La hemorragia subconjuntival traumática es una condición en la que un vaso sanguíneo de la conjuntiva se rompe por un golpe o por otro trauma ocular, y la sangre se acumula en el espacio subconjuntival (entre la conjuntiva bulbar y la cápsula de Tenon). Se considera que representa entre el 10% y el 20% de todas las hemorragias subconjuntivales1).
A diferencia de la hemorragia subconjuntival no traumática (idiopática, hipertensión, uso de anticoagulantes, maniobra de Valsalva, etc.), la forma traumática tiene mayor importancia clínica porque puede ser un signo de lesión grave dentro del ojo. La hemorragia subconjuntival en sí es benigna, pero cuando aparece después de un traumatismo es necesario descartar de forma sistemática una lesión ocular oculta.
La hemorragia subconjuntival se observa en aproximadamente el 3% de los pacientes ambulatorios de oftalmología y alcanza el 10,1% en personas de 65 años o más2). En la revisión de Tarlan y colaboradores, los casos idiopáticos representaron el 30% al 50% de todas las hemorragias subconjuntivales, la hipertensión el 10% al 30% y el traumatismo el 10% al 20%1). Los datos epidemiológicos detallados limitados a casos traumáticos son escasos, pero las principales causas son el deporte, el trabajo, los accidentes de tráfico y los accidentes en el hogar.
Si no hay lesión intraocular asociada, la hemorragia subconjuntival traumática se reabsorbe de forma natural en 1 a 4 semanas y no deja secuelas. Durante el proceso de reabsorción, la sangre cambia de rojo a morado, luego a azul verdoso y después a amarillo. No afecta la visión. Sin embargo, la presencia o ausencia de una lesión ocular asociada determina el pronóstico, por lo que es esencial una evaluación inicial cuidadosa.
La hemorragia subconjuntival en sí se resuelve de forma natural en 1 a 4 semanas y no afecta la visión. Sin embargo, la hemorragia subconjuntival después de un traumatismo puede ser un signo de lesión dentro del ojo (rotura del globo ocular, laceración conjuntival, hipema, etc.), por lo que es importante acudir a un oftalmólogo aunque no haya dolor. En particular, la hemorragia subconjuntival de 360 grados o los casos con disminución de la visión o presión intraocular marcadamente baja requieren atención urgente.
Características de una evolución benigna
Sangrado localizado: el sangrado se limita a una parte de la conjuntiva.
Presión ocular normal: La presión ocular está dentro del rango normal al tacto o con un tonómetro sin contacto.
Pupila normal: La respuesta a la luz y la forma de la pupila son normales.
Visión normal: La visión corregida es igual a la que tenía antes de la lesión.
Signos de alarma que hacen sospechar ruptura del globo ocular
Hemorragia subconjuntival de 360 grados: El sangrado alrededor de todo el ojo es un signo importante de una posible ruptura oculta del globo ocular.
Hipotonía ocular marcada: El globo se siente blando al tacto con los dedos (si se sospecha una lesión ocular de globo abierto, no se debe usar tonómetro).
Desviación, deformidad o fijación de la pupila: Sugiere salida de tejido de la parte anterior del ojo.
Hemorragia en la cámara anterior y disminución de la visión: Sugiere una lesión grave dentro del ojo.
La hemorragia subconjuntival de 360 grados puede ser un signo de una posible ruptura oculta del globo ocular. Si se acompaña de hipotonía ocular marcada, disminución de la visión o deformidad pupilar, la situación es urgente, y se puede considerar una tomografía computarizada orbitaria y una exploración ocular. Si aparecen estos hallazgos, debe acudir el mismo día a un oftalmólogo.
Los mecanismos de lesión de la hemorragia subconjuntival traumática son variados.
Los siguientes factores de riesgo aumentan la incidencia de hemorragia subconjuntival, tanto traumática como no traumática.
La hemorragia subconjuntival tras un traumatismo debe evaluarse de forma sistemática siguiendo estos pasos.
Diagnóstico clínico
Anamnesis: confirmar las circunstancias del traumatismo, el mecanismo de lesión y el antecedente de uso de anticoagulantes.
Biomicroscopía con lámpara de hendidura: valorar la extensión y el color del sangrado, y evaluar desgarros conjuntivales y daño corneal.
Prueba de Seidel: después de la tinción con fluoresceína, confirmar si hay fuga de humor acuoso desde el sitio del sangrado.
Medición de la presión intraocular: mediante palpación digital o método sin contacto (la tonometría de contacto está contraindicada si se sospecha una lesión de globo abierto).
Pruebas sistémicas e imagenológicas
Medición de la presión arterial: imprescindible como cribado de hipertensión.
Análisis de sangre: en quienes toman anticoagulantes, comprobar INR, PT, APTT y el recuento de plaquetas.
TC de órbitas: en casos de hemorragia en 360 grados y presión intraocular baja, evaluar la continuidad de la pared del globo ocular, la presencia de cuerpos extraños intraoculares y fracturas.
Exploración del fondo de ojo con dilatación pupilar: descartar conmoción retiniana, desgarros retinianos y hemorragia vítrea.
Es necesario diferenciarlo de las siguientes enfermedades.
| Enfermedades diferenciales | Puntos de diferenciación |
|---|---|
| Hemorragia subconjuntival idiopática | Sin antecedente de traumatismo, presión intraocular normal, evolución benigna |
| Ruptura del globo ocular | Hemorragia en 360°, presión intraocular baja, deformidad pupilar, hipema |
| Laceración conjuntival | Hay una laceración debajo de la hemorragia, prueba de Seidel positiva |
| Conjuntivitis hemorrágica aguda | Bilateral, conjuntivitis folicular, inflamación de los ganglios preauriculares, antecedente de brote |
| Sarcoma de Kaposi subconjuntival | Nódulos rojo oscuro, relacionado con VIH, no desaparece durante mucho tiempo |
El tratamiento de la hemorragia subconjuntival traumática prioriza tratar la lesión ocular asociada, no la hemorragia subconjuntival en sí.
Si no hay lesión ocular asociada, se deja que la hemorragia subconjuntival siga su curso natural. Se reabsorbe de forma natural en 1 a 4 semanas. Por ahora no existe un tratamiento establecido que acelere la absorción.
| Fármaco | Uso | Indicación |
|---|---|---|
| Lágrimas artificiales | Instilar según sea necesario | Alivio sintomático de las molestias |
| Sulfonato sódico de carbazocromo (Adona®) 30 mg | Tomar por vía oral 3 veces al día | Fortalecimiento capilar (si se repite) |
Para los síntomas molestos, se puede dar tratamiento de apoyo con lágrimas artificiales. Si hay ojo seco asociado, se puede considerar la prescripción de colirio de diquafosol sódico al 3%, colirio en suspensión de rebamipida al 2%, colirio de hialuronato sódico y otros similares. En el caso de sangrados repetidos, puede usarse carbazocromo sulfonato sódico (Adona® comprimidos 30 mg, por vía oral 3 veces al día), pero el nivel de evidencia no es alto.
En los pacientes que toman warfarina, confirme con un análisis de sangre que el INR no supere el rango terapéutico (por lo general 2.0–3.0). Suspender los anticoagulantes por su cuenta está terminantemente prohibido porque implica riesgo de ictus y embolia cardiogénica. Consulte siempre con el médico tratante y actúe en consecuencia 3).
En la actualidad no existe un tratamiento establecido que acelere la reabsorción de la hemorragia subconjuntival. Durante el proceso de reabsorción cambia de rojo a morado, luego a verde azulado y después a amarillo, y esto forma parte de la evolución normal. A veces se recomiendan compresas tibias de forma empírica, pero la evidencia es limitada. Si hay una lesión ocular asociada (como laceración conjuntival o hifema), debe priorizarse su tratamiento.
Suspender los anticoagulantes por su cuenta está terminantemente prohibido porque implica riesgo de ictus y embolia cardiogénica. Compruebe con pruebas como el INR que se mantiene el rango terapéutico y actúe tras consultar con el médico tratante. La incidencia de hemorragia subconjuntival en pacientes que toman warfarina es del 3.7% (1.7% en quienes no la toman) 3), y tras un traumatismo el sangrado tiende a extenderse con más facilidad, pero la decisión de suspender el medicamento debe tomarla un especialista.
La fuerza externa directa causa daño físico en los vasos conjuntivales, y la sangre se filtra al espacio subconjuntival. En las personas mayores, el tejido elástico y el tejido conjuntivo entre la cápsula de Tenon y la conjuntiva son más frágiles, por lo que con la misma fuerza es más probable que el sangrado se extienda ampliamente.
En la ruptura del globo ocular causada por traumatismo contuso, el aumento brusco de la presión intraocular produce una rotura en la parte más delgada de la pared del ojo, cerca del limbo corneal y de las inserciones de los músculos rectos. La sangre intraocular y el vítreo se derraman al espacio subconjuntival, apareciendo como una hemorragia subconjuntival extensa. La hemorragia subconjuntival de 360 grados es un hallazgo característico de este mecanismo.
Se ha informado que los vasos linfáticos conjuntivales pueden intervenir en la absorción de la hemorragia subconjuntival. La OCT intraoperatoria ha mostrado sangre dentro de vasos linfáticos con estructuras en forma de válvula adyacentes al sitio de sangrado, lo que sugiere que los vasos linfáticos ayudan a eliminar la sangre del espacio subconjuntival4).
En la diabetes, los microvasos conjuntivales pueden presentar dilatación, tortuosidad y cambios en la velocidad del flujo sanguíneo, lo que aumenta la fragilidad vascular. Como resultado, incluso un traumatismo leve puede causar más fácilmente una hemorragia subconjuntival.
El mecanismo de drenaje de la hemorragia subconjuntival a través de los vasos linfáticos conjuntivales se demostró por primera vez mediante OCT intraoperatoria4). En un caso de SCH que ocurrió durante una cirugía de cataratas, se confirmó el paso de sangre a vasos linfáticos con estructuras en forma de válvula, y se informó una marcada resolución de la SCH en 1 a 2 días después de la cirugía. Este hallazgo también podría aplicarse a la predicción del pronóstico tras la cirugía filtrante de glaucoma.
Se necesita estandarizar un algoritmo para diferenciar la hemorragia subconjuntival traumática de la ruptura del globo ocular. También hay informes de que la evaluación cuantitativa de la profundidad y la extensión de la hemorragia subconjuntival mediante OCT del segmento anterior puede contribuir a mejorar la precisión diagnóstica, pero aún no se ha generalizado en la práctica clínica.
