تمزق الملتحمة (Conjunctival Laceration) هو حالة يحدث فيها تمزق في نسيج الملتحمة بسبب قوة خارجية. وهو شائع في طوارئ طب العيون، لكن إذا أُغفل تمزق الصلبة أو تمزق كرة العين المخفيان تحت تمزق الملتحمة، فقد يؤثر ذلك بشكل كبير في وظيفة الإبصار.
يُستخدم نظام Birmingham Eye Trauma Terminology (BETT) الموحّد دوليًا لتصنيف إصابات العين.
| الفئة الرئيسية | الفئة الفرعية | الخصائص |
|---|---|---|
| إصابة مغلقة في كرة العين | رضّ (contusion) | لا يوجد تمزق إطلاقًا |
| إصابة مغلقة في كرة العين | تمزق صفائحي (lamellar laceration) | تمزق لا يصل إلى السُمك الكامل |
| إصابة مفتوحة لمقلة العين | تمزق (rupture) | تمزق جدار العين بسبب ارتفاع ضغط العين نتيجة جسم راض |
| إصابة مفتوحة لمقلة العين | تمزق (laceration) | تمزق جدار العين بسبب جسم حاد |
| إصابة مفتوحة لمقلة العين | نافذ (penetrating) | جرح دخول فقط، دون جرح خروج |
| إصابة مفتوحة لمقلة العين | مثقِّب (perforating) | مع جرح دخول وجرح خروج |
| إصابة مفتوحة لمقلة العين | جسم غريب داخل العين (IOFB) | وجود جسم غريب عالق داخل العين |
عادةً ما تُصنَّف تمزقات الملتحمة على أنها تمزقات سطحية (lamellar laceration) ضمن إصابات مقلة العين المغلقة. لكن إذا ترافق ذلك مع جرح مفتوح في الصُّلبة، فإنها تصبح إصابة مفتوحة لمقلة العين (open globe)، لذلك يجب دائماً أخذ هذا الاحتمال في الحسبان أثناء الفحص.
الآليات الرئيسية لإصابة تمزق الملتحمة هي كما يلي.
يبلغ معدل حدوث الرضوض العينية الشديدة لدى الأطفال 11.8 لكل 100,000 سنوياً، ويشكّل الأطفال ما لا يقل عن 35% من حالات الرضوض العينية الشديدة، وكثير منهم دون سن 12 عاماً. وتُعدّ الرضوض السبب الأول للعمى في عين واحدة لدى الأطفال، وحتى إذا بدت الإصابة بسيطة فقد يكون هناك أذى داخلي.
غالبًا ما تلتئم تمزقات الملتحمة الصغيرة (أقل من 1 سم تقريبًا) تلقائيًا خلال 3 إلى 5 أيام باستخدام قطرات عين مضادة للبكتيريا فقط. أما التمزقات الأكبر (1 سم أو أكثر) أو التي تكون حوافها متباعدة بشدة فتحتاج إلى خياطة بخيوط قابلة للامتصاص من 8-0 إلى 9-0. ومع ذلك، سواء احتاجت إلى خياطة أم لا، فإن الأولوية الأولى هي التأكد من عدم وجود تمزق في الصلبة أو تمزق في كرة العين مخفي تحت تمزق الملتحمة.
العلامات في تمزق الملتحمة البسيط والعلامات التحذيرية التي تشير إلى تمزق كرة العين يجب تمييزها وتقييمها بوضوح.
العلامات في تمزق الملتحمة البسيط
تمزق موضعي: شق خطي أو غير منتظم في الملتحمة
نزف تحت الملتحمة خفيف إلى متوسط: نزف موضعي حول التمزق
ضغط داخل العين طبيعي: ملمس طبيعي عند الجس بالإصبع
حدقة طبيعية: شكل واستجابة للضوء طبيعيان
اختبار سايدل سلبي: لا يوجد تسرب للفلوريسئين
العلامات التحذيرية التي تشير إلى تمزق كرة العين
نزف ملتحمي شديد محيطي بزاوية 360 درجة: نزف تحت الملتحمة واضح ومحيطي
ضغط داخل العين منخفض: انخفاض ضغط العين عند الجس أو القياس
انحراف الحدقة أو تشوهها أو تيبسها: شكل غير منتظم، توسع، وعدم استجابة
انفتاق محتويات العين (العنبية): انكشاف نسيج بني مائل إلى الغامق
نزف/اختفاء الحجرة الأمامية: نزف رضحي في الحجرة الأمامية واختفاء الحجرة الأمامية
من النقاط المهمة بشكل خاص أن تمزق كرة العين قد يكون مخفيًا تحت الملتحمة. إذا كان النزف الشديد في الملتحمة يجعل الصُّلبة غير مرئية، فقد يكون ذلك يغطي تمزق كرة العين. إن اجتماع نزف ملتحمي شديد يحيط بالعين بالكامل 360 درجة مع انخفاض ضغط العين وتشوّه الحدقة يعد علامة قوية على تمزق خفي في كرة العين ويحتاج إلى فحص عاجل.
كما يجب الانتباه إلى حدوث الهيفيما (hyphema). وهي حالة يتجمع فيها الدم في الحجرة الأمامية بعد الإصابة، وتشير إلى انخفاض الرؤية أو ارتفاع ضغط العين أو إصابة البنى داخل العين.
قد يكون النزف الملتحمي بعد الإصابة مجرد نزف تحت الملتحمة بسيط، لكن قد تكون هناك تمزقات في الصُّلبة أو تمزق كرة العين مخفية تحته. وخاصة إذا وُجد نزف يحيط بالعين 360 درجة، أو انخفاض في ضغط العين (تبدو العين لينة)، أو تشوّه أو تثبّت الحدقة، أو خروج محتويات العين، فهناك حاجة إلى فحص عاجل. عند حدوث احمرار أو نزف بعد الإصابة، يجب مراجعة طبيب العيون دائمًا لاستبعاد تمزق خفي في كرة العين.
في الرضّ غير النافذ، تؤدي الضربة على العين إلى ارتفاع سريع في ضغط العين، ويكون التمزق أكثر احتمالًا في أرق أجزاء العين (مثل قرب اللمبة أو الجزء العلوي من الصُّلبة). في إصابات العين الرياضية، أكثر الإصابات شيوعًا هي إصابات الجزء الأمامي (72%)، بينما تُصاب الملتحمة والجفون في 28%.
في الرضوض السحيقة، قد تؤدي القوة أحيانًا إلى إصابة شديدة مثل انخلاع العصب البصري. كما تحمل رياضات مثل الملاكمة والغوص خطر انفصال الشبكية الرضّي بسبب تمزق الحافة المسننة أو حدوث شقوق شبكية كبيرة.
في الرضوض المباشرة الناتجة عن جسم حاد، يكون موضع الإصابة واضحًا نسبيًا وتكون معرفة عمق الجرح أسهل، لكن يجب الانتباه إلى احتمال بقاء جسم غريب داخل العين.
عند الأطفال، تختلف آلية الإصابة وظروفها عن البالغين. وتكثر الإصابات بسبب حوادث معدات اللعب، والاحتكاك أثناء اللعب المطارد، والألعاب المدببة، والأقلام الرصاص. وبسبب قلة التعاون، قد تكون المعاينة صعبة، مما يؤدي إلى التقليل من تقدير شدة الإصابة. كما يجب أخذ احتمال الإساءة بعين الاعتبار أثناء الفحص.
يُقيَّم موضع الجرح ومداه وعمقه وشكله. وبشكل خاص، يُتحقق مما يلي.
غالبًا ما يكون الأطفال غير متعاونين. إذا كان الفحص غير كافٍ، ففكّر في إعطاء مهدئ أو إجراء فحص دقيق تحت التخدير العام.
تساعد صبغة الفلوريسئين على تأكيد مدى العيب في الظهارة، وهي مفيدة لتجنب إغفال الجروح الصغيرة النافذة.
اختبار زايدل: تُوضع الفلوريسئين وتُفحص بضوء أزرق كوبالت. إذا كان هناك تسرب في محتويات العين، يخفّ الفلوريسئين على شكل جريان ويظهر كعلامة إيجابية، ما يؤكد إصابة مفتوحة في كرة العين (ثقب أو تمزق). قد تكون الثقوب الصغيرة سلبية أحيانًا، لذا عند الشك تُفضَّل المعاينة في غرفة العمليات.
يُستخدم للتقييم التفصيلي للتمزق (العرض والطول والعمق ووجود انكشاف الصلبة من عدمه)، وللتأكد من عمق الحجرة الأمامية والالتهاب والنزف. إذا كانت الحجرة الأمامية ضحلة أو غير موجودة، فيجب الاشتباه بقوة في إصابة مفتوحة لكرة العين.
إذا كان هناك اشتباه بإصابة مفتوحة لكرة العين (تمزق الصلبة أو تمزق كرة العين)، فإن قياس ضغط العين ممنوع لأنه يضغط على العين. ويُكتفى بتقييم بسيط بالجس بالأصابع (لمس خفيف بإصبعَي السبابة فوق الجفون). انخفاض الضغط، مع إحساس بالرخاوة، علامة قوية توحي بتمزق كرة العين.
إذا اشتُبه بوجود جسم غريب معدني داخل العين، فيُجرى التصوير المقطعي المحوسب (شرائح رفيعة). أما الأجسام الغريبة غير المعدنية (مثل الخشب أو البلاستيك) فقد يصعب إظهارها بالتصوير المقطعي، وقد تكون MRI الموزونة T1 مفيدة أحيانًا، لكن بعد استبعاد وجود جسم غريب معدني.
| المرض التفريقي | نقاط التفريق |
|---|---|
| نزف تحت الملتحمة غير الرضحي | بلا تمزق، بلا انخفاض في ضغط العين، بلا قصة رضّ |
| تمزق المقلة | نزف ملتحمي محيطي على كامل 360 درجة، انخفاض ضغط العين، تشوه الحدقة، اختفاء الحجرة الأمامية، وبروز محتويات العين |
| تمزق القرنية | تمزق كامل السُمك أو جزئي السُمك في القرنية؛ اختبار Seidel إيجابي |
| تمزق الصلبة | قد يكون مخفياً تحت الملتحمة؛ ويُؤكَّد باختبار Seidel أو بالفحص الدقيق في غرفة العمليات |
| جسم غريب داخل العين | آلية الإصابة (أجسام متطايرة عالية السرعة)، والتصوير المقطعي المحوسب، وتأكيد جرح الدخول بالمصباح الشِّقي |
إذا كان هناك اشتباه في إصابة مفتوحة (تمزق الصلبة أو تمزق المقلة)، فإن ملامسة مقياس الضغط للعين قد تضغط عليها، لذا فهو ممنوع. يقتصر التقييم على الجس اللطيف بالأصابع فوق الجفن للتحقق من الصلابة. إذا كان هناك اشتباه في انخفاض ضغط العين أو تعذر تأكيد التشخيص بالفحص، فيُفضَّل التصوير والفحص الدقيق في غرفة العمليات.
يُحدد علاج تمزق الملتحمة بحسب حجم التمزق وعمقه ووجود إصابات مرافقة.
| الحالة | خطة العلاج |
|---|---|
| تمزق صغير (أقل من 1 سم)، دون انكشاف الصلبة | قطرات عين مضادة للميكروبات فقط، مع المتابعة (لا حاجة للخياطة) |
| تمزق كبير (1 سم أو أكثر)، وتباعد الحواف | خياطة الملتحمة (خيط قابل للامتصاص 8-0 أو 9-0) |
| إصابة مرافقة في الصلبة | خياطة الصلبة في غرفة العمليات (خيط نايلون 7-0 إلى 8-0) |
| تدلي محتويات العين / تمزق المقلة | جراحة إسعافية لإغلاق الجرح المفتوح للعين |
غالبًا لا تحتاج التمزقات الصغيرة في الملتحمة، التي يقل طولها عن 1 سم تقريبًا، إلى خياطة، وتلتئم تلقائيًا خلال 3 إلى 5 أيام مع العلاج التحفظي التالي.
تدبير التمزقات الصغيرة (أقل من 1 سم)
قطرات مضادة للميكروبات فقط: ليفوفلوكساسين 1.5% وغيرها، 4 مرات يوميًا
لا حاجة للخياطة: تلتئم تلقائيًا إذا كانت الحواف متلامسة
فترة المراقبة: التأكد من الالتئام خلال 3 إلى 5 أيام
إعادة المراجعة: تُؤخذ الخياطة في الاعتبار إذا كان الالتئام ضعيفًا أو وُجدت علامات عدوى
تدبير التمزقات الكبيرة والإصابات المصاحبة
خياطة الملتحمة: بولي غلاكتين 910 8-0 أو 9-0 (خيط قابل للامتصاص)
مع إصابة الصلبة: خياطة الصلبة في غرفة العمليات (خيط نايلون 7-0 إلى 8-0)
النظر في التخدير العام: عند الأطفال، أو عندما تجعل النزف والوذمة الرؤية صعبة
إصابة مفتوحة: التحضير لجراحة عاجلة، وتجنب الضغط، ووضع واقٍ للعين
التمزقات التي يبلغ طولها 1 سم أو أكثر، أو التي تكون حوافها متباعدة كثيرًا، تحتاج إلى خياطة.
إذا كان يُشتبه في تمزق الصلبة، فإن الفحص والخياطة في غرفة العمليات (بيئة نظيفة، إضاءة جيدة، وتكبير للرؤية) أمران ضروريان.
إذا تأكد تدلّي محتويات العين (مثل العنبية)، فيُعطى الأولوية للإجراءات التالية.
إذا ظهرت بعد اصطدام العين أعراض مثل الاحمرار أو النزف أو الدموع المستمرة أو عدم القدرة على فتح العين، فيجب مراجعة طبيب العيون سريعًا. وتُعدّ الرضوض السبب الأول لفقدان البصر في عين واحدة لدى الأطفال، وحتى إذا بدا الأمر بسيطًا ظاهريًا فقد يكون هناك ضرر داخل كرة العين. وتكون الحاجة إلى العناية العاجلة أكبر إذا كانت كرة العين تبدو لينة، أو كان شكل الحدقة غير طبيعي، أو كان نزف بياض العين شديدًا.
هي الآلية التي يقطع فيها جسم حاد الملتحمة مباشرة. يكون موضع الإصابة واضحًا، وغالبًا ما يكون شكل الجرح مستقيمًا أو غير منتظم بشكل بسيط. وتختلف درجة العمق بحسب شكل الجسم وسرعته وزاويته، من تمزق سطحي إلى إصابة كاملة السماكة (انكشاف الصلبة أو ثقبها). وتكون الأجسام الغريبة العضوية مثل شظايا الخشب والنباتات ذات خطر عالٍ للعدوى، مع ضرورة الانتباه لالتهاب باطن المقلة الناجم عن بكتيريا التربة مثل أنواع Bacillus.
يؤدي الارتطام بكرة العين إلى ارتفاع مفاجئ في ضغط العين، مما يسبب تمزقًا أو انفجارًا في أرق وأضعف جزء من جدار العين. وللرض غير المباشر الخصائص التالية:
عند وجود تمزقات في الملتحمة قرب الزاوية الداخلية للعين (الكانثوس الإنسي)، يجب الانتباه لاحتمال وجود تمزق مرافق في القنيّة الدمعية. تقع القنيّة تحت الملتحمة مباشرة ويمكن أن تتمزق بسبب الشد المباشر أو غير المباشر. ويشيع تمزق القنيّة السفلية بشكل خاص، وإذا لم يُكتشف فقد يسبب دمعًا مزمنًا (فيض الدموع).
تتقدم الدراسات الوبائية حول معدلات حدوث إصابات العين وأنماط الأذى حسب نوع الرياضة. وتتراكم التقارير التي تفيد بأن إلزام استخدام النظارات الواقية المزودة بعدسات بولي كربونات يمكن أن يقلل بشكل كبير من إصابات العين المرتبطة بالرياضة. ويبقى نشر استخدام النظارات الواقية في الاتحادات الرياضية والرياضة المدرسية تحديًا مستقبليًا.
أظهر استخدام التصوير المقطعي للتماسك البصري للجزء الأمامي (anterior segment OCT) أنه قد يتيح تقييم البنية الطبقية للملتحمة والصلبة بشكل غير جراحي. ويُتوقع أن يفيد في استبعاد الإصابات المفتوحة ومراقبة مسار الشفاء.
بعد إصابات العين لدى الأطفال، توجد خطورة لحدوث الحول الكسلي (ضعف تطور البصر). وتُجرى أبحاث بشأن المتابعة طويلة الأمد لمسار البصر بعد الإصابة، وكذلك التوقيت المناسب لبدء علاج الحول الكسلي (مثل علاج الإغلاق).
Zhou Y, DiSclafani M, Jeang L, Shah AA. Open Globe Injuries: Review of Evaluation, Management, and Surgical Pearls. Clin Ophthalmol. 2022;16:2545-2559. PMID: 35983163. PMCID: PMC9379121. (PMC) 開放性眼球損傷の評価・管理・手術手技を包括的にレビュー。Seidel試験・眼圧測定の禁忌・前房評価・受傷後12〜24時間以内の早期閉鎖の重要性を解説しており、結膜裂傷の下に隠れた強膜裂傷・眼球破裂の除外と緊急手術判断の根拠として参照した。
Ohana O, Alabiad C. Ocular related sports injuries. J Craniofac Surg. 2021;32(4):1606-1611. PMID: 33741878. PMCID: PMC8192440. (PMC) 米国で年間4万件超のスポーツ関連眼外傷が発生し、その90%はポリカーボネート製保護眼鏡（通常眼鏡の20倍の保護効果）の着用で予防可能であることを報告。本記事におけるスポーツ眼外傷の予防と保護眼鏡推奨の根拠とした。
Chaudhary A, Carr EW, Bogan F, Liu JX, Hajrasouliha AR. An Analysis of Ocular Trauma Resulting From Pediatric Sports Injuries. Clin Ophthalmol. 2025;19:507-517. PMID: 39963522. PMCID: PMC11831506. (PMC) 小児スポーツ眼外傷1,290例の10年間レトロスペクティブ研究。野球（38.5%）・バスケットボール（16.9%）・サッカー（14.9%）が主要原因で、約90%が予防可能と結論。年齢別の受傷機転（年少児では野球、年長児ではサッカー・フットボール）の記述根拠とした。
Al-Battashy A, Al-Mujaini AS. Canalicular lacerations: Techniques used and timing to intervene. Oman J Ophthalmol. 2023;16(2):201-204. PMID: 37602159. PMCID: PMC10433052. (PMC) 涙小管裂傷は眼瞼裂傷の16〜20%に合併し、内眼角付近の結膜裂傷で見逃すと慢性流涙の原因となる。顕微鏡下縫合（gold standard）と早期修復の重要性を示しており、本記事の「内眼角付近の裂傷と涙小管断裂」の項の根拠とした。
Stahl A, Hosten N. Trauma to the Eye: Diffusion Restriction on MRI as a Surrogate Marker for Blindness. Tomography. 2023;9(1):413-419. PMID: 36828385. PMCID: PMC9968198. (PMC) 穿通性眼外傷後の視神経損傷をMRI拡散強調像で評価した症例報告。視診で完全評価が困難な開放性外傷における画像検査の補助的役割を示しており、本記事の「画像検査」の項および臨床写真（Figure 1a, CC BY 4.0）の引用元とした。
