Rách kết mạc (Conjunctival Laceration) là tình trạng mô kết mạc bị rách do lực tác động từ bên ngoài. Đây là tổn thương thường gặp trong cấp cứu mắt, nhưng nếu bỏ sót rách củng mạc hoặc vỡ nhãn cầu ẩn dưới chỗ rách kết mạc, chức năng thị giác có thể bị ảnh hưởng nặng.
Hệ thống phân loại chấn thương mắt sử dụng Birmingham Eye Trauma Terminology (BETT) được chuẩn hóa quốc tế.
| Nhóm lớn | Nhóm nhỏ | Đặc điểm |
|---|---|---|
| Chấn thương nhãn cầu kín | Dập nát (contusion) | Không có rách nào |
| Chấn thương nhãn cầu kín | Rách từng lớp (lamellar laceration) | Vết rách không đến hết chiều dày |
| chấn thương nhãn cầu hở | vỡ (rupture) | vỡ thành nhãn cầu do tăng áp lực trong mắt bởi vật cùn |
| chấn thương nhãn cầu hở | rách (laceration) | rách thành nhãn cầu do vật sắc |
| chấn thương nhãn cầu hở | xuyên (penetrating) | chỉ có vết vào, không có vết ra |
| chấn thương nhãn cầu hở | thủng (perforating) | có cả vết vào và vết ra |
| Chấn thương nhãn cầu hở | Dị vật nội nhãn (IOFB) | Dị vật nằm lại trong nhãn cầu |
Rách kết mạc thường được xếp vào loại rách nông (lamellar laceration) trong chấn thương nhãn cầu kín. Tuy nhiên, nếu kèm theo vết thương hở ở củng mạc, đó là chấn thương nhãn cầu hở (open globe), vì vậy khi khám phải luôn nghĩ đến khả năng này.
Các cơ chế chấn thương chính của rách kết mạc như sau.
Tỷ lệ chấn thương mắt nặng ở trẻ em là 11,8 trên 100.000 người mỗi năm, và trẻ em chiếm ít nhất 35% số ca chấn thương mắt nặng, nhiều trường hợp dưới 12 tuổi. Chấn thương là nguyên nhân hàng đầu gây mù một mắt ở trẻ em, và ngay cả khi trông có vẻ nhẹ, vẫn có thể có tổn thương bên trong.
Những vết rách kết mạc nhỏ (khoảng dưới 1 cm) thường tự lành trong 3 đến 5 ngày chỉ với thuốc nhỏ mắt kháng sinh. Những vết rách lớn hơn (1 cm trở lên) hoặc có bờ vết thương tách xa cần khâu bằng chỉ tự tiêu 8-0 đến 9-0. Tuy nhiên, dù có cần khâu hay không, ưu tiên hàng đầu là phải kiểm tra xem có rách củng mạc hoặc vỡ nhãn cầu bị che khuất dưới vết rách kết mạc hay không.
Dấu hiệu của rách kết mạc đơn thuần và các dấu hiệu cảnh báo gợi ý vỡ nhãn cầu cần được phân biệt rõ và đánh giá.
Dấu hiệu của rách kết mạc đơn thuần
Rách khu trú: vết rách kết mạc dạng đường thẳng hoặc không đều
Xuất huyết dưới kết mạc nhẹ đến vừa: chảy máu khu trú quanh vết rách
Nhãn áp bình thường: cảm giác bình thường khi sờ bằng ngón tay
Đồng tử bình thường: hình dạng và phản xạ ánh sáng bình thường
Nghiệm pháp Seidel âm tính: không có rò fluorescein
Các dấu hiệu cảnh báo gợi ý vỡ nhãn cầu
Xuất huyết kết mạc lan rộng 360 độ: xuất huyết dưới kết mạc rõ quanh toàn bộ
Nhãn áp thấp: nhãn áp giảm khi sờ hoặc đo
Đồng tử lệch, biến dạng hoặc cứng: hình dạng không đều, giãn và không đáp ứng
Sa lộ thành phần trong nhãn cầu (màng bồ đào): lộ mô màu nâu
Xuất huyết/xẹp tiền phòng: xuất huyết tiền phòng do chấn thương và tiền phòng bị xẹp
Điểm đặc biệt cần lưu ý là rách nhãn cầu có thể bị che khuất dưới kết mạc. Nếu xuất huyết kết mạc nặng làm không thấy được củng mạc, có thể đang che lấp một vết rách nhãn cầu. Sự kết hợp giữa xuất huyết kết mạc nặng lan tròn 360 độ, nhãn áp thấp và đồng tử biến dạng là dấu hiệu gợi ý mạnh của rách nhãn cầu kín đáo và cần khám khẩn cấp.
Cũng cần chú ý đến tình trạng tụ máu tiền phòng (hyphema). Đây là tình trạng máu tụ trong tiền phòng sau chấn thương, gợi ý giảm thị lực, tăng nhãn áp hoặc tổn thương các cấu trúc bên trong mắt.
Xuất huyết kết mạc sau chấn thương có thể chỉ là xuất huyết dưới kết mạc đơn thuần, nhưng bên dưới có thể ẩn một vết rách củng mạc hoặc rách nhãn cầu. Đặc biệt nếu có xuất huyết 360 độ, nhãn áp thấp (mắt mềm), đồng tử biến dạng hoặc cố định, hay lòi nội dung nhãn cầu, cần khám khẩn cấp. Khi mắt đỏ hoặc chảy máu sau chấn thương, cần đi khám mắt để loại trừ rách nhãn cầu kín đáo.
Trong chấn thương tù, lực va đập vào mắt làm nhãn áp tăng nhanh, và vết rách dễ xảy ra ở những phần mỏng nhất của mắt (ví dụ gần rìa giác mạc hoặc phần trên của củng mạc). Trong chấn thương mắt do thể thao, tổn thương thường gặp nhất là tổn thương đoạn trước (72%), còn kết mạc và mi mắt bị tổn thương trong 28%.
Trong chấn thương туп lực, lực tác động đôi khi có thể gây tổn thương nặng như đứt rời dây thần kinh thị giác. Các môn như quyền anh và lặn cũng có nguy cơ bong võng mạc do chấn thương từ rách ora serrata hoặc rách võng mạc lớn.
Trong chấn thương trực tiếp do vật sắc, vị trí tổn thương thường rõ và việc đánh giá độ sâu của vết thương tương đối dễ hơn, nhưng cần lưu ý khả năng còn dị vật trong mắt.
Ở trẻ em, cơ chế và hoàn cảnh chấn thương khác với người lớn. Thường gặp chấn thương do tai nạn ở khu vui chơi, va chạm khi chơi rượt đuổi, đồ chơi nhọn hoặc bút chì. Vì trẻ thường khó hợp tác nên việc khám có thể khó khăn và dễ đánh giá thấp mức độ tổn thương. Ngoài ra, cũng cần nghĩ đến khả năng bị bạo hành khi khám.
Đánh giá vị trí, mức độ, độ sâu và hình dạng của vết rách. Đặc biệt, cần kiểm tra những điểm sau.
Trẻ em thường không hợp tác. Nếu khám chưa đầy đủ, hãy cân nhắc dùng thuốc an thần hoặc thăm khám kỹ hơn dưới gây mê toàn thân.
Nhuộm fluorescein giúp xác định mức độ của khuyết biểu mô và hữu ích để tránh bỏ sót các vết thủng nhỏ.
Nghiệm pháp Seidel: nhỏ fluorescein và quan sát dưới ánh sáng xanh cobalt. Nếu có rò rỉ dịch thủy dịch, fluorescein sẽ bị loãng theo vệt chảy và cho dấu hiệu dương tính, xác định chấn thương nhãn cầu hở (thủng hoặc rách). Vết thủng nhỏ đôi khi có thể âm tính, vì vậy nếu nghi ngờ, cần ưu tiên thăm khám tại phòng mổ.
Dùng để đánh giá chi tiết vết rách (rộng, dài, sâu và có lộ củng mạc hay không), đồng thời kiểm tra độ sâu tiền phòng, tình trạng viêm và chảy máu. Nếu tiền phòng nông hoặc mất, cần nghĩ nhiều đến chấn thương nhãn cầu hở.
Khi nghi ngờ chấn thương nhãn cầu hở (rách củng mạc hoặc vỡ nhãn cầu), việc đo nhãn áp bị chống chỉ định vì sẽ đè ép lên nhãn cầu. Chỉ đánh giá sơ bộ bằng sờ tay (chạm nhẹ bằng hai ngón trỏ qua mí mắt). Cảm giác nhãn áp thấp, mềm nhũn là dấu hiệu gợi ý mạnh vỡ nhãn cầu.
Nếu nghi ngờ có dị vật nội nhãn bằng kim loại, chụp CT (lát cắt mỏng). Với dị vật không kim loại (gỗ, nhựa), CT có thể khó thấy, và MRI T1 đôi khi hữu ích, nhưng chỉ sau khi đã loại trừ dị vật kim loại.
| Bệnh lý phân biệt | Điểm phân biệt |
|---|---|
| Xuất huyết dưới kết mạc không do chấn thương | Không có vết rách, không có nhãn áp thấp, không có tiền sử chấn thương |
| Vỡ nhãn cầu | Xuất huyết kết mạc vòng 360 độ, nhãn áp thấp, biến dạng đồng tử, mất tiền phòng, và thoát ra ngoài các thành phần trong nhãn cầu |
| Rách giác mạc | Rách giác mạc toàn bộ hoặc một phần bề dày; test Seidel dương tính |
| Rách củng mạc | Có thể bị che dưới kết mạc; được xác nhận bằng test Seidel hoặc khám kỹ trong phòng mổ |
| Dị vật nội nhãn | Cơ chế chấn thương (mảnh văng tốc độ cao), chụp CT, và xác nhận vết thương vào bằng đèn khe |
Nếu nghi ngờ chấn thương hở (rách củng mạc hoặc vỡ nhãn cầu), chống chỉ định vì đặt máy đo nhãn áp lên mắt sẽ gây đè ép nhãn cầu. Chỉ đánh giá sơ bộ bằng cách chạm nhẹ đầu ngón tay qua mi mắt để kiểm tra độ căng. Nếu nghi ngờ nhãn áp thấp hoặc không thể xác định bằng khám, ưu tiên chẩn đoán hình ảnh và khám kỹ trong phòng mổ.
Điều trị rách kết mạc được quyết định dựa trên kích thước, độ sâu của vết rách và có hay không tổn thương phối hợp.
| Tình trạng | Kế hoạch điều trị |
|---|---|
| Vết rách nhỏ (dưới 1 cm), không lộ củng mạc | Chỉ dùng thuốc nhỏ mắt kháng sinh, theo dõi (không cần khâu) |
| Vết rách lớn (1 cm trở lên), mép vết thương tách rời | Khâu kết mạc (chỉ tự tiêu 8-0 hoặc 9-0) |
| Kèm tổn thương củng mạc | Khâu củng mạc trong phòng mổ (chỉ nylon 7-0 đến 8-0) |
| Sa lộ nội dung nhãn cầu / vỡ nhãn cầu | Phẫu thuật khẩn cấp đóng nhãn cầu hở |
Các vết rách kết mạc nhỏ dưới khoảng 1 cm thường không cần khâu và thường tự lành trong 3 đến 5 ngày với điều trị bảo tồn dưới đây.
Xử trí vết rách nhỏ (dưới 1 cm)
Chỉ nhỏ kháng sinh: Levofloxacin 1,5%… 4 lần mỗi ngày
Không cần khâu: Tự lành nếu các mép chạm nhau
Thời gian theo dõi: Xác nhận lành trong 3 đến 5 ngày
Tái khám: Cân nhắc khâu nếu lành kém hoặc có dấu hiệu nhiễm trùng
Xử trí vết rách lớn và tổn thương kèm theo
Khâu kết mạc: polyglactin 910 8-0 hoặc 9-0 (chỉ tự tiêu)
Kèm tổn thương củng mạc: khâu củng mạc trong phòng mổ (chỉ nylon 7-0 đến 8-0)
Cân nhắc gây mê toàn thân: khi bệnh nhân là trẻ em hoặc khi chảy máu và phù nề làm khó quan sát
Chấn thương hở: chuẩn bị phẫu thuật khẩn cấp, tránh đè ép và đặt miếng che mắt bảo vệ
Các vết rách dài từ 1 cm trở lên hoặc có mép tách xa nhau cần được khâu.
Nếu nghi ngờ rách củng mạc, bắt buộc phải thăm khám và khâu trong phòng mổ (môi trường sạch, chiếu sáng tốt, nhìn phóng đại).
Nếu xác nhận có lòi nội dung mắt (như màng bồ đào), hãy ưu tiên các biện pháp sau.
Nếu sau khi bị va vào mắt mà xuất hiện các triệu chứng như đỏ mắt, chảy máu, chảy nước mắt không ngừng hoặc không thể mở mắt, cần đi khám mắt sớm. Chấn thương là nguyên nhân hàng đầu gây mù một mắt ở trẻ em, và ngay cả khi nhìn bên ngoài có vẻ nhẹ, bên trong nhãn cầu vẫn có thể bị tổn thương. Cần đi cấp cứu đặc biệt khi nhãn cầu có cảm giác mềm, đồng tử méo dạng hoặc lòng trắng mắt chảy máu nhiều.
Đây là cơ chế trong đó một vật sắc cắt trực tiếp vào kết mạc. Vị trí tổn thương rõ ràng, và vết rách thường có dạng thẳng hoặc không đều đơn giản. Độ sâu thay đổi tùy theo hình dạng, tốc độ và góc của vật, từ rách nông đến tổn thương toàn bộ bề dày (lộ củng mạc hoặc thủng). Dị vật hữu cơ như dằm gỗ, mảnh cây có nguy cơ nhiễm trùng cao, và cần lưu ý viêm nội nhãn do vi khuẩn đất như Bacillus.
Va đập vào nhãn cầu làm áp lực trong mắt tăng đột ngột, dẫn đến rách hoặc vỡ ở phần mỏng và yếu nhất của thành mắt. Chấn thương cùn có các đặc điểm sau:
Khi có vết rách kết mạc gần góc trong mắt (khóe mắt trong), cần chú ý khả năng kèm theo đứt ống lệ. Ống lệ nằm ngay dưới kết mạc và có thể bị rách do kéo trực tiếp hoặc gián tiếp. Đứt ống lệ dưới đặc biệt thường gặp, và nếu bỏ sót có thể gây chảy nước mắt mạn tính (nước mắt tràn ra ngoài).
Các nghiên cứu dịch tễ học về tỷ lệ chấn thương mắt và kiểu tổn thương theo từng môn thể thao đang được tiến hành. Ngày càng có nhiều báo cáo cho thấy việc bắt buộc đeo kính bảo hộ dùng tròng polycarbonate có thể làm giảm đáng kể chấn thương mắt liên quan đến thể thao. Việc phổ biến kính bảo hộ trong các tổ chức thể thao và thể thao học đường là thách thức trong tương lai.
Việc sử dụng chụp cắt lớp kết hợp quang học phần trước (anterior segment OCT) cho thấy có thể đánh giá không xâm lấn cấu trúc nhiều lớp của kết mạc và củng mạc. Ứng dụng trong loại trừ chấn thương hở và theo dõi quá trình lành thương được kỳ vọng.
Sau chấn thương mắt ở trẻ em, có nguy cơ phát triển nhược thị (suy giảm phát triển thị lực). Nghiên cứu đang được tiến hành về theo dõi dài hạn diễn tiến thị lực sau chấn thương và thời điểm thích hợp để bắt đầu điều trị nhược thị (như liệu pháp che mắt).
Zhou Y, DiSclafani M, Jeang L, Shah AA. Open Globe Injuries: Review of Evaluation, Management, and Surgical Pearls. Clin Ophthalmol. 2022;16:2545-2559. PMID: 35983163. PMCID: PMC9379121. (PMC) 開放性眼球損傷の評価・管理・手術手技を包括的にレビュー。Seidel試験・眼圧測定の禁忌・前房評価・受傷後12〜24時間以内の早期閉鎖の重要性を解説しており、結膜裂傷の下に隠れた強膜裂傷・眼球破裂の除外と緊急手術判断の根拠として参照した。
Ohana O, Alabiad C. Ocular related sports injuries. J Craniofac Surg. 2021;32(4):1606-1611. PMID: 33741878. PMCID: PMC8192440. (PMC) 米国で年間4万件超のスポーツ関連眼外傷が発生し、その90%はポリカーボネート製保護眼鏡（通常眼鏡の20倍の保護効果）の着用で予防可能であることを報告。本記事におけるスポーツ眼外傷の予防と保護眼鏡推奨の根拠とした。
Chaudhary A, Carr EW, Bogan F, Liu JX, Hajrasouliha AR. An Analysis of Ocular Trauma Resulting From Pediatric Sports Injuries. Clin Ophthalmol. 2025;19:507-517. PMID: 39963522. PMCID: PMC11831506. (PMC) 小児スポーツ眼外傷1,290例の10年間レトロスペクティブ研究。野球（38.5%）・バスケットボール（16.9%）・サッカー（14.9%）が主要原因で、約90%が予防可能と結論。年齢別の受傷機転（年少児では野球、年長児ではサッカー・フットボール）の記述根拠とした。
Al-Battashy A, Al-Mujaini AS. Canalicular lacerations: Techniques used and timing to intervene. Oman J Ophthalmol. 2023;16(2):201-204. PMID: 37602159. PMCID: PMC10433052. (PMC) 涙小管裂傷は眼瞼裂傷の16〜20%に合併し、内眼角付近の結膜裂傷で見逃すと慢性流涙の原因となる。顕微鏡下縫合（gold standard）と早期修復の重要性を示しており、本記事の「内眼角付近の裂傷と涙小管断裂」の項の根拠とした。
Stahl A, Hosten N. Trauma to the Eye: Diffusion Restriction on MRI as a Surrogate Marker for Blindness. Tomography. 2023;9(1):413-419. PMID: 36828385. PMCID: PMC9968198. (PMC) 穿通性眼外傷後の視神経損傷をMRI拡散強調像で評価した症例報告。視診で完全評価が困難な開放性外傷における画像検査の補助的役割を示しており、本記事の「画像検査」の項および臨床写真（Figure 1a, CC BY 4.0）の引用元とした。
