Xuất huyết dưới kết mạc do chấn thương là tình trạng mạch máu của kết mạc bị vỡ do va đập hoặc chấn thương mắt khác, khiến máu tụ lại trong khoang dưới kết mạc (giữa kết mạc nhãn cầu và bao Tenon). Tình trạng này được cho là chiếm 10–20% của tất cả các trường hợp xuất huyết dưới kết mạc1).
Khác với xuất huyết dưới kết mạc không do chấn thương (vô căn, tăng huyết áp, dùng thuốc chống đông, nghiệm pháp Valsalva, v.v.), trường hợp do chấn thương có ý nghĩa lâm sàng cao hơn vì có thể là dấu hiệu của tổn thương nặng bên trong mắt. Bản thân xuất huyết dưới kết mạc là lành tính, nhưng khi xuất hiện sau chấn thương thì cần loại trừ một cách có hệ thống tổn thương nhãn cầu tiềm ẩn.
Xuất huyết dưới kết mạc được ghi nhận ở khoảng 3% bệnh nhân khám mắt ngoại trú và tăng tới 10,1% ở người từ 65 tuổi trở lên2). Trong tổng quan của Tarlan và cộng sự, các trường hợp vô căn chiếm 30–50% tổng số xuất huyết dưới kết mạc, tăng huyết áp chiếm 10–30%, và chấn thương chiếm 10–20%1). Dữ liệu dịch tễ chi tiết chỉ riêng cho trường hợp do chấn thương còn hạn chế, nhưng chơi thể thao, làm việc, tai nạn giao thông và tai nạn tại nhà là những cơ chế chấn thương chính.
Nếu không có tổn thương nội nhãn đi kèm, xuất huyết dưới kết mạc do chấn thương sẽ tự hấp thu trong vòng 1 đến 4 tuần và không để lại di chứng. Trong quá trình hấp thu, máu sẽ đổi từ đỏ sang tím, rồi xanh lục lam, sau đó vàng. Tình trạng này không ảnh hưởng đến thị lực. Tuy nhiên, có hay không có tổn thương mắt đi kèm sẽ quyết định tiên lượng, vì vậy cần đánh giá ban đầu cẩn thận.
Bản thân xuất huyết dưới kết mạc sẽ tự hết trong 1 đến 4 tuần và không ảnh hưởng đến thị lực. Tuy nhiên, xuất huyết dưới kết mạc sau chấn thương có thể là dấu hiệu của tổn thương bên trong mắt (vỡ nhãn cầu, rách kết mạc, xuất huyết tiền phòng, v.v.), vì vậy cần đi khám bác sĩ nhãn khoa ngay cả khi không đau. Đặc biệt, xuất huyết dưới kết mạc 360 độ hoặc trường hợp kèm giảm thị lực hay nhãn áp thấp rõ rệt là tình trạng khẩn cấp.
Đặc điểm diễn tiến lành tính
Xuất huyết khu trú: xuất huyết chỉ giới hạn ở một phần kết mạc.
Áp lực mắt bình thường: Áp lực mắt trong giới hạn bình thường khi sờ nắn hoặc đo bằng máy đo nhãn áp không tiếp xúc.
Đồng tử bình thường: Phản xạ với ánh sáng và hình dạng đồng tử bình thường.
Thị lực bình thường: Thị lực đã điều chỉnh giống như trước khi bị chấn thương.
Dấu hiệu cảnh báo nghi ngờ vỡ nhãn cầu
Xuất huyết dưới kết mạc 360 độ: Chảy máu bao quanh toàn bộ mắt là dấu hiệu quan trọng của khả năng vỡ nhãn cầu kín đáo.
Hạ nhãn áp rõ: Nhãn cầu mềm khi sờ bằng tay (nếu nghi ngờ chấn thương nhãn cầu hở, không được dùng máy đo nhãn áp).
Đồng tử lệch, biến dạng hoặc cố định: Gợi ý sa mô phần trước của mắt.
Xuất huyết tiền phòng và giảm thị lực: Gợi ý tổn thương nặng bên trong mắt.
Xuất huyết dưới kết mạc 360 độ có thể là dấu hiệu của vỡ nhãn cầu kín đáo. Nếu kèm theo hạ nhãn áp rõ, giảm thị lực hoặc biến dạng đồng tử, tình trạng này rất cấp bách và có thể cần chụp CT hốc mắt và thăm dò nhãn cầu. Khi có những dấu hiệu này, cần khám bác sĩ nhãn khoa trong ngày.
Cơ chế chấn thương của xuất huyết dưới kết mạc do chấn thương rất đa dạng.
Các yếu tố nguy cơ sau đây làm tăng tỷ lệ xuất huyết dưới kết mạc, dù là do chấn thương hay không do chấn thương.
Xuất huyết dưới kết mạc sau chấn thương được đánh giá có hệ thống theo các bước sau.
Chẩn đoán lâm sàng
Khai thác bệnh sử: kiểm tra hoàn cảnh chấn thương, cơ chế gây chấn thương và tiền sử dùng thuốc chống đông.
Soi đèn khe: đánh giá phạm vi và màu sắc của xuất huyết, cũng như rách kết mạc và tổn thương giác mạc.
Nghiệm pháp Seidel: sau khi nhuộm fluorescein, xác định xem có rò rỉ thủy dịch từ vị trí chảy máu hay không.
Đo nhãn áp: bằng sờ nắn bằng ngón tay hoặc phương pháp không tiếp xúc (chống chỉ định đo tiếp xúc khi nghi ngờ chấn thương nhãn cầu hở).
Xét nghiệm toàn thân và chẩn đoán hình ảnh
Đo huyết áp: cần thiết để sàng lọc tăng huyết áp.
Xét nghiệm máu: ở người dùng thuốc chống đông, kiểm tra INR, PT, APTT và số lượng tiểu cầu.
CT hốc mắt: ở các trường hợp xuất huyết 360 độ hoặc nhãn áp thấp, đánh giá tính liên tục của thành nhãn cầu, dị vật trong mắt và có gãy xương hay không.
Khám đáy mắt sau giãn đồng tử: loại trừ chấn động võng mạc, rách võng mạc và xuất huyết dịch kính.
Cần phân biệt với các bệnh sau.
| Các bệnh cần phân biệt | Điểm phân biệt |
|---|---|
| Xuất huyết dưới kết mạc vô căn | Không có tiền sử chấn thương, nhãn áp bình thường, diễn tiến lành tính |
| Vỡ nhãn cầu | Chảy máu 360 độ, nhãn áp thấp, biến dạng đồng tử, xuất huyết tiền phòng |
| Rách kết mạc | Có rách bên dưới chỗ chảy máu, nghiệm pháp Seidel dương tính |
| Viêm kết mạc xuất huyết cấp | Hai mắt, viêm kết mạc dạng nang, sưng hạch trước tai, có dịch tễ |
| Sarcoma Kaposi dưới kết mạc | Nốt đỏ sẫm, liên quan đến HIV, kéo dài không tự thoái lui |
Điều trị xuất huyết dưới kết mạc do chấn thương ưu tiên xử trí tổn thương nhãn cầu đi kèm, hơn là bản thân xuất huyết dưới kết mạc.
Nếu không có tổn thương nhãn cầu đi kèm, để xuất huyết dưới kết mạc diễn tiến tự nhiên. Máu sẽ tự tiêu trong 1 đến 4 tuần. Hiện chưa có phương pháp điều trị nào đã được xác lập giúp thúc đẩy hấp thu.
| Thuốc | Cách dùng | Chỉ định |
|---|---|---|
| Nước mắt nhân tạo | Nhỏ khi cần | Giảm các triệu chứng khó chịu |
| Natri carbazochrome sulfonat (Adona®) 30 mg | Uống 3 lần mỗi ngày | Tăng cường mao mạch (khi tái phát) |
Đối với các triệu chứng khó chịu, điều trị hỗ trợ bằng nước mắt nhân tạo. Nếu có kèm khô mắt, có thể cân nhắc kê thuốc nhỏ mắt natri diquafosol 3%, thuốc nhỏ mắt hỗn dịch rebamipide 2%, thuốc nhỏ mắt natri hyaluronat, v.v. Với tình trạng chảy máu tái phát, đôi khi có thể dùng natri carbazochrome sulfonat (Adona® viên 30 mg, uống 3 lần mỗi ngày), nhưng mức độ bằng chứng không cao.
Ở bệnh nhân đang dùng warfarin, cần xét nghiệm máu để xác nhận INR có vượt quá phạm vi điều trị hay không (thường là 2.0–3.0). Tự ý ngừng thuốc chống đông là tuyệt đối không được vì có nguy cơ đột quỵ và thuyên tắc do tim. Hãy luôn trao đổi với bác sĩ điều trị trước khi xử trí 3).
Hiện chưa có phương pháp điều trị đã được xác lập để thúc đẩy hấp thu xuất huyết dưới kết mạc. Trong quá trình hấp thu, máu đổi từ đỏ sang tím, rồi xanh lục lam, rồi vàng, đó là diễn tiến bình thường. Chườm ấm đôi khi được khuyến nghị theo kinh nghiệm, nhưng bằng chứng còn hạn chế. Nếu có tổn thương mắt kèm theo (như rách kết mạc hoặc xuất huyết tiền phòng), cần ưu tiên điều trị tổn thương đó.
Tự ý ngừng thuốc chống đông là tuyệt đối không được vì có nguy cơ đột quỵ và thuyên tắc do tim. Hãy kiểm tra bằng các xét nghiệm như INR để xác nhận còn trong phạm vi điều trị, rồi xử trí sau khi trao đổi với bác sĩ điều trị. Tỷ lệ xuất huyết dưới kết mạc ở người dùng warfarin là 3.7% (1.7% ở người không dùng) 3), và sau chấn thương máu dễ lan rộng hơn, nhưng quyết định ngừng thuốc phải do bác sĩ chuyên khoa đưa ra.
Lực tác động trực tiếp gây tổn thương cơ học ở các mạch máu kết mạc, làm máu rò vào khoang dưới kết mạc. Ở người cao tuổi, mô đàn hồi và mô liên kết giữa bao Tenon và kết mạc yếu hơn, nên cùng một lực tác động có thể khiến chảy máu lan rộng hơn.
Trong vỡ nhãn cầu do chấn thương туп, áp lực trong mắt tăng đột ngột làm rách ở phần mỏng nhất của thành nhãn cầu, gần rìa giác mạc và chỗ bám của các cơ trực. Máu trong mắt và dịch kính tràn vào khoang dưới kết mạc, biểu hiện thành xuất huyết dưới kết mạc lan rộng. Xuất huyết dưới kết mạc 360 độ là dấu hiệu điển hình của cơ chế này.
Đã có báo cáo cho thấy mạch bạch huyết của kết mạc có thể tham gia vào việc hấp thu xuất huyết dưới kết mạc. OCT trong mổ cho thấy máu nằm trong các mạch bạch huyết có cấu trúc giống van ở gần vị trí chảy máu, gợi ý rằng các mạch bạch huyết giúp làm sạch máu khỏi khoang dưới kết mạc4).
Trong đái tháo đường, các vi mạch kết mạc có thể giãn, ngoằn ngoèo và thay đổi tốc độ dòng máu, làm tăng độ dễ vỡ của mạch máu. Vì vậy, ngay cả chấn thương nhẹ cũng dễ gây xuất huyết dưới kết mạc hơn.
Cơ chế dẫn lưu xuất huyết dưới kết mạc qua mạch bạch huyết của kết mạc đã được chứng minh lần đầu tiên bằng OCT trong mổ4). Trong một trường hợp SCH xảy ra khi phẫu thuật đục thủy tinh thể, sự di chuyển của máu vào các mạch bạch huyết có cấu trúc giống van đã được xác nhận, và sự cải thiện rõ rệt của SCH sau 1 đến 2 ngày sau mổ đã được báo cáo. Phát hiện này cũng có thể được áp dụng để dự đoán tiên lượng sau phẫu thuật lọc glaucoma.
Cần chuẩn hóa thuật toán để phân biệt xuất huyết dưới kết mạc do chấn thương với vỡ nhãn cầu. Cũng có báo cáo cho thấy đánh giá định lượng độ sâu và mức độ của xuất huyết dưới kết mạc bằng OCT đoạn trước có thể giúp cải thiện độ chính xác chẩn đoán, nhưng chưa được áp dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng.
