ภาวะเลือดออกใต้เยื่อบุตาขาวจากการบาดเจ็บ คือ ภาวะที่หลอดเลือดของเยื่อบุตาแตกจากการกระแทกหรือการบาดเจ็บที่ตาอื่น ๆ ทำให้เลือดคั่งในช่องใต้เยื่อบุตา (ระหว่างเยื่อบุตาขาวกับ Tenon capsule) ภาวะนี้คิดเป็นประมาณ 10–20% ของเลือดออกใต้เยื่อบุตาทั้งหมด1)
ต่างจากเลือดออกใต้เยื่อบุตาแบบไม่ใช่จากการบาดเจ็บ (ไม่ทราบสาเหตุ, ความดันโลหิตสูง, การใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด, การเบ่งแบบ Valsalva ฯลฯ) แบบจากการบาดเจ็บมีความสำคัญทางคลินิกมากกว่า เพราะอาจเป็นสัญญาณของการบาดเจ็บรุนแรงภายในตาได้ เลือดออกใต้เยื่อบุตาเองเป็นภาวะไม่รุนแรง แต่เมื่อพบหลังการบาดเจ็บ จำเป็นต้องคัดกรองการบาดเจ็บของลูกตาที่ซ่อนอยู่ให้ครบถ้วน
พบเลือดออกใต้เยื่อบุตาในผู้มารับบริการคลินิกตาประมาณ 3% และพบได้ถึง 10.1% ในผู้ที่มีอายุ 65 ปีขึ้นไป2) ในการทบทวนของ Tarlan และคณะ ภาวะไม่ทราบสาเหตุคิดเป็น 30–50% ของเลือดออกใต้เยื่อบุตาทั้งหมด ความดันโลหิตสูง 10–30% และการบาดเจ็บ 10–20%1) ข้อมูลระบาดวิทยาโดยละเอียดที่จำกัดเฉพาะกรณีจากการบาดเจ็บยังมีน้อย แต่สาเหตุหลักของการบาดเจ็บคือกีฬา การทำงาน อุบัติเหตุจราจร และอุบัติเหตุในบ้าน
หากไม่มีการบาดเจ็บภายในลูกตาร่วมด้วย เลือดออกใต้เยื่อบุตาจากการบาดเจ็บจะ ค่อย ๆ ดูดซึมเองภายใน 1–4 สัปดาห์ และไม่ทิ้งผลข้างเคียง ระหว่างการดูดซึม สีของเลือดจะเปลี่ยนจากแดงเป็นม่วง น้ำเงินอมเขียว และเหลืองตามลำดับ ภาวะนี้ไม่กระทบต่อการมองเห็น อย่างไรก็ตาม การมีหรือไม่มีการบาดเจ็บของตาที่ร่วมด้วยเป็นตัวกำหนดพยากรณ์โรค จึงต้องประเมินเบื้องต้นอย่างระมัดระวัง
เลือดออกใต้เยื่อบุตาเองจะหายไปได้ภายใน 1–4 สัปดาห์และไม่กระทบต่อการมองเห็น แต่เลือดออกใต้เยื่อบุตาหลังการบาดเจ็บอาจเป็นสัญญาณของการบาดเจ็บภายในตา (ลูกตาแตก, เยื่อบุตาฉีกขาด, เลือดออกในช่องหน้าม่านตา ฯลฯ) ดังนั้นแม้ไม่ปวดก็ควรพบจักษุแพทย์ โดยเฉพาะกรณีที่เลือดออกใต้เยื่อบุตาเป็นรอบ 360 องศา หรือมีตามัวและความดันลูกตาต่ำมาก ถือว่าเร่งด่วน
ลักษณะของการดำเนินโรคที่ไม่รุนแรง
เลือดออกเฉพาะที่: เลือดออกจำกัดอยู่เพียงบางส่วนของเยื่อบุตา
ความดันตาปกติ: ความดันตาอยู่ในช่วงปกติเมื่อคลำตรวจหรือวัดด้วยเครื่องวัดความดันตาแบบไม่สัมผัส
รูม่านตาปกติ: การตอบสนองต่อแสงและรูปร่างของรูม่านตาปกติ
การมองเห็นปกติ: การมองเห็นหลังแก้ไขแล้วเท่าเดิมก่อนบาดเจ็บ
สัญญาณอันตรายที่สงสัยว่ากระบอกตาแตก
เลือดออกใต้เยื่อบุตา 360 องศา: เลือดออกล้อมรอบตาทั้งหมดเป็นสัญญาณสำคัญของกระบอกตาแตกที่อาจซ่อนอยู่
ความดันตาต่ำมาก: เมื่อคลำด้วยนิ้วจะรู้สึกว่ากระบอกตานิ่ม (หากสงสัยบาดเจ็บลูกตาเปิด ห้ามใช้เครื่องวัดความดันตา)
รูม่านตาเบี่ยง เบี้ยว หรือแข็งค้าง: บ่งชี้ว่าเนื้อเยื่อของส่วนหน้าตาอาจปลิ้นออกมา
เลือดออกในช่องหน้าม่านตาและการมองเห็นลดลง: บ่งชี้ว่ามีการบาดเจ็บรุนแรงภายในตา
เลือดออกใต้เยื่อบุตา 360 องศาอาจเป็นสัญญาณของกระบอกตาแตกที่ซ่อนอยู่ หากมีความดันตาต่ำมาก การมองเห็นลดลง หรือรูม่านตาเปลี่ยนรูป ร่วมด้วย ถือว่าเร่งด่วน และอาจพิจารณาทำ CT เบ้าตาและการสำรวจลูกตา หากมีอาการเหล่านี้ ควรพบจักษุแพทย์ภายในวันเดียวกัน
กลไกการบาดเจ็บของภาวะเลือดออกใต้เยื่อบุตาจากการกระแทกมีได้หลายแบบ
ปัจจัยเสี่ยงต่อไปนี้ทำให้โอกาสเกิดเลือดออกใต้เยื่อบุตาเพิ่มขึ้น ไม่ว่าจะเป็นจากการบาดเจ็บหรือไม่ก็ตาม
ภาวะเลือดออกใต้เยื่อบุตาหลังการบาดเจ็บควรประเมินอย่างเป็นระบบตามขั้นตอนต่อไปนี้
การวินิจฉัยทางคลินิก
การซักประวัติ: ตรวจสอบสถานการณ์ของการบาดเจ็บ กลไกการเกิดบาดเจ็บ และประวัติการใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด
ตรวจด้วยกล้องสลิตแลมป์: ประเมินขอบเขตและสีของเลือดออก รวมถึงการฉีกขาดของเยื่อบุตาและความเสียหายของกระจกตา
การทดสอบ Seidel: หลังย้อมฟลูออเรสซีน ให้ตรวจว่ามีการรั่วของน้ำหล่อเลี้ยงลูกตาจากบริเวณที่มีเลือดออกหรือไม่
การวัดความดันในลูกตา: ใช้วิธีกดคลำด้วยนิ้วหรือวิธีไม่สัมผัส (ห้ามใช้วิธีสัมผัสหากสงสัยบาดเจ็บลูกตาเปิด)
การตรวจร่างกายและการตรวจภาพ
การวัดความดันโลหิต: จำเป็นสำหรับการคัดกรองความดันโลหิตสูง
ตรวจเลือด: ในผู้ที่ใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด ให้ตรวจ INR, PT, APTT และจำนวนเกล็ดเลือด
CT เบ้าตา: ในกรณีมีเลือดออก 360 องศาหรือความดันในลูกตาต่ำ ให้ประเมินความต่อเนื่องของผนังลูกตา สิ่งแปลกปลอมในลูกตา และการมีหรือไม่มีรอยหัก
ตรวจจอประสาทตาหลังขยายม่านตา: เพื่อแยกภาวะจอประสาทตาช้ำ ฉีกขาดของจอประสาทตา และเลือดออกในน้ำวุ้นตา
จำเป็นต้องแยกโรคนี้ออกจากโรคต่อไปนี้
| โรคแยกโรค | จุดแยกโรค |
|---|---|
| เลือดออกใต้เยื่อบุตาไม่ทราบสาเหตุ | ไม่มีประวัติการบาดเจ็บ ความดันลูกตาปกติ โรคดำเนินไปแบบไม่รุนแรง |
| ลูกตาแตก | มีเลือดออก 360 องศา ความดันลูกตาต่ำ รูม่านตาผิดรูป เลือดออกในช่องหน้าลูกตา |
| แผลฉีกขาดของเยื่อบุตา | มีแผลฉีกขาดใต้บริเวณเลือดออก การทดสอบ Seidel ให้ผลบวก |
| เยื่อบุตาอักเสบมีเลือดออกเฉียบพลัน | เป็นทั้งสองข้าง, เยื่อบุตาอักเสบชนิดมีฟอลลิเคิล, ต่อมน้ำเหลืองหน้าหูบวม, มีประวัติการระบาด |
| คาโปซีซาร์โคมาภายใต้เยื่อบุตา | ก้อนสีแดงคล้ำ เกี่ยวข้องกับ HIV ไม่ยุบหายไปเป็นเวลานาน |
การรักษาภาวะเลือดออกใต้เยื่อบุตาที่เกิดจากการบาดเจ็บจะให้ความสำคัญกับการรักษาการบาดเจ็บของลูกตาที่ร่วมด้วย มากกว่าตัวเลือดออกใต้เยื่อบุตาเอง
หากไม่มีการบาดเจ็บของลูกตาร่วมด้วย จะปล่อยให้เลือดออกใต้เยื่อบุตาดำเนินไปตามธรรมชาติ จะค่อยๆ ดูดซึมเองภายใน 1 ถึง 4 สัปดาห์ ปัจจุบันยังไม่มีการรักษาที่ได้ผลชัดเจนเพื่อเร่งการดูดซึม
| ยา | วิธีใช้ | ข้อบ่งใช้ |
|---|---|---|
| น้ำตาเทียม | หยอดตามต้องการ | บรรเทาอาการไม่สบาย |
| คาร์บาโซโครมซัลโฟเนตโซเดียม (Adona®) 30 มก. | รับประทานวันละ 3 ครั้ง | เสริมความแข็งแรงของเส้นเลือดฝอย (กรณีเป็นซ้ำ) |
สำหรับอาการรบกวน ให้การรักษาประคับประคองด้วยน้ำตาเทียม หากมีภาวะตาแห้งร่วมด้วย อาจพิจารณาสั่งยาหยอดตาโซเดียมไดควาฟอสอล 3% ยาหยอดตาแบบแขวนตะกอนรีบามิพด์ 2% ยาหยอดตาโซเดียมไฮยาลูโรเนต และอื่น ๆ ในกรณีที่มีเลือดออกซ้ำ อาจใช้คาร์บาโซโครมซัลโฟเนตโซเดียม (Adona® เม็ด 30 มก. รับประทานวันละ 3 ครั้ง) ได้ แต่ระดับหลักฐานยังไม่สูง
ในผู้ที่ใช้วาร์ฟาริน ให้ตรวจเลือดเพื่อยืนยันว่า INR ยังไม่เกินช่วงรักษา (ส่วนใหญ่อยู่ที่ 2.0–3.0) ห้ามหยุดยาต้านการแข็งตัวของเลือดเองอย่างเด็ดขาด เพราะเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดสมองและลิ่มเลือดอุดตันจากหัวใจ ต้องปรึกษาแพทย์เจ้าของไข้ก่อนดำเนินการ3)
ปัจจุบันยังไม่มีการรักษาที่พิสูจน์แล้วว่าสามารถเร่งการดูดซึมเลือดออกใต้เยื่อบุตาได้ ในระหว่างการดูดซึม สีจะเปลี่ยนจากแดงเป็นม่วง แล้วเป็นน้ำเงินเขียว และเหลือง ซึ่งเป็นการดำเนินโรคตามปกติ บางครั้งอาจแนะนำให้ประคบอุ่นตามประสบการณ์ แต่หลักฐานยังจำกัด หากมีการบาดเจ็บของลูกตาร่วมด้วย เช่น เยื่อบุตาฉีกขาดหรือเลือดออกในช่องหน้าลูกตา ให้รักษาการบาดเจ็บนั้นก่อน
ห้ามหยุดยาต้านการแข็งตัวของเลือดเองอย่างเด็ดขาด เพราะเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดสมองและลิ่มเลือดอุดตันจากหัวใจ ควรตรวจยืนยันว่าค่าอยู่ในช่วงรักษาด้วยการตรวจอย่าง INR แล้วค่อยดำเนินการหลังปรึกษาแพทย์เจ้าของไข้ อุบัติการณ์ของเลือดออกใต้เยื่อบุตาในผู้ที่ใช้วาร์ฟารินคือ 3.7% (1.7% ในผู้ไม่ใช้)3) และหลังได้รับบาดเจ็บเลือดมักลุกลามได้ง่ายกว่า แต่การตัดสินใจหยุดยาควรเป็นของแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ
แรงกระแทกโดยตรงทำให้หลอดเลือดของเยื่อบุตาเกิดการบาดเจ็บทางกายภาพ เลือดจึงรั่วเข้าไปในช่องใต้เยื่อบุตา ในผู้สูงอายุ เนื้อเยื่อยืดหยุ่นและเนื้อเยื่อเกี่ยวพันระหว่าง Tenon’s capsule กับเยื่อบุตาจะเปราะบางกว่า ทำให้แรงเท่าเดิมมีแนวโน้มทำให้เลือดออกกระจายกว้างมากกว่า
ในกรณีลูกตาแตกจากการกระแทกแบบทู่ ความดันในลูกตาที่เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วจะทำให้เกิดการฉีกขาดในส่วนที่บางที่สุดของผนังลูกตา ใกล้ขอบกระจกตาและบริเวณที่กล้ามเนื้อ rectus เกาะติด เลือดภายในตาและวุ้นตาจะไหลออกมาสู่ช่องใต้เยื่อบุตา จึงเห็นเป็นเลือดออกใต้เยื่อบุตาอย่างกว้างขวาง เลือดออกใต้เยื่อบุตารอบ 360 องศาเป็นลักษณะเด่นของกลไกนี้
มีรายงานว่าหลอดน้ำเหลืองของเยื่อบุตาอาจมีส่วนช่วยในการดูดซึมเลือดออกใต้เยื่อบุตา OCT ระหว่างผ่าตัดพบเลือดอยู่ภายในหลอดน้ำเหลืองที่มีโครงสร้างคล้ายลิ้นใกล้บริเวณที่มีเลือดออก ซึ่งบ่งชี้ว่าหลอดน้ำเหลืองช่วยกำจัดเลือดออกจากช่องใต้เยื่อบุตา4)
ในผู้ป่วยเบาหวาน หลอดเลือดฝอยของเยื่อบุตาอาจมีการขยาย คดเคี้ยว และมีการเปลี่ยนแปลงของความเร็วการไหลเวียนเลือด ทำให้หลอดเลือดเปราะง่ายขึ้น ดังนั้นแม้แรงกระแทกเล็กน้อยก็ทำให้เกิดเลือดออกใต้เยื่อบุตาได้ง่ายขึ้น
กลไกการระบายเลือดออกใต้เยื่อบุตาผ่านหลอดน้ำเหลืองของเยื่อบุตาได้รับการพิสูจน์เป็นครั้งแรกด้วย OCT ระหว่างผ่าตัด4) ในผู้ป่วย SCH ที่เกิดขึ้นระหว่างการผ่าตัดต้อกระจก พบการเคลื่อนของเลือดเข้าสู่หลอดน้ำเหลืองที่มีโครงสร้างคล้ายลิ้น และมีรายงานว่า SCH ลดลงอย่างชัดเจนภายใน 1–2 วันหลังผ่าตัด ข้อมูลนี้อาจนำไปใช้ช่วยคาดการณ์พยากรณ์หลังการผ่าตัดกรองต้อหินได้
มีความจำเป็นต้องมาตรฐานอัลกอริทึมสำหรับแยกภาวะเลือดออกใต้เยื่อบุตาขาวจากการบาดเจ็บออกจากภาวะลูกตาแตก มีรายงานด้วยว่าการประเมินเชิงปริมาณของความลึกและขอบเขตของเลือดออกใต้เยื่อบุตาขาวด้วย OCT ของส่วนหน้าอาจช่วยเพิ่มความแม่นยำในการวินิจฉัยได้ แต่ยังไม่แพร่หลายในทางคลินิก
