش، تزریق اضافی انجام داد.
6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز
Section titled “6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز”آناتومی تِنون
Section titled “آناتومی تِنون”تنون کپسول (غشای بالای صلبیه) لایه نازکی از بافت همبند است که کره چشم را میپوشاند. در جلو، در لیمبوس قرنیه با ملتحمه و در عقب، با دورای عصب بینایی جوش میخورد. فضای زیر تنون کپسول (فضای بالای صلبیه) بین تنون کپسول و صلبیه یک حفره بالقوه است.
تنون کپسول حدود ۳ میلیمتر پشت لیمبوس به صلبیه متصل میشود. با تشریح بین تنون کپسول و صلبیه در پشت این اتصال، مسیری برای پیشروی سوزن بلانت به سمت عقب باز میشود.
مکانیسم ایجاد بیدردی و آکینزی
Section titled “مکانیسم ایجاد بیدردی و آکینزی”مایع بیحسی تزریق شده به فضای زیر تنون کپسول به فضای خلفی کاسه چشم (retro-orbital space) منتشر میشود و اعصاب حسی (سیستم سهقلو) و حرکتی (اعصاب حرکتی چشمی، قرقرهای و ابدوسنس) را که از آنجا عبور میکنند، مسدود میکند. این امر باعث بیدردی و آکینزی میشود.
اثر بیدردی معادل بیحسی رتروبولبار است، اما آکینزی ممکن است در مقایسه با بیحسی رتروبولبار ناکافی باشد. این به دلیل عدم رسیدن مطمئن مایع بیحسی به داخل مخروط عضلانی (فضای رتروبولبار) است. در صورت اولویت بلوک اعصاب حرکتی، ممکن است بیحسی رتروبولبار از طریق تنون کپسول (عبور از فاسیای عمیق تنون و تزریق به داخل مخروط عضلانی) انتخاب شود.
مقایسه با بیحسی قطرهای (شواهد)
Section titled “مقایسه با بیحسی قطرهای (شواهد)”بر اساس متاآنالیزی که در راهنمای جراحی آب مروارید ESCRS منتشر شده است، بیحسی زیر تنون کپسول در مقایسه با بیحسی قطرهای، درد حین عمل را به طور مؤثرتری کاهش میدهد، اما خطر کموز ملتحمه (conjunctival chemosis) بیشتر است (RR 2.11، 95%CI 1.46-3.05، 4 مطالعه، n=1042، شواهد با قطعیت متوسط). خطر هماتوم پلک در بیحسی زیر تنون کپسول کمتر است (RR 0.36، 95%CI 0.15-0.88، شواهد با قطعیت پایین).
۷. تحقیقات جدید و چشمانداز آینده (گزارشهای مرحله تحقیقاتی)
Section titled “۷. تحقیقات جدید و چشمانداز آینده (گزارشهای مرحله تحقیقاتی)”بررسی ایمنی بیحسی زیر تنون کپسول
Section titled “بررسی ایمنی بیحسی زیر تنون کپسول”ایمنی بلوک زیر تنون کپسول در سال ۲۰۱۱ مورد بررسی قرار گرفت. در بریتانیا، کالج سلطنتی چشمپزشکان و کالج سلطنتی متخصصان بیهوشی در سال ۲۰۱۲ «راهنمای ملی بیحسی موضعی در جراحی چشم» را منتشر کردند.
بیحسی زیر تنون کپسول با هدایت اولتراسوند
Section titled “بیحسی زیر تنون کپسول با هدایت اولتراسوند”دقت تزریق مایع بیحسی تحت هدایت اولتراسوند و مشاهده بلادرنگ در حال تحقیق است. انتظار میرود که موقعیت نوک کانول و الگوی انتشار مایع بیحسی بهینه شود.
8. منابع
Section titled “8. منابع”- Guay J, Sales K. Sub-Tenon’s anaesthesia versus topical anaesthesia for cataract surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Aug 27;2015(8):CD006291.
- Alhassan MB, Kyari F, Ejere HOD. Peribulbar versus retrobulbar anaesthesia for cataract surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2015.
- El-Hindy N, Johnston RL, Jaycock P, et al. The Cataract National Dataset Electronic Multi-centre Audit of 55,567 operations: Anaesthetic techniques and complications. Eye (Lond). 2009;23:50-55.