Travmatik subkonjonktival hemoraji, bir darbe veya başka bir göz travması sonucu konjonktiva damarının yırtılması ve kanın subkonjonktival boşlukta (bulber konjonktiva ile Tenon kapsülü arasında) birikmesi durumudur. Tüm subkonjonktival hemorajilerin %10–20’sini oluşturduğu söylenir1).
Travmatik olmayan subkonjonktival hemorajiden (idiyopatik, hipertansiyon, antikoagülan kullanımı, Valsalva manevrası vb.) farklı olarak, travmatik olgular klinik açıdan daha önemlidir çünkü gözün içinde ciddi bir yaralanmanın işareti olabilir. Subkonjonktival hemoraji kendi başına iyi huyludur, ancak travma sonrası görüldüğünde gizli göz yaralanmasını sistemli olarak dışlamak gerekir.
Subkonjonktival hemoraji göz polikliniğine başvuranların yaklaşık %3’ünde görülür ve 65 yaş ve üzerindeki kişilerde %10,1’e ulaşır2). Tarlan ve arkadaşlarının derlemesinde, tüm subkonjonktival hemorajilerin %30–50’sini idiyopatik olgular, %10–30’unu hipertansiyon ve %10–20’sini travma oluşturmuştur1). Sadece travmatik olgulara ait ayrıntılı epidemiyolojik veriler azdır; ancak spor, iş, trafik kazaları ve ev içi kazalar başlıca yaralanma mekanizmalarıdır.
Eşlik eden intraoküler yaralanma yoksa travmatik subkonjonktival hemoraji 1–4 hafta içinde kendiliğinden emilir ve kalıcı bir etki bırakmaz. Emilim sürecinde kanın rengi kırmızıdan mora, sonra mavi-yeşile ve ardından sarıya döner. Görmeyi etkilemez. Ancak eşlik eden göz yaralanmasının olup olmaması prognozu belirlediği için dikkatli bir ilk değerlendirme şarttır.
Subkonjonktival hemoraji tek başına 1–4 hafta içinde kendiliğinden düzelir ve görmeyi etkilemez. Ancak travma sonrası subkonjonktival hemoraji, göz içi yaralanmanın (göz küresi rüptürü, konjonktival laserasyon, hifema vb.) bir işareti olabilir; bu nedenle ağrı olmasa bile göz doktoruna başvurmak önemlidir. Özellikle 360 derece subkonjonktival hemoraji ya da görme azalması ve belirgin düşük göz içi basıncı eşlik ediyorsa acildir.
İyi huylu seyir özellikleri
Sınırlı kanama: kanama konjonktivanın bir kısmı ile sınırlıdır.
Normal göz içi basıncı: Göz içi basıncı palpasyonla veya temassız tonometreyle normal aralıktadır.
Normal pupil: Işık refleksi ve pupil şekli normaldir.
Normal görme: Düzeltilmiş görme, yaralanma öncesiyle aynıdır.
Göz küresi yırtılmasından şüphe ettiren uyarı işaretleri
360 derece subkonjonktival kanama: Gözün çevresini saran kanama, gizli bir göz küresi yırtılmasının önemli bir işaretidir.
Belirgin göz içi basıncı düşüklüğü: Parmakla muayenede göz küresi yumuşak hissedilir (açık glob yaralanması şüphesi varsa tonometre kullanılmamalıdır).
Pupilde kayma, şekil bozukluğu veya fikse olması: Ön segment dokularının dışarı çıkmasını düşündürür.
Ön kamarada kanama ve görme azalması: Gözün içinde ciddi yaralanma olduğunu düşündürür.
360 derece subkonjonktival kanama, gizli bir göz küresi yırtılmasının işareti olabilir. Buna belirgin göz içi basıncı düşüklüğü, görme azalması veya pupilde şekil bozukluğu eşlik ediyorsa durum acildir ve orbital BT ile göz küresi eksplorasyonu düşünülebilir. Bu bulgular varsa aynı gün bir göz doktoruna başvurmak gerekir.
Travmatik subkonjonktival hemorajide yaralanma mekanizmaları çeşitlidir.
Aşağıdaki risk faktörleri, travmatik olsun ya da olmasın, subkonjonktival hemoraji görülme sıklığını artırır.
Travma sonrası subkonjonktival kanama aşağıdaki adımlarla sistematik olarak değerlendirilir.
Klinik tanı
Öykü alma: travmanın koşulları, yaralanma mekanizması ve antikoagülan kullanım öyküsü sorgulanır.
Slit-lamp mikroskopisi: kanamanın yaygınlığı ve rengini değerlendirin, konjonktival yırtık ve kornea hasarını kontrol edin.
Seidel testi: fluoressein boyamasından sonra kanama bölgesinden aköz hümör sızıntısı olup olmadığını doğrulayın.
Göz içi basınç ölçümü: parmakla palpasyon veya temassız yöntemle yapılır (açık glop yaralanması şüphesinde temaslı tonometri kontrendikedir).
Sistemik ve görüntüleme tetkikleri
Kan basıncı ölçümü: hipertansiyon taraması için gereklidir.
Kan testleri: antikoagülan kullananlarda INR, PT, APTT ve trombosit sayısını kontrol edin.
Orbita BT: 360 derece kanama veya düşük göz içi basıncı olgularında göz küresi duvarının sürekliliğini, göz içi yabancı cismi ve kırık varlığını değerlendirin.
Pupil genişletilerek fundus muayenesi: commotio retinae, retina yırtığı ve vitreus kanamasını dışlamak için.
Aşağıdaki hastalıklarla ayırıcı tanı yapılmalıdır.
| Ayırıcı hastalıklar | Ayırt edici noktalar |
|---|---|
| İdiyopatik subkonjonktival hemoraji | Travma öyküsü yok, göz içi basıncı normal, benign seyir |
| Göz küresi rüptürü | 360 derece kanama, düşük göz içi basıncı, pupilla deformitesi, ön kamara kanaması |
| Konjonktival laserasyon | Kanamanın altında laserasyon var, Seidel testi pozitif |
| Akut hemorajik konjonktivit | İki taraflı, foliküler konjonktivit, preauriküler lenf düğümü şişliği, salgın öyküsü |
| Subkonjonktival Kaposi sarkomu | Koyu kırmızı nodüller, HIV ile ilişkili, uzun süre gerilemez |
Travmatik subkonjonktival kanamanın tedavisinde, subkonjonktival kanamanın kendisinden çok eşlik eden göz küresi yaralanmasının tedavisi önceliklidir.
Eşlik eden göz küresi yaralanması yoksa, subkonjonktival kanamanın doğal seyri beklenir. 1 ila 4 hafta içinde kendiliğinden emilir. Şu anda emilimi hızlandırdığı kanıtlanmış bir tedavi yoktur.
| İlaç | Kullanım | Endikasyon |
|---|---|---|
| Suni gözyaşı | Gerektikçe damlatın | Rahatsızlık belirtilerinin giderilmesi |
| Karbazokrom sodyum sülfonat (Adona®) 30 mg | Günde 3 kez ağızdan alınır | Kılcal damar güçlendirme (tekrarlıyorsa) |
Rahatsız edici belirtiler için suni gözyaşı ile destek tedavisi uygulanır. Kuru göz de varsa, %3 dikuafozol sodyum göz damlası, %2 rebamipid süspansiyon göz damlası, sodyum hiyalüronat göz damlası ve benzerlerinin reçete edilmesi düşünülebilir. Tekrarlayan kanamalarda karbazokrom sodyum sülfonat (Adona® 30 mg tablet, günde 3 kez ağızdan) kullanılabilir, ancak kanıt düzeyi yüksek değildir.
Varfarin kullanan hastalarda INR’nin tedavi aralığını (çoğunlukla 2.0–3.0) aşmadığını kan testiyle doğrulayın. Antikoagülanları kendi kendinize kesmek kesinlikle yasaktır; çünkü inme ve kardiyojenik emboli riski taşır. Mutlaka tedaviyi yürüten doktorla görüşerek hareket edin3).
Şu anda subkonjonktival kanamanın emilimini hızlandırdığı kanıtlanmış bir tedavi yoktur. Emilim sürecinde renk kırmızıdan mora, ardından mavi-yeşile ve sarıya döner; bu normal bir seyirdir. Bazen deneysel olarak sıcak kompres önerilir, ancak kanıtlar sınırlıdır. Eşlik eden göz yaralanması varsa (konjonktiva yırtığı veya hifema gibi), önce onun tedavisi yapılmalıdır.
Antikoagülanları kendi kendinize kesmek kesinlikle yasaktır; çünkü inme ve kardiyojenik emboli riski taşır. INR gibi testlerle tedavi aralığının korunduğunu doğrulayın ve tedaviyi yürüten doktorla görüşerek hareket edin. Varfarin kullanan hastalarda subkonjonktival kanama görülme sıklığı %3.7’dir (kullanmayanlarda %1.7)3) ve travma sonrası kanama özellikle daha kolay yayılabilir, ancak ilacı kesme kararı uzman tarafından verilmelidir.
Doğrudan dış kuvvet, konjonktiva damarlarında fiziksel hasara yol açar ve kanın subkonjonktival alana sızmasına neden olur. Yaşlılarda Tenon kapsülü ile konjonktiva arasındaki elastik doku ve bağ dokusu daha kırılgandır; bu nedenle aynı kuvvetle kanama daha geniş alana yayılabilir.
Künt travmaya bağlı göz küresi rüptüründe, göz içi basıncının ani artışı göz duvarının en ince kısmında, kornea limbusu ve rektus kaslarının tutunma yerleri yakınında yırtılmaya yol açar. Göz içi kan ve vitreus subkonjonktival alana taşar ve geniş subkonjonktival kanama şeklinde görünür. 360 derecelik subkonjonktival kanama bu mekanizmanın karakteristik bir bulgusudur.
Konjonktival lenf damarlarının subkonjonktival kanamanın emiliminde rol oynayabileceği bildirilmiştir. İntraoperatif OCT, kanama bölgesinin yanında kapak benzeri yapılar içeren lenf damarlarının içinde kan gösterdi; bu da lenf damarlarının subkonjonktival alandan kan temizlenmesini desteklediğini düşündürmektedir4).
Diyabette konjonktival mikrodamarlar genişleyebilir, kıvrımlı hale gelebilir ve kan akım hızında değişiklikler gösterebilir; bu da damarların kırılganlığını artırır. Sonuç olarak, hafif bir travma bile subkonjonktival kanamaya daha kolay yol açabilir.
Subkonjonktival kanamanın konjonktival lenf damarlarıyla drenaj mekanizması ilk kez intraoperatif OCT ile gösterildi4). Katarakt ameliyatı sırasında gelişen bir SCH olgusunda, kapak benzeri yapılar içeren lenf damarlarına kan geçişi doğrulandı ve ameliyattan sonraki 1–2 gün içinde SCH’nin belirgin şekilde gerilediği bildirildi. Bu bulgu, glokom filtrasyon ameliyatı sonrası prognozun öngörülmesinde de kullanılabilir.
Travmatik subkonjonktival hemoraji ile göz küresi rüptürünü ayırt eden bir algoritmanın standardizasyonuna ihtiyaç vardır. Ön segment OCT ile subkonjonktival hemorajinin derinliği ve yaygınlığının nicel olarak değerlendirilmesinin tanısal doğruluğu artırmaya katkı sağlayabileceğine dair bildirimler de vardır; ancak bu yöntem henüz klinik uygulamada yaygınlaşmamıştır.
