테논낭하 마취

한눈에 보는 포인트

한눈에 보는 포인트

• 테논낭하 마취는 1990년에 발표된 비교적 새로운 안과 국소 마취법으로, 구후 마취의 대안으로 널리 보급되었습니다.
• 둔침을 사용하므로 안구 천공, 안와 내 출혈, 시신경 손상 등의 중대한 합병증 위험이 구후 마취보다 적습니다.
• 진통 효과는 구후 마취와 동등하지만, 안구 운동 마비(아키네시아)는 구후 마취보다 떨어질 수 있습니다.
• 하비측 결막을 절개하여 테논낭하로 바늘을 진행하는 것이 표준적인 술기입니다.
• 백내장 수술에는 2% 리도카인 1~2mL가 표준 용량입니다. 유리체 절제술 등 장시간 수술에서는 지속성 마취제를 혼합합니다.
• 주요 합병증은 결막하 출혈과 결막 부종이며, 모두 일반적으로 경미하고 자연 소실됩니다.

1. 테논낭하 마취란?

테논낭하 마취(Sub-Tenon Anesthesia, Sub-Tenon Block)는 테논낭과 공막 사이의 잠재적 공간(테논낭하 공간)에 국소 마취제를 주입하는 안과 국소 마취법입니다. 1990년에 발표된 비교적 새로운 마취법으로, 구후 마취를 대체하는 안전한 선택지로 보급되었습니다.

구후 마취나 구주위 마취는 예리한 바늘을 사용하므로 안구 천공, 안와 내 출혈, 시신경 손상, 지주막하 공간으로의 확산 등의 중대한 합병증 위험이 있습니다. 테논낭하 마취는 둔침을 사용하여 이러한 위험을 크게 줄입니다.

테논낭하 마취를 숙달하면 백내장 수술, 녹내장 수술, 유리체 절제술, 공막 돌륭술 등 많은 내안 수술을 국소 마취로 시행할 수 있습니다.

안과 국소 마취법의 비교

각 마취법의 안구 운동 제어 효과와 술기의 용이성은 상반된 관계에 있습니다.

마취법	안구 운동 제어	술기의 용이성	주요 합병증
구후마취	가장 강함	어려움	안구 천공, 안와 출혈
테논낭하마취	중등도	중간	결막하 출혈, 결막 부종
점안마취	약함	쉬움	수술 중 통증, 안구 운동 있음

Q 테논낭하마취와 점안마취 중 수술 중 통증을 더 잘 억제하는 것은?

A

6개의 무작위 대조 시험(RCT) 메타분석에서 점안마취에 비해 테논낭하마취가 수술 중 통증을 유의하게 감소시키는 것으로 나타났습니다(SMD=0.64, 95% CI 0.430.84, 낮은 확실성 근거). 그러나 마취 투여 시 통증은 테논낭하마취에서 약간 감소하는 경향이 있었습니다(SMD=−0.20, 95% CI −0.430.04, 통계적 유의성 없음).

2. 주요 증상 및 임상 소견

자각 증상

본 항목은 마취 기술에 대한 설명 기사이지만, 마취 투여와 관련된 환자의 자각 증상을 기술합니다.

• 마취 투여 시 불쾌감: 둔침을 사용하므로 구후마취보다 일반적으로 경미합니다.
• 안구 돌출감: 마취액 주입 시 경도의 안구 돌출을 자각할 수 있습니다.
• 수술 후 결막 충혈·부종: 결막하 출혈이나 결막 부종으로 인한 외관상 변화가 수술 후 나타날 수 있습니다.

임상 소견 (의사가 확인하는 소견)

• 진통 발현: 일반적으로 신속하게 발현됩니다.
• 안구 운동 마비: 마취액이 안와 후강으로 확산되어 운동 신경을 차단합니다. 완전한 무운동이 얻어질 때까지 최대 10분이 걸릴 수 있습니다.
• 결막하 부종: 캐뉼라가 테논낭하강이 아닌 결막하에 잘못 위치한 경우 발생합니다. 재배치가 필요합니다.

3. 원인 및 위험 요인

테논낭하 마취가 어려워지는 해부학적·환자 배경 요인을 제시합니다.

• 테논낭의 반흔·유착: 외안근염 후나 공막 돌륵술 후에는 유착이 강하여 둔침의 진입이 어려워집니다.
• 공막 얇아짐: 고도 근시안이나 공막염 후에는 공막이 얇아져 잘못된 공막 손상의 위험이 있습니다.
• 항응고 요법·항혈소판 요법 중: 결막하 출혈이 현저해질 가능성이 있습니다.
• 젊은 환자 (테논낭이 풍부): 테논낭이 두꺼워 둔성 박리가 필요한 경우가 많습니다.
• 고령자 (테논낭이 얇음): 테논낭하강과 혼동하여 낭 내에 바늘 끝이 들어가기 쉬우므로 주의가 필요합니다.

예방 및 일상 관리

안과 수술을 예정하고 계신 분은 항응고제나 항혈소판제(와파린, 아스피린 등)를 복용 중인 경우 반드시 주치의에게 알리십시오. 대부분의 경우 백내장 수술 정도라면 약물을 계속 복용한 상태로 수술이 가능하지만, 담당 의사와 확인하는 것이 중요합니다.

4. 진단 및 검사 방법

테논낭하 마취의 적응이 되는 환자 평가를 위해 다음 사항을 확인합니다.

• 전신 상태 및 동반 질환 평가: 안과 수술을 받는 환자는 고령자가 많고 중증 동반 질환이 있는 경우가 있습니다. 국소 마취가 적합한지 전신 마취가 적절한지 판단합니다.
• 항응고 요법 및 항혈소판 요법 확인: 결막하 출혈의 위험 평가를 위해 확인합니다.
• 해부학적 이상 평가: 고도 근시(안축 길이 연장), 공막 얇아짐, 이전 수술력을 확인합니다.
• 환자의 협조성: 앙와위를 유지할 수 있는지, 시선 고정 지시를 따를 수 있는지 확인합니다.

Q 테논낭하 마취는 전신 마취의 대체로 사용할 수 있습니까?

A

많은 내안 수술(백내장, 녹내장, 유리체 절제술 등)에서 전신 마취의 대안으로 사용할 수 있습니다. 다만, 장시간 수술이나 환자의 협조가 어려운 경우(치매, 소아 등)에는 전신 마취가 적절할 수 있습니다.

5. 표준 치료법

사용 약제

단시간 수술(백내장 수술 등):

• 2% 리도카인 단독 1~2mL
• 2% 리도카인 1mL 투여 시 작용 시간은 약 1시간입니다.

장시간 수술(유리체절제술, 공막돌륭술 등):

• 2% 리도카인과 0.5% 염산 부피바카인(마카인®) 또는 0.75% 염산 로피바카인(나로핀®)을 동량 혼합합니다.
• 약 3~4mL를 주입하고 상황에 따라 적절히 추가합니다.

전문적 보충: 마취제 선택

로피바카인은 부피바카인보다 독성이 낮고 방부제를 포함하지 않아 알레르기 반응이 덜 발생합니다. 혈관수축제(에피네프린 등)의 첨가는 피합니다. 용액의 가온 또는 알칼리화의 이점은 입증되지 않았습니다.

시술

준비

1. 환자를 앙와위로 눕힙니다. 정맥로는 바람직하지만 필수는 아닙니다.
2. 포비돈 요오드로 결막낭과 안와연을 소독합니다.
3. 개검기를 삽입하여 수술 시야를 확보합니다.
4. 환자에게 위쪽 바깥쪽을 보도록 하여 아래코쪽 사분면을 노출시킵니다.

테논낭하 공간 접근

5. 코쪽 아래 각막 가장자리에서 5~10mm 떨어진 결막을 무치아 겸자로 텐트 모양으로 들어 올립니다.
6. 웨스트콧 가위로 결막과 테논낭을 작게 절개하여 아래 공막을 노출시킵니다.
7. 둔한 테논낭하 캐뉼라를 절개창을 통해 삽입하고, 안구의 곡률을 따라 후방으로 전진시켜 캐뉼라 끝이 적도부를 통과할 때까지 진행합니다.

마취액 주입

8. 마취액을 천천히 주입합니다. 저항이 없고 용액의 대부분이 안구 후방으로 사라지는 것이 올바른 위치입니다.
9. 결막 팽윤(결막 부종)이 보이면 캐뉼라가 결막하 공간에 있을 가능성이 높으며 재배치가 필요합니다.

전문적 보충: 사용 기구

테논낭하 마취용으로 설계된 전용 캐뉼라(25G, 27G 등) 사용이 권장됩니다. 대체 기구로 27G 둔침을 부드럽게 구부린 것, 니프로 사 안과용 일회용 바늘 등이 사용됩니다. 금속 캐뉼라는 외상 위험이 높고, 플라스틱은 꺾일 위험이 있으므로 전용품이 바람직합니다.

적응증 확대

테논낭하 차단은 후구마취나 구주위마취가 불충분했을 경우 추가 마취로도 사용할 수 있습니다. 수술 중 동일한 절개창을 통해 추가 주입도 가능합니다.

치료 시 주의사항

• 둔침 단독으로는 공막 천공의 직접적 원인이 되기 어렵지만, 가위로 테논낭을 박리할 때 실수로 공막을 손상하는 사례가 보고되었습니다. 테논낭은 가위 끝으로 둔성 박리하는 것이 권장됩니다.
• 고도 근시안, 공막염 후, 외안근염 후, 공막 버클 후의 증례에서는 세심한 주의가 필요합니다.
• 주사용 마취액과 수분리용 생리식염수를 혼동하지 않도록 주사기를 색이나 모양으로 식별해 둡니다.
• 용량이 큰 주사기는 주입에 힘이 필요하므로 안전상 잠금 장치가 있는 주사기를 사용합니다.

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

테논낭의 해부

테논낭(공막상막)은 안구를 감싸는 얇은 결합조직층입니다. 앞쪽에서는 각막윤부에서 결막과 융합하고, 뒤쪽에서는 시신경의 경막과 융합합니다. 테논낭과 공막 사이의 테논낭하 공간(공막상 공간)은 잠재적 공간입니다.

테논낭은 윤부에서 약 3mm 뒤쪽에서 공막에 부착됩니다. 이 부착부보다 뒤쪽에서 테논낭과 공막 사이를 박리하면 둔침을 뒤쪽으로 진행시키는 경로가 열립니다.

진통 및 운동마비의 발생 기전

테논낭하 공간에 주입된 마취액은 뒤쪽의 안와후 공간으로 확산되어, 그곳을 통과하는 감각신경(삼차신경계) 및 운동신경(동안신경, 활차신경, 외전신경)을 차단합니다. 이로 인해 진통과 운동마비가 얻어집니다.

진통 효과는 구후마취와 동등하지만, 운동마비는 구후마취에 비해 불충분할 수 있습니다. 이는 마취액이 근원추 내(구후 공간)에 확실히 도달하지 않기 때문입니다. 운동신경 차단을 우선시하는 경우, 경테논낭 구후마취(테논낭 깊은 근막을 뚫고 근원추 내에 주입)를 선택하기도 합니다.

점안마취와의 비교(근거)

ESCRS 백내장 수술 가이드라인에 게재된 메타분석에 따르면, 테논낭하마취는 점안마취와 비교하여 수술 중 통증을 더 효과적으로 감소시키지만, 결막화학증의 위험이 더 높습니다(RR 2.11, 95% CI 1.463.05, 4개 시험, n=1042, 중간 확실성 근거). 안검혈종 위험은 테논낭하마취에서 낮은 경향이 있습니다(RR 0.36, 95% CI 0.150.88, 낮은 확실성 근거).

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7. 최신 연구와 향후 전망(연구 단계 보고)

환자분께: 반드시 읽어주십시오

다음 내용은 현재 연구 단계 또는 임상시험 중인 것으로, 일반 병원에서 받을 수 있는 표준 치료가 아닙니다. 향후 의료 발전에 관한 전문가용 참고 정보입니다.

테논낭하마취의 안전성 검토

테논낭하 차단의 안전성에 대해 2011년에 검토가 이루어졌습니다. 영국에서는 왕립안과의사협회와 왕립마취과의사협회가 2012년에 “안과 수술에서 국소마취에 관한 국내 가이드라인”을 발행했습니다.

초음파 유도하 테논낭하마취

초음파 유도 실시간 관찰하에 마취액 주입의 정확성 향상이 연구되고 있습니다. 카뉼라 끝 위치 확인과 마취액 확산 패턴의 최적화가 기대됩니다.

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8. 참고문헌

1. Guay J, Sales K. Sub-Tenon’s anaesthesia versus topical anaesthesia for cataract surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Aug 27;2015(8):CD006291.
2. Alhassan MB, Kyari F, Ejere HOD. Peribulbar versus retrobulbar anaesthesia for cataract surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2015.
3. El-Hindy N, Johnston RL, Jaycock P, et al. The Cataract National Dataset Electronic Multi-centre Audit of 55,567 operations: Anaesthetic techniques and complications. Eye (Lond). 2009;23:50-55.