외상성 결막하출혈

한눈에 보는 핵심

이 질환의 핵심

• 외상성 결막하출혈은 눈의 타박상이나 외상으로 결막 혈관이 파열되어 결막 아래에 생기는 출혈이다.
• 결막하출혈 자체는 1~4주에 걸쳐 자연 흡수되며 시력에는 영향을 주지 않는다.
• 가장 중요한 것은 결막하출혈 아래에 숨어 있는 결막 열상, 공막 열상, 안구 파열을 배제하는 것이다.
• 360도 결막하출혈 + 뚜렷한 저안압 + 시력 저하는 잠재성 안구 파열을 강하게 의심하게 하며, 안와 CT와 안구 탐사술을 고려한다.
• 출혈에 가려진 결막 열상은 놓치기 쉬우므로 세극등 검사와 Seidel 검사가 반드시 필요하다.
• 외상 후에는 전방출혈, 홍채근부 분리, 수정체 아탈구, 망막진탕증도 평가한다.

1. 외상성 결막하출혈이란?

정의

외상성 결막하출혈은 눈을 맞거나 기타 안구 외상으로 결막 혈관이 파열되어, 결막하 공간(구결막과 테논낭 사이)에 혈액이 고인 상태를 말한다. 전체 결막하출혈의 10~20%를 차지하는 것으로 알려져 있다¹⁾.

비외상성 결막하출혈(특발성, 고혈압, 항응고제, 발살바 동작 등)과 달리, 외상성 경우는 눈 안의 중대한 손상의 신호일 수 있어 임상적으로 중요하다. 결막하출혈 자체는 양성이지만, 외상 후 발견되면 잠재적인 안구 손상을 체계적으로 배제해야 한다.

역학

안과 외래 환자의 약 3%에서 결막하출혈이 보이며, 65세 이상에서는 10.1%에 이른다²⁾. Tarlan 등의 리뷰에서는 결막하출혈 전체 중 특발성이 3050%, 고혈압이 1030%, 외상이 10~20%를 차지한다¹⁾. 외상성에 한정한 자세한 역학 자료는 부족하지만, 스포츠, 작업, 교통사고, 가정 내 사고가 주요 원인이다.

자연 경과

동반된 안구 손상이 없으면 외상성 결막하출혈은 1~4주 이내에 자연 흡수되며 후유증을 남기지 않는다. 흡수 과정에서 출혈은 빨간색에서 보라색, 청록색, 노란색으로 변한다. 시력에는 영향을 주지 않는다. 다만 동반 안구 손상의 유무가 예후를 결정하므로, 초기 평가는 신중해야 한다.

Q 외상 후 흰자위가 새빨개졌어요. 괜찮나요?

A

결막하출혈 자체는 1~4주 안에 자연히 흡수되고 시력에 영향을 주지 않는다. 그러나 외상 후 결막하출혈은 안구 내부 손상(안구 파열, 결막 열상, 전방출혈 등)의 신호일 수 있으므로, 통증이 없어도 반드시 안과 진료를 받아야 한다. 특히 360도 결막하출혈이나 시력 저하, 현저한 안압 저하가 동반되면 응급성이 높다.

2. 주요 증상과 임상 소견

외상성 결막하출혈의 전형적 예: 선명한 빨간색의 경계가 뚜렷한 출혈 반점

Flather D. Subconjunctival hemorrhage eye. Wikimedia Commons. 2011. License: CC BY-SA 3.0. URL: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Subconjunctival_hemorrhage_eye.JPG

구결막 아래에서 선명한 빨간색의 경계가 뚜렷한 출혈 반점이 보이며, 외상 후 결막하에 혈액이 고인 상태를 보여준다. 이는 본문 ‘주요 증상과 임상 소견’ 항목에서 다루는 결막하출혈의 육안 소견에 해당한다.

자각 증상

• 대부분 무증상: 결막하출혈만으로는 통증이나 시력 저하가 동반되지 않는다. 외상에 따른 안통은 동반 손상(각막상피 박리, 전방출혈 등) 때문인 경우가 많다.
• 충혈을 자각함: 거울을 보고 알아차리거나 다른 사람이 지적해 병원을 찾는 경우가 많다.
• 이물감: 안구건조증과 비슷한 증상을 호소할 수 있다.

임상 소견(의사가 진찰에서 확인하는 소견)

• 출혈반: 구결막 아래에 선홍색 또는 암적색의 출혈반이 비쳐 보인다. 점상·얼룩상으로 국한된 형태부터 구결막 전체로 퍼지는 광범위한 형태까지 있다. 흡수 과정에서 분홍색·주황색·노란색으로 변한다.
• 출혈의 확산 방향: 시간이 지나면서 눈꺼풀틈새에서 아래쪽으로 이동하며 넓어진다.
• 결막 열상 동반: 출혈에 가려진 결막 열상은 놓치기 쉽다. 플루오레세인 염색과 세심한 세극등 검사가 필요하다.
• 동반 소견: 전방출혈, 홍채근부해리, 수정체 아탈구, 유리체출혈, 망막진탕증의 유무를 체계적으로 평가한다.

안구 파열을 의심하게 하는 위험 징후

양성 경과의 특징

국소성 출혈: 출혈이 결막의 일부에만 국한된다.

안압 정상: 촉진 또는 비접촉식 안압계로 측정한 안압이 정상 범위입니다.

동공 정상: 빛 반사와 동공 모양이 정상입니다.

시력 정상: 교정시력이 부상 전과 같습니다.

안구 파열을 의심하는 위험 징후

360도 결막하출혈: 눈 주위를 둘러싼 출혈은 잠재성 안구 파열의 중요한 신호입니다.

뚜렷한 저안압: 손가락으로 만졌을 때 안구가 말랑하게 느껴짐(개방성 안외상이 의심되면 안압계 사용 금지).

동공의 치우침·변형·고정: 전안부 조직의 탈출을 시사합니다.

전방 출혈·시력 저하: 안구 내부의 심한 손상을 시사합니다.

Q 눈 흰자위 전체가 빨갛다면 어떻게 해야 하나요?

A

360도 결막하출혈은 잠재성 안구 파열의 신호일 수 있습니다. 뚜렷한 저안압이나 시력 저하, 동공 변형이 동반되면 응급성이 높아 안와 CT와 안구 탐사가 검토됩니다. 이런 소견이 있으면 당일 안과 전문의를 진료받아야 합니다.

3. 원인과 위험 요인

손상 기전에 따른 분류

외상성 결막하출혈의 손상 기전은 다양하다.

• 둔상: 주먹, 공, 팔꿈치, 넘어짐, 교통사고로 인한 직접 또는 간접 외력
• 날카로운 외상: 유리 조각, 금속 조각, 나뭇가지, 연필 등으로 인한 관통 또는 천공
• 의인성: 백내장 수술, 유리체강 내 주사, 결막 마취, 기기 삽입 등의 시술 후
• 소아: 놀이기구 사고, 구기 종목, 아이들끼리의 접촉

위험 요인

다음 위험 요인은 외상성 여부와 관계없이 결막하출혈의 발생률을 높인다.

• 항응고제 복용: 와파린 복용자의 SCH 발생률은 3.7%(비복용자는 1.7%)³⁾. DOAC도 비슷한 위험이 있는 것으로 추정된다.
• 항혈소판제: 아스피린, 클로피도그렐 등으로 인한 지혈 지연.
• 고혈압: 만성적인 혈압 상승으로 결막 혈관의 탄성이 감소함.
• 당뇨병: 미세혈관 손상으로 인한 결막 혈관의 취약화³⁾.
• 고령: 테논낭과 결막 사이의 탄성조직과 결합조직이 약해져 출혈이 퍼지기 쉽다.

예방 및 일상 관리

운동이나 작업 중에는 보호안경을 착용하세요. 눈을 세게 부딪힌 뒤 눈의 흰자위가 새빨갛게 변하면 안구 내부 손상이 숨어 있을 수 있습니다. 통증이 없더라도 안과 진료를 받으세요. 항응고제를 복용 중인 분은 출혈이 더 쉽게 퍼질 수 있으므로 외상 후에는 빨리 진료를 받으세요.

4. 진단과 검사 방법

외상성 결막하출혈의 초기 처치 알고리즘

외상 후 결막하출혈은 다음 순서로 체계적으로 평가한다.

1. 시력 측정 및 동공 빛반사 확인: 부상 전후의 시력 변화와 동공 이상을 확인한다.
2. 세극등 현미경 검사: 출혈의 범위와 깊이, 결막 열상 유무를 평가한다. 출혈에 가려진 결막 열상은 놓치기 쉽다.
3. 플루오레세인 염색 및 Seidel 검사: 결막 열상과 각막 상피 손상을 확인하고, 안구 개방상처(방수 누출)를 검출한다.
4. 안압 측정: 개방성 외상(안구 파열 또는 관통상)이 의심되면 접촉식 안압계 사용을 피하고, 손끝 촉진법 또는 비접촉식을 사용한다.
5. 산동 후 안저 검사: 망막진탕증, 망막 열공, 유리체 출혈을 배제한다.
6. 360도 출혈과 저안압이 확인되면: 안와 CT와 안구 탐사를 고려한다.

임상 진단

병력 청취: 외상 상황, 손상 기전, 항응고제 복용력을 확인한다.

세극등 현미경 검사: 출혈의 범위와 색조, 결막 열상과 각막 손상을 평가한다.

Seidel 검사: 형광염색 후 출혈 부위에서 방수 누출이 있는지 확인한다.

안압 측정: 손가락 촉진법 또는 비접촉식으로 시행한다(개방안구 손상이 의심되면 접촉식은 금기).

전신 및 영상 검사

혈압 측정: 고혈압 선별을 위해 필수적이다.

혈액 검사: 항응고제를 복용하는 환자에서는 INR, PT, APTT, 혈소판 수를 확인한다.

안와 CT: 360도 출혈 및 저안압 사례에서 안구벽의 연속성, 안구 내 이물, 골절 여부를 평가한다.

산동 안저 검사: 망막진탕증, 망막열공, 유리체출혈을 배제한다.

감별 진단

다음 질환과의 감별이 필요하다.

감별 질환	감별 포인트
특발성 결막하 출혈	외상 병력 없음, 안압 정상, 양성 경과
안구 파열	360도 출혈, 안압 저하, 동공 변형, 전방 출혈
결막 열상	출혈 아래에 열상이 있으며, Seidel 검사 양성
급성 출혈성 결막염	양측성, 여포성 결막염, 귀앞 림프절 종대, 유행력
결막하 카포시 육종	암적색 결절, HIV 관련, 장기간 소실되지 않음

5. 표준 치료법

기저 질환 치료가 최우선

외상성 결막하출혈의 치료는 결막하출혈 자체보다 동반된 안구 손상의 치료를 우선한다.

• 결막 열상 동반: 작은 경우(<5mm)는 경과 관찰 가능, 큰 경우는 봉합
• 공막 열상 동반: 수술실에서 나일론 봉합
• 안구 파열: 응급 상처 봉합 수술(1차 복구)
• 전방출혈 동반: 안정, 스테로이드 점안, 필요 시 세척 수술

결막하출혈 자체의 치료

동반된 안구 손상이 없으면 결막하출혈은 자연 경과를 지켜본다. 1~4주에 걸쳐 자연 흡수된다. 현재 흡수를 촉진하는 확립된 치료법은 없다.

약제	용법	적응증
인공눈물	필요 시 점안	불편 증상의 대증 치료
카바조크롬 설폰산나트륨(아도나®) 30mg	하루 3회 복용	모세혈관 강화(반복될 때)

불편 증상에는 인공눈물을 점안하는 보존적 치료를 한다. 안구건조증이 동반되면 3% 디쿠아포솔 나트륨 점안액, 2% 레바미피드 현탁 점안액, 히알루론산나트륨 점안액 등을 처방하는 것을 검토한다. 반복되는 출혈에는 카바조크롬 설폰산나트륨(아도나®정 30mg, 하루 3회 복용)을 사용하는 경우가 있지만, 근거 수준은 높지 않다.

항응고제를 복용하는 환자의 관리

와파린을 복용 중인 환자는 혈액검사로 INR이 치료 범위(대개 2.0~3.0)를 넘지 않는지 확인한다. 항응고제를 임의로 중단하는 것은 뇌경색·심장성 색전의 위험이 있어 절대 금지이다. 반드시 주치의와 상의해 대응한다³⁾.

치료 시 주의점

외상 후 결막하출혈에서는 결막하출혈 자체를 치료하는 것보다 숨겨진 안구 손상을 배제하는 것이 가장 중요하다. 360도 결막하출혈이 보이면 잠재적 안구 파열 가능성을 고려하고, 안와 CT와 안구 탐색술의 적응증을 검토해야 한다. 항응고제를 복용 중인 환자에게 결막하출혈이 생겼을 때도, 뇌경색·심장성 색전 위험이 있으므로 임의로 약을 끊어서는 안 된다.

Q 외상 후 결막하출혈을 더 빨리 낫게 하는 방법이 있나요?

A

현재 결막하출혈의 흡수를 촉진하는 확립된 치료는 없다. 흡수 과정에서 빨강→보라→청록→노랑으로 변색되는데 정상 경과이다. 온찜질이 경험적으로 권장되기도 하지만 근거는 제한적이다. 동반된 안구 손상(결막 열상·전방출혈 등)이 있으면 그 치료를 우선한다.

Q 혈액을 묽게 하는 약을 먹고 있습니다. 결막하출혈이 생기면 약을 끊어야 하나요?

A

항응고제를 임의로 중단하는 것은 뇌경색·심장성 색전의 위험이 있어 절대 금지이다. INR 등 검사로 치료 범위인지 확인하고, 주치의와 상의해 대응한다. 와파린 복용자의 결막하출혈 발생률은 3.7%(비복용자는 1.7%)³⁾이며, 외상 후에는 특히 출혈이 퍼지기 쉽지만 약을 중단할지 여부는 전문의가 판단한다.

6. 병태생리와 상세한 발생 기전

외상에 의한 혈관 손상 기전

직접적인 외력이 결막 혈관에 물리적 손상을 일으켜 결막하 공간으로 혈액이 새어 나온다. 고령자에서는 테논낭과 결막 사이의 탄성 조직과 결합 조직이 약해 같은 힘에도 출혈이 더 넓게 퍼지기 쉽다.

안구 파열과 동반된 결막하 출혈

둔상으로 인한 안구 파열에서는 급격한 안압 상승으로 안구벽의 가장 얇은 부위(각막 윤부와 직근 부착부 근처)에 파열이 생긴다. 안구 내 출혈과 유리체가 결막하로 넘쳐 광범위한 결막하 출혈로 나타난다. 360도 결막하 출혈은 이 기전을 시사하는 특징적인 소견이다.

결막 림프관에 의한 배출

결막 림프관이 결막하 출혈의 흡수에 관여할 수 있다는 보고가 있다. 수술 중 OCT에서 출혈 부위와 인접한 판막 모양 구조를 가진 림프관 안에서 혈액이 확인되었으며, 림프관이 결막하 공간의 혈액 제거를 촉진하는 것으로 시사된다⁴⁾.

당뇨병에 의한 결막 미세혈관 장애

당뇨병에서는 결막 미세혈관에 확장, 굴곡, 혈류 속도 변화가 생겨 혈관의 취약성이 높아진다. 이로 인해 가벼운 외력만으로도 결막하 출혈이 생기기 쉬워진다.

7. 최신 연구와 향후 전망

결막 림프관 배출의 입증

결막 림프관에 의한 결막하 출혈의 배출 기전이 수술 중 OCT를 통해 처음으로 입증되었다⁴⁾. 백내장 수술 중 발생한 SCH 증례에서 판막 모양 구조를 가진 림프관 내로 혈액이 이동하는 것이 확인되었고, 수술 후 1~2일 내에 SCH가 현저히 줄어드는 것이 보고되었다. 이 소견은 녹내장 여과수술의 예후 예측에도 활용될 수 있다.

외상성 결막하출혈 초기 진료 프로토콜의 표준화

외상성 결막하출혈과 안구파열을 감별하는 알고리즘의 표준화가 필요하다. 전안부 OCT로 결막하출혈의 깊이와 범위를 정량 평가하면 진단 정확도 향상에 도움이 된다는 보고도 있지만, 아직 임상적으로 널리 보급되지는 않았다.

의료 정보 면책 고지

다음 내용은 현재 연구 단계 또는 임상시험 중인 것으로, 일반 병원에서 받을 수 있는 표준 치료가 아닙니다. 향후 의료 발전에 관한 전문가용 참고 정보입니다.

8. 참고문헌

1. Tarlan B, Kiratli H. Subconjunctival hemorrhage: risk factors and potential indicators. Clinical ophthalmology (Auckland, N.Z.). 2013;7:1163-70. doi:10.2147/OPTH.S35062. PMID:23843690; PMCID:PMC3702240.
2. Mimura T, Usui T, Yamagami S, Funatsu H, Noma H, Honda N, et al. Recent causes of subconjunctival hemorrhage. Ophthalmologica. Journal international d’ophtalmologie. International journal of ophthalmology. Zeitschrift fur Augenheilkunde. 2010;224(3):133-7. doi:10.1159/000236038. PMID:19738393.
3. Miller KM, Oetting TA, Tweeten JP, Carter K, Lee BS, Lin S, et al. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126. doi:10.1016/j.ophtha.2021.10.006. PMID:34780842.
4. Lau AZ, Tang GY, Morgan WH, Chan GZ. Drainage of subconjunctival hemorrhage through conjunctival lymphatic pathways. American journal of ophthalmology case reports. 2025;39:102368. doi:10.1016/j.ajoc.2025.102368. PMID:40686767; PMCID:PMC12272577.