L’hémorragie sous-conjonctivale traumatique est une स्थिति dans laquelle un vaisseau de la conjonctive se rompt à la suite d’un coup ou d’un autre traumatisme oculaire, et le sang s’accumule dans l’espace sous-conjonctival (entre la conjonctive bulbaire et la capsule de Tenon). Elle représenterait 10 à 20 % de toutes les hémorragies sous-conjonctivales1).
Contrairement à l’hémorragie sous-conjonctivale non traumatique (idiopathique, hypertension, prise d’anticoagulants, manœuvres de Valsalva, etc.), la forme traumatique a une plus grande importance clinique car elle peut être le signe d’une lésion grave à l’intérieur de l’œil. L’hémorragie sous-conjonctivale elle-même est bénigne, mais lorsqu’elle apparaît après un traumatisme, il faut exclure de façon systématique une lésion oculaire sous-jacente.
Une hémorragie sous-conjonctivale est observée chez environ 3 % des patients vus en consultation d’ophtalmologie, et atteint 10,1 % chez les personnes de 65 ans ou plus2). Dans la revue de Tarlan et al., les cas idiopathiques représentaient 30 à 50 % de toutes les hémorragies sous-conjonctivales, l’hypertension 10 à 30 % et le traumatisme 10 à 20 %1). Les données épidémiologiques détaillées limitées aux cas traumatiques sont rares, mais le sport, le travail, les accidents de la route et les accidents domestiques constituent les principaux mécanismes de blessure.
En l’absence de lésion intraoculaire associée, l’hémorragie sous-conjonctivale traumatique se résorbe spontanément en 1 à 4 semaines et ne laisse pas de séquelles. Au cours de la résorption, le sang passe du rouge au violet, puis au bleu-vert et enfin au jaune. Elle n’a pas d’effet sur la vision. Cependant, la présence ou l’absence d’une lésion oculaire associée détermine le pronostic, d’où l’importance d’une évaluation initiale soigneuse.
L’hémorragie sous-conjonctivale elle-même disparaît spontanément en 1 à 4 semaines et n’affecte pas la vision. Cependant, une hémorragie sous-conjonctivale après un traumatisme peut être le signe d’une lésion à l’intérieur de l’œil (rupture du globe, lacération conjonctivale, hyphema, etc.), il est donc important de consulter un ophtalmologiste même en l’absence de douleur. En particulier, une hémorragie sous-conjonctivale sur 360 degrés ou associée à une baisse de la vision ou à une pression intraoculaire très basse constitue une urgence.
Caractéristiques d’une évolution bénigne
Hémorragie localisée : le saignement reste limité à une partie de la conjonctive.
Pression oculaire normale : La pression oculaire est dans la plage normale à la palpation ou avec un tonomètre sans contact.
Pupille normale : La réaction à la lumière et la forme de la pupille sont normales.
Vision normale : L’acuité visuelle corrigée est la même qu’avant la blessure.
Signes d’alerte évoquant une rupture du globe oculaire
Hémorragie sous-conjonctivale sur 360 degrés : Un saignement tout autour de l’œil est un signe important d’une possible rupture occulte du globe oculaire.
Hypotonie oculaire marquée : Le globe oculaire paraît mou à la palpation avec les doigts (si une plaie du globe ouverte est suspectée, le tonomètre est contre-indiqué).
Déviation, déformation ou immobilité de la pupille : Évoque un prolapsus des tissus du segment antérieur.
Hémorragie de la chambre antérieure et baisse de la vision : Évoque une lésion grave à l’intérieur de l’œil.
Une hémorragie sous-conjonctivale sur 360 degrés peut être un signe de possible rupture occulte du globe oculaire. Si elle s’accompagne d’une hypotonie oculaire marquée, d’une baisse de la vision ou d’une déformation pupillaire, la situation est urgente, et un scanner orbitaire ainsi qu’une exploration oculaire peuvent être envisagés. Si ces signes sont présents, il faut consulter un ophtalmologiste dans la journée.
Les mécanismes de lésion de l’hémorragie sous-conjonctivale traumatique sont variés.
Les facteurs de risque suivants augmentent l’incidence de l’hémorragie sous-conjonctivale, qu’elle soit traumatique ou non traumatique.
L’hémorragie sous-conjonctivale après un traumatisme doit être évaluée de façon systématique selon les étapes suivantes.
Diagnostic clinique
Interrogatoire : vérifier les circonstances du traumatisme, le mécanisme de la blessure et les antécédents de prise d’anticoagulants.
Biomicroscopie à la lampe à fente : évaluer l’étendue et la couleur de l’hémorragie, ainsi que les déchirures conjonctivales et les lésions cornéennes.
Test de Seidel : après coloration à la fluorescéine, vérifier s’il existe une fuite d’humeur aqueuse au niveau du site de saignement.
Mesure de la pression intraoculaire : par palpation digitale ou méthode sans contact (la tonométrie de contact est contre-indiquée en cas de suspicion de plaie ouverte du globe).
Examens généraux et d’imagerie
Mesure de la pression artérielle : indispensable comme dépistage de l’hypertension.
Analyses sanguines : chez les patients sous anticoagulants, vérifier l’INR, le TP, l’APTT et le nombre de plaquettes.
TDM orbitaire : en cas d’hémorragie sur 360 degrés ou de pression intraoculaire basse, évaluer la continuité de la paroi du globe, la présence de corps étranger intraoculaire et de fractures.
Examen du fond d’œil après dilatation pupillaire : exclure une commotion rétinienne, une déchirure rétinienne et une hémorragie vitréenne.
Il faut le différencier des affections suivantes.
| Affections à différencier | Points de différenciation |
|---|---|
| Hémorragie sous-conjonctivale idiopathique | Absence d’antécédent de traumatisme, pression intraoculaire normale, évolution bénigne |
| Rupture du globe oculaire | Hémorragie sur 360°, pression intraoculaire basse, déformation pupillaire, hyphéma |
| Lacération conjonctivale | Présence d’une lacération sous l’hémorragie, test de Seidel positif |
| Conjonctivite hémorragique aiguë | Bilatéral, conjonctivite folliculaire, adénopathie préauriculaire, contexte épidémique |
| Sarcome de Kaposi sous-conjonctival | Nodules rouge foncé, liés au VIH, ne régressent pas pendant longtemps |
Le traitement de l’hémorragie sous-conjonctivale traumatique donne la priorité au traitement de la lésion du globe oculaire associée plutôt qu’à l’hémorragie sous-conjonctivale elle-même.
S’il n’y a pas de lésion du globe oculaire associée, on laisse l’hémorragie sous-conjonctivale évoluer spontanément. Elle est résorbée spontanément en 1 à 4 semaines. Il n’existe actuellement aucun traitement établi pour en accélérer la résorption.
| Médicament | Mode d’emploi | Indication |
|---|---|---|
| Larmes artificielles | Instiller au besoin | Soulagement symptomatique de l’inconfort |
| Sulfate de carbazochrome sodique (Adona®) 30 mg | Prendre par voie orale 3 fois par jour | Renforcement capillaire (en cas de récidive) |
Pour les symptômes gênants, un traitement de soutien par larmes artificielles peut être proposé. En cas de sécheresse oculaire associée, on peut envisager la prescription de collyre de diquafosol sodique à 3 %, de suspension ophtalmique de rébamipide à 2 %, de collyre d’hyaluronate de sodium, et autres traitements similaires. En cas de saignements répétés, le carbazochrome sulfate sodique (comprimés Adona® 30 mg, par voie orale 3 fois par jour) peut être utilisé, mais le niveau de preuve n’est pas élevé.
Chez les patients prenant de la warfarine, vérifier par une prise de sang que l’INR ne dépasse pas la zone thérapeutique (le plus souvent 2.0–3.0). Il est strictement interdit d’arrêter les anticoagulants de sa propre initiative, car cela expose à un risque d’AVC et d’embolie cardiogénique. Il faut toujours en discuter avec le médecin traitant avant d’agir 3).
À l’heure actuelle, il n’existe pas de traitement établi qui accélère la résorption de l’hémorragie sous-conjonctivale. Au cours de la résorption, la couleur passe du rouge au violet, puis au bleu-vert, puis au jaune, ce qui correspond à l’évolution normale. Les compresses chaudes sont parfois recommandées de façon empirique, mais les preuves sont limitées. En cas de lésion oculaire associée (comme une lacération conjonctivale ou un hyphema), le traitement de cette lésion doit être prioritaire.
Il est strictement interdit d’arrêter les anticoagulants de sa propre initiative, car cela expose à un risque d’AVC et d’embolie cardiogénique. Vérifiez par des examens comme l’INR que la zone thérapeutique est maintenue, puis agissez après en avoir parlé au médecin traitant. L’incidence de l’hémorragie sous-conjonctivale chez les patients prenant de la warfarine est de 3.7 % (1.7 % chez les non-utilisateurs) 3), et après un traumatisme le saignement a tendance à s’étendre plus facilement, mais la décision d’arrêter le médicament doit être prise par un spécialiste.
Une force externe directe provoque une lésion physique des vaisseaux conjonctivaux, entraînant une fuite de sang dans l’espace sous-conjonctival. Chez les personnes âgées, le tissu élastique et le tissu conjonctif entre la capsule de Tenon et la conjonctive sont plus fragiles, de sorte qu’à force égale, le saignement a tendance à s’étendre davantage.
Dans la rupture du globe oculaire due à un traumatisme contondant, l’augmentation brutale de la pression intraoculaire provoque une déchirure dans la partie la plus fine de la paroi oculaire, près du limbe cornéen et des insertions des muscles droits. Le sang intraoculaire et le vitré se répandent dans l’espace sous-conjonctival, apparaissant comme une hémorragie sous-conjonctivale étendue. Une hémorragie sous-conjonctivale circonférentielle à 360 degrés est un signe caractéristique de ce mécanisme.
Il a été rapporté que les vaisseaux lymphatiques conjonctivaux pourraient intervenir dans l’absorption de l’hémorragie sous-conjonctivale. L’OCT peropératoire a montré du sang à l’intérieur de vaisseaux lymphatiques avec des structures en forme de valve, adjacents au site de saignement, suggérant que les vaisseaux lymphatiques facilitent l’élimination du sang de l’espace sous-conjonctival4).
Dans le diabète, les microvaisseaux conjonctivaux peuvent présenter une dilatation, des tortuosités et des modifications de la vitesse du flux sanguin, ce qui augmente leur fragilité. Ainsi, un traumatisme même minime peut plus facilement provoquer une hémorragie sous-conjonctivale.
Le mécanisme de drainage de l’hémorragie sous-conjonctivale par les vaisseaux lymphatiques conjonctivaux a été démontré pour la première fois à l’aide de l’OCT peropératoire4). Dans un cas de SCH survenu pendant une chirurgie de la cataracte, le passage du sang dans des vaisseaux lymphatiques à structure en forme de valve a été confirmé, et une régression marquée de la SCH en 1 à 2 jours après l’intervention a été rapportée. Cette observation pourrait aussi être utile pour prédire le pronostic après une chirurgie filtrante du glaucome.
Il est nécessaire de standardiser un algorithme pour différencier l’hémorragie sous-conjonctivale traumatique de la rupture du globe oculaire. Des rapports indiquent aussi que l’évaluation quantitative de la profondeur et de l’étendue de l’hémorragie sous-conjonctivale par OCT du segment antérieur peut contribuer à améliorer la précision diagnostique, mais cela ne s’est pas encore généralisé en pratique clinique.
