تخدير تحت محفظة تينون
نقاط رئيسية في لمحة
Section titled “نقاط رئيسية في لمحة”1. ما هو التخدير تحت محفظة تينون
Section titled “1. ما هو التخدير تحت محفظة تينون”التخدير تحت محفظة تينون (Sub-Tenon Anaesthesia, Sub-Tenon Block) هو طريقة تخدير موضعي للعين يتم فيها حقن المخدر الموضعي في الفراغ المحتمل بين محفظة تينون والصلبة (الفضاء تحت محفظة تينون). تم تقديم هذه الطريقة في عام 1990 وهي جديدة نسبيًا، وانتشرت كبديل آمن للتخدير خلف المقلة.
في التخدير خلف المقلة والتخدير حول المقلة، يتم استخدام إبر حادة، مما يشكل خطر حدوث مضاعفات خطيرة مثل ثقب العين، النزف داخل الحجاج، تلف العصب البصري، وانتشار المخدر إلى الفضاء تحت العنكبوتية. يقلل التخدير تحت محفظة تينون من هذه المخاطر بشكل كبير باستخدام إبرة غير حادة.
بمجرد إتقان التخدير تحت محفظة تينون، يمكن إجراء العديد من جراحات العين الداخلية مثل جراحة الساد، جراحة الجلوكوما، جراحة الزجاجية، وجراحة حزام الصلبة تحت التخدير الموضعي.
مقارنة طرق التخدير الموضعي للعين
Section titled “مقارنة طرق التخدير الموضعي للعين”توجد علاقة عكسية بين تأثير التحكم في حركة العين وسهولة الإجراء لكل طريقة تخدير.
| طريقة التخدير | التحكم في حركة العين | سهولة الإجراء | المضاعفات الرئيسية |
|---|---|---|---|
| تخدير خلف المقلة | الأقوى | صعب | ثقب العين، نزيف الحجاج |
| تخدير تحت محفظة تينون | متوسط | متوسط | نزيف تحت الملتحمة، وذمة الملتحمة |
| تخدير موضعي بالقطرات | ضعيف | سهل | ألم أثناء الجراحة، حركة العين |
أظهر تحليل تلوي لـ 6 تجارب عشوائية محكومة أن التخدير تحت محفظة تينون يقلل الألم أثناء الجراحة بشكل ملحوظ مقارنة بالتخدير الموضعي بالقطرات (SMD=0.64، 95%CI 0.43-0.84، أدلة منخفضة اليقين). ومع ذلك، كان الألم أثناء إعطاء التخدير أقل قليلاً في التخدير تحت محفظة تينون (SMD=-0.20، 95%CI -0.43-0.04، بدون فرق إحصائي معنوي).
2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية
Section titled “2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية”الأعراض الذاتية
Section titled “الأعراض الذاتية”هذه المقالة تشرح تقنية التخدير، ولكنها تصف الأعراض الذاتية للمريض المرتبطة بإعطاء التخدير.
- عدم الراحة أثناء إعطاء التخدير: عادة ما يكون أقل حدة من التخدير خلف المقلة بسبب استخدام إبرة غير حادة.
- الشعور بجحوظ العين (proptosis): قد يشعر المريض بجحوظ خفيف أثناء حقن سائل التخدير.
- احتقان وتورم الملتحمة بعد العملية: قد تظهر تغيرات في المظهر بسبب نزف تحت الملتحمة أو وذمة الملتحمة بعد العملية.
العلامات السريرية (ما يلاحظه الطبيب)
Section titled “العلامات السريرية (ما يلاحظه الطبيب)”- ظهور التسكين (analgesia): يظهر عادة بسرعة.
- شلل حركة العين (akinesia): ينتشر سائل التخدير في الحيز الخلفي للمحجر ليعصب الأعصاب الحركية. قد يستغرق الأمر حتى 10 دقائق للحصول على شلل كامل.
- وذمة تحت الملتحمة: تحدث عندما تكون القنية موضوعة بشكل خاطئ تحت الملتحمة بدلاً من الحيز تحت محفظة تينون. يتطلب إعادة تموضع.
3. الأسباب وعوامل الخطر
Section titled “3. الأسباب وعوامل الخطر”العوامل التشريحية والعوامل المتعلقة بالمريض التي تجعل التخدير تحت محفظة تينون صعباً.
- تندب والتصاق محفظة تينون: بعد التهاب العضلات الخارجية للعين أو بعد جراحة الرباط الصلبوي، يكون الالتصاق شديداً مما يصعب دخول الإبرة غير الحادة.
- ترقق الصلبة: في حالات قصر النظر الشديد أو بعد التهاب الصلبة، تكون الصلبة رقيقة مما يزيد خطر إصابتها بشكل خاطئ.
- أثناء العلاج بمضادات التخثر أو مضادات الصفيحات: قد يكون النزف تحت الملتحمة واضحاً.
- صغار السن (محفظة تينون غنية): تكون محفظة تينون سميكة وغالباً ما تتطلب تشريحاً غير حاد.
- كبار السن (الغشاء التينوني رقيق): يجب الحذر لأن رأس الإبرة قد يدخل بسهولة تحت الغشاء التينوني بدلاً من داخل الكيس.
4. التشخيص وطرق الفحص
Section titled “4. التشخيص وطرق الفحص”لتقييم المرضى المناسبين للتخدير تحت الغشاء التينوني، يتم التحقق من النقاط التالية:
- تقييم الحالة العامة والأمراض المصاحبة: غالبًا ما يكون مرضى جراحة العيون من كبار السن وقد يعانون من أمراض مصاحبة خطيرة. يجب تحديد ما إذا كان التخدير الموضعي مناسبًا أم التخدير العام.
- التحقق من العلاج المضاد للتخثر أو المضاد للصفيحات: لتقييم خطر النزف تحت الملتحمة.
- تقييم التشوهات التشريحية: التحقق من قصر النظر الشديد (استطالة المحور البصري)، ترقق الصلبة، أو تاريخ جراحات سابقة.
- تعاون المريض: التحقق من القدرة على البقاء في وضع الاستلقاء واتباع تعليمات تثبيت النظر.
يمكن استخدامه كبديل للتخدير العام في العديد من جراحات العيون الداخلية (مثل إعتام عدسة العين، الجلوكوما، جراحة الجسم الزجاجي). ومع ذلك، في حالة العمليات الجراحية الطويلة أو عدم تعاون المريض (مثل الخرف أو الأطفال)، قد يكون التخدير العام أكثر ملاءمة.
5. طرق العلاج القياسية
Section titled “5. طرق العلاج القياسية”الأدوية المستخدمة
Section titled “الأدوية المستخدمة”الجراحات القصيرة (مثل جراحة إعتام عدسة العين):
- ليدوكائين 2% بمفرده 1-2 مل
- إعطاء 1 مل من ليدوكائين 2% يستمر تأثيره لمدة ساعة تقريبًا.
الجراحة الطويلة (جراحة الجسم الزجاجي، جراحة حزام الصلبة، إلخ):
- خلط كميات متساوية من ليدوكائين 2% مع بوبيفاكايين هيدروكلوريد 0.5% (ماركين®) أو روبيفاكايين هيدروكلوريد 0.75% (أنابين®).
- حقن حوالي 3-4 مل، مع إضافة المزيد حسب الحاجة.
التقنية
Section titled “التقنية”التحضير
Section titled “التحضير”- يُوضع المريض في وضع الاستلقاء. يُفضل وجود خط وريدي لكنه ليس ضروريًا.
- تطهير كيس الملتحمة وحافة الحجاج بالبوفيدون اليود.
- إدخال جفن مفتوح لتأمين مجال الجراحة.
- يُطلب من المريض النظر إلى الأعلى والخارج لكشف الربع الأنفي السفلي.
الوصول إلى حيز تحت محفظة تينون
Section titled “الوصول إلى حيز تحت محفظة تينون”- رفع الملتحمة على بعد 5-10 مم من حافة القرنية الأنفية السفلية على شكل خيمة باستخدام ملقط بدون أسنان.
- شق صغير في الملتحمة ومحفظة تينون بمقص ويستكوت لكشف الصلبة تحتها.
- أدخل القنية الباطنة تحت المحفظة الحادة من خلال الفتحة، وتقدم للخلف على طول انحناء العين. استمر حتى يعبر طرف القنية خط الاستواء.
حقن المخدر
Section titled “حقن المخدر”- احقن المخدر ببطء. الوضع الصحيح هو عندما لا يكون هناك مقاومة ويختفي معظم المحلول خلف العين.
- إذا لوحظ انتفاخ الملتحمة (وذمة الملتحمة)، فمن المحتمل أن القنية في الحيز تحت الملتحمة وتحتاج إلى إعادة وضع.
توسيع المؤشرات
Section titled “توسيع المؤشرات”يمكن استخدام الحصار تحت المحفظة أيضًا كتخدير إضافي عندما يكون التخدير خلف المقلة أو حول المقلة غير كافٍ. يمكن حقن جرعة إضافية من خلال نفس الفتحة أثناء الجراحة.
6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية
Section titled “6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية”تشريح محفظة تينون
Section titled “تشريح محفظة تينون”محفظة تينون (الغشاء فوق الصلبة) هي طبقة رقيقة من النسيج الضام تغطي العين. في الأمام، تندمج مع الملتحمة عند حافة القرنية، وفي الخلف، تندمج مع الأم الجافية للعصب البصري. الفراغ تحت محفظة تينون (الفراغ فوق الصلبة) بين محفظة تينون والصلبة هو فراغ كامن.
تلتصق محفظة تينون بالصلبة على بعد حوالي 3 مم خلف الحوف. عن طريق تشريح المسافة بين محفظة تينون والصلبة خلف هذا الالتصاق، يتم فتح مسار لتقدم الإبرة الحادة إلى الخلف.
آلية حدوث التسكين وشلل الحركة
Section titled “آلية حدوث التسكين وشلل الحركة”ينتشر المخدر المحقون في الفراغ تحت محفظة تينون إلى الخلف في الحجاج الخلفي، حيث يمنع الأعصاب الحسية (الفرع العيني للعصب ثلاثي التوائم) والأعصاب الحركية (العصب المحرك للعين، والعصب البكري، والعصب المبعد). وهذا يحقق التسكين وشلل الحركة.
التأثير التسكيني مماثل للتخدير خلف المقلة، لكن شلل الحركة قد يكون غير كافٍ مقارنة بالتخدير خلف المقلة. وذلك لأن المخدر لا يصل بشكل مؤكد إلى داخل المخروط العضلي (الحيز خلف المقلة). إذا كانت الأولوية لمنع الأعصاب الحركية، فقد يتم اختيار التخدير خلف المقلة عبر محفظة تينون (حقن داخل المخروط العضلي بعد اختراق اللفافة العميقة لمحفظة تينون).
المقارنة مع التخدير الموضعي بالقطرات (الأدلة)
Section titled “المقارنة مع التخدير الموضعي بالقطرات (الأدلة)”وفقًا لتحليل تلوي نُشر في إرشادات جراحة الساد للجمعية الأوروبية لجراحة الساد والانكسار (ESCRS)، فإن التخدير تحت محفظة تينون يقلل الألم أثناء الجراحة بشكل أكثر فعالية مقارنة بالتخدير الموضعي بالقطرات، لكنه يرتبط بارتفاع خطر الإصابة بالكيمياء الملتحمية (RR 2.11، 95% CI 1.46-3.05، 4 دراسات، n=1042، أدلة متوسطة اليقين). خطر ورم دموي في الجفن يميل إلى أن يكون أقل مع التخدير تحت محفظة تينون (RR 0.36، 95% CI 0.15-0.88، أدلة منخفضة اليقين).
7. أحدث الأبحاث والآفاق المستقبلية (تقارير المرحلة البحثية)
Section titled “7. أحدث الأبحاث والآفاق المستقبلية (تقارير المرحلة البحثية)”مراجعة سلامة التخدير تحت محفظة تينون
Section titled “مراجعة سلامة التخدير تحت محفظة تينون”تم إجراء مراجعة لسلامة التخدير تحت محفظة تينون في عام 2011. في المملكة المتحدة، أصدرت الكلية الملكية لأطباء العيون والكلية الملكية لأطباء التخدير في عام 2012 “المبادئ التوجيهية الوطنية للتخدير الموضعي في جراحة العيون”.
التخدير تحت محفظة تينون الموجه بالموجات فوق الصوتية
Section titled “التخدير تحت محفظة تينون الموجه بالموجات فوق الصوتية”يجري البحث في تحسين دقة حقن المخدر تحت المراقبة المباشرة بالموجات فوق الصوتية في الوقت الفعلي. من المتوقع تحديد موضع طرف القنية وتحسين نمط انتشار المخدر.
8. المراجع
Section titled “8. المراجع”- Guay J, Sales K. Sub-Tenon’s anaesthesia versus topical anaesthesia for cataract surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Aug 27;2015(8):CD006291.
- Alhassan MB, Kyari F, Ejere HOD. Peribulbar versus retrobulbar anaesthesia for cataract surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2015.
- El-Hindy N, Johnston RL, Jaycock P, et al. The Cataract National Dataset Electronic Multi-centre Audit of 55,567 operations: Anaesthetic techniques and complications. Eye (Lond). 2009;23:50-55.