Die traumatische subkonjunktivale Blutung ist ein Zustand, bei dem ein Gefäß der Bindehaut durch einen Stoß oder ein anderes Augentrauma reißt und sich Blut im subkonjunktivalen Raum (zwischen Bulbarkonjunktiva und Tenon-Kapsel) ansammelt. Sie macht schätzungsweise 10–20 % aller subkonjunktivalen Blutungen aus1).
Im Gegensatz zur nicht traumatischen subkonjunktivalen Blutung (idiopathisch, Hypertonie, Antikoagulanzien, Valsalva-Manöver usw.) ist die traumatische Form klinisch wichtiger, da sie ein Zeichen für eine schwere Verletzung im Inneren des Auges sein kann. Die subkonjunktivale Blutung selbst ist gutartig, aber wenn sie nach einem Trauma auftritt, muss eine zugrunde liegende Augenverletzung systematisch ausgeschlossen werden.
Eine subkonjunktivale Blutung findet sich bei etwa 3 % der ambulanten Augenpatienten und erreicht bei Personen ab 65 Jahren 10,1 %2). In der Übersicht von Tarlan et al. entfielen 30–50 % aller subkonjunktivalen Blutungen auf idiopathische Fälle, 10–30 % auf Hypertonie und 10–20 % auf Trauma1). Detaillierte epidemiologische Daten nur zu traumatischen Fällen sind selten, aber Sport, Arbeit, Verkehrsunfälle und Unfälle im Haushalt sind die wichtigsten Verletzungsmechanismen.
Liegt keine begleitende intraokulare Verletzung vor, wird die traumatische subkonjunktivale Blutung innerhalb von 1 bis 4 Wochen spontan resorbiert und hinterlässt keine Folgeschäden. Während der Resorption verändert sich die Farbe des Blutes von Rot über Violett zu Blaugrün und schließlich Gelb. Das Sehvermögen wird nicht beeinträchtigt. Ob eine begleitende Augenverletzung vorliegt oder nicht, bestimmt jedoch die Prognose, daher ist eine sorgfältige Erstbeurteilung unerlässlich.
Die subkonjunktivale Blutung selbst bildet sich innerhalb von 1 bis 4 Wochen von allein zurück und beeinträchtigt das Sehvermögen nicht. Eine subkonjunktivale Blutung nach einem Trauma kann jedoch ein Zeichen für eine Verletzung im Auge sein (Bulbusruptur, Bindehautriss, Hyphäma usw.), daher ist es wichtig, auch ohne Schmerzen einen Augenarzt aufzusuchen. Besonders eine 360-Grad-subkonjunktivale Blutung oder Fälle mit Sehverschlechterung oder deutlich erniedrigtem Augeninnendruck sind dringend.
Merkmale eines gutartigen Verlaufs
Lokale Blutung: Die Blutung ist auf einen Teil der Bindehaut begrenzt.
Normaler Augeninnendruck: Der Augeninnendruck liegt bei Palpation oder mit einem berührungslosen Tonometer im Normalbereich.
Normale Pupille: Lichtreaktion und Pupillenform sind normal.
Normales Sehvermögen: Das korrigierte Sehvermögen ist wie vor der Verletzung.
Warnzeichen, die auf eine Bulbusruptur hindeuten
Subkonjunktivale Blutung über 360 Grad: Eine rund um das Auge verlaufende Blutung ist ein wichtiges Zeichen für eine mögliche verdeckte Bulbusruptur.
Deutlich erniedrigter Augeninnendruck: Der Augapfel fühlt sich bei der Fingerpalpation weich an (bei Verdacht auf eine offene Bulbusverletzung darf kein Tonometer verwendet werden).
Pupillenabweichung, -verformung oder -fixierung: Spricht für einen Prolaps von Gewebe des vorderen Augenabschnitts.
Blutung in der Vorderkammer und Sehverschlechterung: Spricht für eine schwere Verletzung im Inneren des Auges.
Eine subkonjunktivale Blutung über 360 Grad kann ein Zeichen für eine mögliche verdeckte Bulbusruptur sein. Wenn sie von deutlich erniedrigtem Augeninnendruck, Sehverschlechterung oder Pupillenverformung begleitet wird, ist die Situation dringend, und eine Orbit-CT sowie eine okuläre Exploration können erwogen werden. Bei solchen Befunden sollte noch am selben Tag ein Augenarzt aufgesucht werden.
Die Verletzungsmechanismen bei einer traumatischen subkonjunktivalen Blutung sind vielfältig.
Die folgenden Risikofaktoren erhöhen die Häufigkeit einer subkonjunktivalen Blutung, unabhängig davon, ob sie traumatisch oder nicht traumatisch ist.
Eine subkonjunktivale Blutung nach einem Trauma sollte anhand der folgenden Schritte systematisch beurteilt werden.
Klinische Diagnose
Anamnese: die Umstände des Traumas, den Verletzungsmechanismus und eine Vorgeschichte der Einnahme von Antikoagulanzien prüfen.
Spaltlampenmikroskopie: Ausmaß und Farbe der Blutung sowie Bindehautriss und Hornhautschädigung beurteilen.
Seidel-Test: Nach der Fluoreszeinfärbung prüfen, ob aus der Blutungsstelle Kammerwasser austritt.
Messung des Augeninnendrucks: per Fingerpalpation oder mit berührungsfreier Methode (Kontakttonometrie ist bei Verdacht auf eine offene Bulbusverletzung kontraindiziert).
Systemische und bildgebende Untersuchungen
Blutdruckmessung: zur Hypertonie-Screening unerlässlich.
Blutuntersuchung: Bei Patienten unter Antikoagulanzien INR, PT, APTT und Thrombozytenzahl prüfen.
Orbit-CT: Bei 360-Grad-Blutung oder niedrigem Augeninnendruck die Kontinuität der Bulbuswand, intraokulare Fremdkörper und Frakturen beurteilen.
Weitwinkelfundusuntersuchung nach Pupillenerweiterung: Commotio retinae, Netzhautrisse und Glaskörperblutung ausschließen.
Es muss von den folgenden Erkrankungen abgegrenzt werden.
| Differenzialdiagnosen | Abgrenzungskriterien |
|---|---|
| Idiopathische subkonjunktivale Blutung | Keine Traumaanamnese, normaler Augeninnendruck, gutartiger Verlauf |
| Augapfelruptur | Blutung über 360°, niedriger Augeninnendruck, Pupillenverformung, Hyphäma |
| Bindehautriss | Unter der Blutung liegt eine Lazeration vor, Seidel-Test positiv |
| Akute hämorrhagische Konjunktivitis | Beidseitig, follikuläre Konjunktivitis, Schwellung präaurikulärer Lymphknoten, Ausbruchsanamnese |
| Subkonjunktivales Kaposi-Sarkom | Dunkelrote Knoten, HIV-assoziiert, bilden sich lange nicht zurück |
Die Behandlung der traumatischen subkonjunktivalen Blutung priorisiert die Behandlung der begleitenden Bulbusverletzung und nicht der subkonjunktivalen Blutung selbst.
Liegt keine begleitende Bulbusverletzung vor, wird die subkonjunktivale Blutung dem natürlichen Verlauf überlassen. Sie resorbiert sich innerhalb von 1 bis 4 Wochen von selbst. Derzeit gibt es keine etablierte Behandlung, die die Resorption beschleunigt.
| Medikament | Anwendung | Indikation |
|---|---|---|
| Künstliche Tränen | Bei Bedarf eintropfen | Symptomatische Linderung der Beschwerden |
| Carbazochrom-Natriumsulfonat (Adona®) 30 mg | 3-mal täglich oral einnehmen | Kapillarstärkung (bei Wiederauftreten) |
Bei störenden Beschwerden erfolgt eine unterstützende Behandlung mit künstlichen Tränen. Wenn ein trockenes Auge vorliegt, kann die Verordnung von 3% Diquafosol-Natrium-Augentropfen, 2% Rebamipid-Suspension-Augentropfen, Natriumhyaluronat-Augentropfen und ähnlichen Präparaten erwogen werden. Bei wiederholten Blutungen kann Carbazochrom-Natriumsulfonat (Adona®-Tabletten 30 mg, 3-mal täglich oral) verwendet werden, die Evidenz ist jedoch nicht hoch.
Bei Patienten unter Warfarin sollte per Blutuntersuchung geprüft werden, ob der INR im therapeutischen Bereich liegt (meist 2.0–3.0). Das eigenmächtige Absetzen von Antikoagulanzien ist streng verboten, da es ein Risiko für Schlaganfall und kardiogene Embolie birgt. Bitte immer mit dem behandelnden Arzt besprechen und entsprechend vorgehen 3).
Derzeit gibt es keine etablierte Behandlung, die die Resorption einer subkonjunktivalen Blutung beschleunigt. Während der Resorption verändert sich die Farbe von Rot zu Violett, dann zu Blaugrün und schließlich zu Gelb; das ist ein normaler Verlauf. Warme Umschläge werden gelegentlich empirisch empfohlen, die Evidenz ist jedoch begrenzt. Wenn eine begleitende Augenverletzung vorliegt (z. B. eine Konjunktivallazeration oder ein Hyphema), hat deren Behandlung Vorrang.
Das eigenmächtige Absetzen von Antikoagulanzien ist streng verboten, da es ein Risiko für Schlaganfall und kardiogene Embolie birgt. Prüfen Sie mit Untersuchungen wie dem INR, ob der therapeutische Bereich eingehalten wird, und handeln Sie nach Rücksprache mit dem behandelnden Arzt. Die Häufigkeit subkonjunktivaler Blutungen bei Patienten unter Warfarin beträgt 3.7 % (1.7 % bei Nichtanwendern) 3), und nach einem Trauma breitet sich die Blutung leichter aus; die Entscheidung über das Absetzen des Medikaments sollte jedoch ein Facharzt treffen.
Eine direkte äußere Krafteinwirkung verursacht eine körperliche Schädigung der Bindehautgefäße, sodass Blut in den subkonjunktivalen Raum austritt. Bei älteren Menschen sind das elastische Gewebe und das Bindegewebe zwischen der Tenon-Kapsel und der Bindehaut fragiler, sodass bei derselben Krafteinwirkung eine Blutung eher weitläufig ausgedehnt ist.
Bei einer durch stumpfes Trauma verursachten Bulbusruptur führt der plötzliche Anstieg des Augeninnendrucks zu einem Riss an der dünnsten Stelle der Augenwand, nahe am Hornhautlimbus und an den Ansatzstellen der geraden Augenmuskeln. Intraokulares Blut und Glaskörper treten in den subkonjunktivalen Raum über und erscheinen als ausgedehnte subkonjunktivale Blutung. Eine 360-Grad-subkonjunktivale Blutung ist ein charakteristisches Zeichen dieses Mechanismus.
Es wurde berichtet, dass konjunktivale Lymphgefäße an der Resorption subkonjunktivaler Blutungen beteiligt sein könnten. Intraoperatives OCT zeigte Blut in Lymphgefäßen mit ventilartigen Strukturen neben der Blutungsstelle, was darauf hindeutet, dass Lymphgefäße den Blutabbau aus dem subkonjunktivalen Raum fördern4).
Bei Diabetes können die konjunktivalen Mikrovaskulatur erweitert und geschlängelt sein, und es kann zu Veränderungen der Blutflussgeschwindigkeit kommen, wodurch die Gefäße fragiler werden. Dadurch kann schon ein geringes Trauma leichter eine subkonjunktivale Blutung auslösen.
Der Drainagemechanismus subkonjunktivaler Blutungen über konjunktivale Lymphgefäße wurde erstmals mit intraoperativem OCT nachgewiesen4). In einem Fall von SCH, der während einer Kataraktoperation auftrat, wurde der Bluteintritt in Lymphgefäße mit ventilartigen Strukturen bestätigt, und eine deutliche Rückbildung der SCH innerhalb von 1 bis 2 Tagen nach der Operation wurde berichtet. Diese Erkenntnis könnte auch zur Prognose nach einer Glaukomfilteroperation genutzt werden.
Es besteht Bedarf an einer Standardisierung eines Algorithmus zur Unterscheidung zwischen traumatischer subkonjunktivaler Blutung und Bulbusruptur. Es gibt auch Berichte, dass die quantitative Beurteilung von Tiefe und Ausdehnung der subkonjunktivalen Blutung mittels vorderer-Segment-OCT zur Verbesserung der diagnostischen Genauigkeit beitragen kann, dies hat sich jedoch klinisch noch nicht allgemein durchgesetzt.
