良性经过的特征
外伤性结膜下出血
一眼看懂的重点
Section titled “一眼看懂的重点”1. 什么是外伤性结膜下出血
Section titled “1. 什么是外伤性结膜下出血”外伤性结膜下出血是指**由于眼球撞击或其他眼外伤导致结膜血管破裂，血液积聚在结膜下腔（球结膜与Tenon囊之间）**的状态。它被认为占全部结膜下出血的10%～20%1)。
与非外伤性结膜下出血（特发性、高血压、抗凝药、Valsalva动作等）不同，外伤性病例在临床上更重要，因为它可能是眼内严重损伤的信号。结膜下出血本身是良性的，但在外伤后出现时，必须系统排除潜在的眼球损伤。
约3%的眼科门诊患者可见结膜下出血，65岁及以上人群可达10.1%2)。在Tarlan等人的综述中，特发性占全部结膜下出血的30%～50%，高血压占10%～30%，外伤占10%～20%1)。仅限外伤性病例的详细流行病学资料较少，但运动、工作、交通事故和家庭事故是主要受伤方式。
如果没有合并眼内损伤，外伤性结膜下出血会在1～4周内自然吸收，不会留下后遗症。在吸收过程中，出血颜色会从红色变为紫色、蓝绿色，最后变为黄色。它不会影响视力。不过，是否合并眼球损伤决定预后，因此初步评估必须谨慎。
Q
受伤后眼白变得通红，这是正常的吗？
2. 主要症状和临床所见
Section titled “2. 主要症状和临床所见”
Flather D. Subconjunctival hemorrhage eye. Wikimedia Commons. 2011. License: CC BY-SA 3.0. URL: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Subconjunctival_hemorrhage_eye.JPG
- 多为无症状：单纯结膜下出血通常不会伴有疼痛或视力下降。外伤后的眼痛多由合并损伤（角膜上皮剥脱、前房出血等）所致。
- 对充血的自觉：常常是照镜子时发现，或者因他人指出而就诊。
- 异物感：有时会诉说类似干眼的症状。
临床所见（医生在检查中确认的所见）
Section titled “临床所见（医生在检查中确认的所见）”- 出血斑：球结膜下可见鲜红色或暗红色的出血斑。可从点状、斑状的局限型到波及整个球结膜的广泛型不等。随着吸收过程，会变成粉红色、橙色和黄色。
- 出血扩散方向：随着时间推移，出血会从睑裂向下方移动并扩散。
- 结膜裂伤合并：被出血掩盖的结膜裂伤容易漏诊。需要进行荧光素染色和仔细的裂隙灯检查。
- 合并所见：系统评估是否有前房出血、虹膜根部离断、晶状体半脱位、玻璃体出血和视网膜震荡。
眼球破裂的危险征象
Section titled “眼球破裂的危险征象”怀疑眼球破裂的危险征象
Q
如果整个眼白都发红，该怎么办？
3. 原因和风险因素
Section titled “3. 原因和风险因素”按受伤机制分类
Section titled “按受伤机制分类”外伤性结膜下出血的受伤机制多种多样。
- 钝性外伤：拳头、球、肘、跌倒、交通事故造成的直接或间接外力
- 锐性外伤：玻璃碎片、金属碎片、树枝、铅笔等导致的穿透或穿孔
- 医源性：白内障手术、玻璃体内注射、结膜麻醉、器械植入等术后
- 儿童：游乐设施事故、球类运动、儿童之间的接触
以下危险因素会增加结膜下出血的发生率，无论是外伤性还是非外伤性。
- 抗凝药物使用：服用华法林者的SCH发生率为3.7%（未服用者为1.7%）3)。DOAC也被认为具有类似风险。
- 抗血小板药物：阿司匹林、氯吡格雷等可导致止血延迟。
- 高血压：长期血压升高使结膜血管弹性下降。
- 糖尿病：微小血管损害导致结膜血管脆弱化3)。
- 高龄：Tenon囊与结膜之间的弹性组织和结缔组织变弱，出血更容易扩散。
4. 诊断和检查方法
Section titled “4. 诊断和检查方法”外伤性结膜下出血的初始处理流程
Section titled “外伤性结膜下出血的初始处理流程”外伤后结膜下出血应按以下步骤系统评估。
- 视力测定和瞳孔对光反射检查：确认受伤前后视力变化和瞳孔异常。
- 裂隙灯显微镜检查：评估出血的范围和深度，以及是否有结膜裂伤。被出血遮住的裂伤很容易漏诊。
- 荧光素染色和 Seidel 试验：确认结膜裂伤和角膜上皮损伤，并检出眼球开放伤（房水漏出）。
- 眼压测量：如怀疑开放性外伤（眼球破裂或穿通伤），应避免使用接触式眼压计，改用指测法或非接触式方法。
- 散瞳眼底检查：排除视网膜震荡、视网膜裂孔和玻璃体出血。
- 当识别到360度出血并伴低眼压时：考虑眼眶 CT 和眼球探查术。
临床诊断
全身及影像学检查
需要与以下疾病进行鉴别。
| 鉴别疾病 | 鉴别要点 |
|---|---|
| 特发性结膜下出血 | 无外伤史、眼压正常、良性病程 |
| 眼球破裂 | 360度出血、低眼压、瞳孔变形、前房出血 |
| 结膜裂伤 | 出血下方有裂伤，Seidel试验阳性 |
| 急性出血性结膜炎 | 双眼性、滤泡性结膜炎、耳前淋巴结肿大、流行史 |
| 结膜下卡波西肉瘤 | 暗红色结节、与HIV相关、长期不消退 |
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”原发疾病的治疗最优先
Section titled “原发疾病的治疗最优先”外伤性结膜下出血的治疗应优先处理合并的眼球损伤，而不是结膜下出血本身。
结膜下出血本身的治疗
Section titled “结膜下出血本身的治疗”若没有合并眼球损伤，结膜下出血可自然恢复。1至4周内会自行吸收。目前没有能促进吸收的确切治疗方法。
| 药物 | 用法 | 适应证 |
|---|---|---|
| 人工泪液 | 按需滴眼 | 缓解不适症状 |
| 卡巴佐克罗姆磺酸钠（Adona®）30 mg | 每日口服3次 | 毛细血管强化（反复发作时） |
对于不适症状，可采用人工泪液滴眼进行支持治疗。若合并干眼，可考虑处方3%地夸磷索钠滴眼液、2%瑞巴派特混悬滴眼液、透明质酸钠滴眼液等。反复出血时，有时会使用卡巴佐克罗姆磺酸钠（Adona®片30 mg，每日口服3次），但证据水平不高。
服用抗凝药患者的管理
Section titled “服用抗凝药患者的管理”对于服用华法林者，应通过血液检查确认INR是否未超过治疗范围（多为2.0～3.0）。自行停用抗凝药是绝对禁止的，因为会增加脑梗死和心源性栓塞的风险。务必与主治医生商量后再处理3)。
Q
外伤后的结膜下出血有办法更快好吗？
Q
我在吃抗凝药。发生结膜下出血时，应该停药吗？
A
自行停用抗凝药是绝对禁止的，因为会增加脑梗死和心源性栓塞的风险。应通过INR等检查确认是否处于治疗范围，并与主治医生商量后处理。服用华法林者的结膜下出血发生率为3.7%（未服用者为1.7%）3)，外伤后尤其更容易扩大出血，但是否停药应由专科医生判断。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”外伤引起血管损伤的机制
Section titled “外伤引起血管损伤的机制”直接外力可使结膜血管发生物理性损伤，血液漏入结膜下腔。老年人由于Tenon囊与结膜之间的弹性组织和结缔组织较为脆弱，在同样的外力作用下，更容易出现范围较广的出血。
与眼球破裂相关的结膜下出血
Section titled “与眼球破裂相关的结膜下出血”在钝挫伤导致的眼球破裂中，眼内压突然升高会使眼球壁最薄处（角膜缘和直肌附着部附近）发生裂伤。眼内出血和玻璃体溢入结膜下，表现为广泛的结膜下出血。360度结膜下出血是这一机制的特征性表现。
结膜淋巴管引流
Section titled “结膜淋巴管引流”已有报道提示，结膜淋巴管可能参与结膜下出血的吸收。术中OCT显示，出血部位邻近带有瓣状结构的淋巴管内可见血液，提示淋巴管有助于促进结膜下腔血液清除4)。
糖尿病导致的结膜微血管病变
Section titled “糖尿病导致的结膜微血管病变”糖尿病时，结膜微血管可出现扩张、迂曲及血流速度变化，从而增加血管脆弱性。因此，即使轻微外力也更容易引起结膜下出血。
7. 最新研究与未来展望
Section titled “7. 最新研究与未来展望”结膜淋巴管引流的证实
Section titled “结膜淋巴管引流的证实”首次使用术中OCT证实了结膜淋巴管对结膜下出血的引流机制4)。在白内障手术中发生的SCH病例中，确认了血液进入带有瓣状结构的淋巴管，并报道术后1～2天SCH明显消退。这一发现也可能用于预测青光眼滤过手术的预后。
创伤性结膜下出血初诊流程标准化
Section titled “创伤性结膜下出血初诊流程标准化”需要标准化用于鉴别创伤性结膜下出血与眼球破裂的算法。也有报道称，利用前节OCT对结膜下出血的深度和范围进行定量评估，可能有助于提高诊断准确性，但尚未在临床上普及。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Tarlan B, Kiratli H. Subconjunctival hemorrhage: risk factors and potential indicators. Clinical ophthalmology (Auckland, N.Z.). 2013;7:1163-70. doi:10.2147/OPTH.S35062. PMID:23843690; PMCID:PMC3702240.
- Mimura T, Usui T, Yamagami S, Funatsu H, Noma H, Honda N, et al. Recent causes of subconjunctival hemorrhage. Ophthalmologica. Journal international d’ophtalmologie. International journal of ophthalmology. Zeitschrift fur Augenheilkunde. 2010;224(3):133-7. doi:10.1159/000236038. PMID:19738393.
- Miller KM, Oetting TA, Tweeten JP, Carter K, Lee BS, Lin S, et al. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126. doi:10.1016/j.ophtha.2021.10.006. PMID:34780842.
- Lau AZ, Tang GY, Morgan WH, Chan GZ. Drainage of subconjunctival hemorrhage through conjunctival lymphatic pathways. American journal of ophthalmology case reports. 2025;39:102368. doi:10.1016/j.ajoc.2025.102368. PMID:40686767; PMCID:PMC12272577.