眼睛疼痛或异物感时可能的原因总结

一目了然的要点

一目了然的要点

• 眼痛或异物感可由多种原因引起，从干眼症、角膜异物等轻症，到急性闭角型青光眼发作、眼内炎等紧急疾病。
• 疼痛的性质（异物感、钝痛、搏动性剧痛）与伴随症状（视力下降、头痛、恶心）的组合直接决定紧急程度。
• 干眼症患病率25-30%，是最常见的原因之一。其特征是眨眼后暂时改善。
• 剧烈眼痛伴头痛、恶心提示急性闭角型青光眼发作，是眼科急症，需立即就医 ¹⁾。
• 角膜受三叉神经密集支配，即使轻微上皮损伤也会引起强烈的异物感和疼痛 ⁶⁾。
• 佩戴隐形眼镜者出现眼痛需考虑严重感染，包括棘阿米巴角膜炎 ²⁾。
• 自行去除角膜异物有角膜穿孔风险，原则上应由眼科医生处理 ⁵⁾。

1. 什么是眼痛或异物感？

眼痛和异物感（沙粒感）是眼科门诊最常见的主诉之一。其原因范围广泛，从干眼症、角膜轻微擦伤等日常轻症，到急性闭角型青光眼发作、眼内炎、后巩膜炎等威胁视力的眼科急症。

眼睛由角膜、巩膜、葡萄膜、视神经等不同敏感度的组织构成。疼痛的性质敏锐地反映病变部位。眼表（角膜、结膜）病变引起“沙子进入般的沙粒感、异物感”，巩膜、虹膜炎症引起“钝痛、压痛”，眼压急剧升高则表现为“搏动性剧痛伴头痛、恶心”。通过结合疼痛的性质和伴随症状，可以避免漏诊高紧急度的疾病。

眼痛是眼科急诊的主要主诉之一，伴有视力下降的眼痛尤其紧急 ¹⁾。干眼症患病率高达25-30%，是眼痛和异物感最常见的原因之一。另一方面，急性闭角型青光眼是东亚女性常见的急症，治疗延误会导致不可逆的视神经损伤。坏死性巩膜炎失明率约达40%，属于巩膜炎中最严重的类别。

综合评估疼痛的性质、部位、发作方式、伴随症状、隐形眼镜使用史和全身疾病背景，是选择适当就医行为和治疗的的第一步。

2. 眼痛和异物感的解剖学分类

从解剖学角度——即疼痛源自哪个组织——对眼痛和异物感进行分类，有助于判断就医紧急程度和缩小鉴别诊断范围。

浅层（眼表面、结膜、角膜）

主要症状：沙粒感、异物感、感觉有沙子进入

源自角膜、结膜或眼表面上皮的疼痛常被感知为异物感或沙粒感。角膜上皮密布三叉神经末梢，因此即使轻微损伤也会引起强烈不适⁶⁾。如果眨眼后症状暂时改善，则怀疑干眼症；如果持续存在，应考虑异物或上皮损伤。

代表性疾病：干眼症、角膜异物（金属碎片、沙粒）、角膜上皮缺损/糜烂（接触镜相关、复发性上皮糜烂）、感染性角膜炎（细菌性、病毒性、棘阿米巴、真菌性）、点状表层角膜病变（SPK）、过敏性结膜炎（常伴有剧烈瘙痒）

中等深度（上巩膜、巩膜、虹膜）

主要症状：深部钝痛、压痛、刺激感、灼热感

巩膜、上巩膜或前葡萄膜的炎症通常表现为整个眼球的钝痛或压迫感。上巩膜炎的特点是短暂的刺激感、灼热感或轻微异物感，无明显疼痛或压痛；而巩膜炎常表现为充血和眼痛，许多患者主诉压痛或搏动性剧痛。虹膜睫状体炎（前葡萄膜炎）伴有睫状充血和畏光。

代表性疾病：上巩膜炎（刺激感、灼热感，多无痛）、前巩膜炎（弥漫性或结节性：搏动性疼痛）、虹膜睫状体炎

深层（眼压升高、后段、眼眶）

主要症状：剧烈眼痛、头痛、恶心、眼球运动时疼痛

眼压急剧升高或眼球后部及眼眶的炎症可引起眼周剧烈疼痛、头痛和恶心。在急性闭角型青光眼发作时，眼压可达40–80 mmHg，头痛和呕吐可能导致误诊为消化系统或脑血管疾病。眼球运动时疼痛是后巩膜炎、视神经炎和眼眶蜂窝织炎的重要体征。

代表性疾病：急性闭角型青光眼发作（急症）、眼内炎（术后或外伤后：剧痛+视力下降）、后巩膜炎（眼球运动时疼痛）、视神经炎、眼眶蜂窝织炎³⁾

3. 眼痛的主要原因（鉴别诊断表）

角膜金属异物伴锈环

Zakaria J, Peña J. Corneal Rust Ring. JETem. 2018;3(4). DOI: 10.21980/J8X067. Figure 1. Source ID: JETem2018-corneal-rust-ring. License: CC BY 4.0.

左眼角膜3点钟方向嵌入的金属异物及周围形成的锈环（箭头）的裂隙灯显微镜照片。对应本文“3. 眼痛的主要原因（鉴别诊断表）”一节中讨论的角膜异物。

根据疼痛性质、伴随症状和紧急程度的组合，整理主要的鉴别诊断。

疼痛性质	代表性病因	主要伴随症状	紧急程度
异物感、沙砾感（轻度）	干眼症、角膜上皮损伤、角膜异物、隐形眼镜相关问题	充血、视力波动	低至中
刺激感、灼热感（中度）	上巩膜炎、过敏性结膜炎	充血、瘙痒	低至中
钝痛、压痛（中度）	前部巩膜炎、虹膜睫状体炎	睫状充血、畏光	中至高
眼球运动时疼痛	后巩膜炎、视神经炎、眼眶蜂窝织炎	视力下降、发热、眼球突出	高
搏动性剧痛 + 头痛、恶心	急性闭角型青光眼发作	视物模糊、充血、角膜水肿	最紧急
突发剧痛 + 视力下降	眼内炎、角膜穿孔	充血、前房混浊	最紧急

代表性疾病的特点

干眼症 – 由于泪液量和质的稳定性下降，眼表上皮受损。黏蛋白层、水层或脂质层的任何障碍都会导致异物感、干燥感和眼疲劳。眨眼后异物感暂时减轻是其特点，长时间使用VDT（电脑、智能手机）和空调干燥环境会加重症状。患病率为25–30%，是最常见的眼痛原因之一。

角膜异物 – 在金属加工、木工作业或大风天外出时，金属碎片、沙粒等可能嵌入角膜。通过裂隙灯显微镜检查异物。铁片嵌入时可能因氧化铁形成锈环，若未完全清除则愈合延迟。自行取出角膜异物有角膜穿孔风险，因此必须由眼科医生取出 ⁵⁾。

隐形眼镜相关性角膜炎 隐形眼镜佩戴者的眼痛和异物感可能提示感染性角膜炎，不可轻视。尤其是棘阿米巴角膜炎，常因在自来水或游泳池中佩戴隐形眼镜而发病，重症者可能需要角膜移植²⁾。佩戴隐形眼镜期间出现眼痛，不仅应取下镜片观察，还建议在次日以内就诊眼科。

上巩膜炎 上巩膜组织（角膜缘3mm以内的巩膜表面）的炎症。分为单纯型和结节型。有时需要与结膜炎鉴别，可通过结节的数量、活动度、疼痛、压痛以及肾上腺素滴眼反应来判断。大多数为良性，即使不治疗也可在数日至数周内自然痊愈。

巩膜炎 巩膜全层的炎症，主要由自身免疫机制引起。常合并类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、HLA-B27相关疾病等全身性自身免疫疾病。充血呈暗红色，在自然光下观察很重要。肾上腺素滴眼后充血不消退有助于与上巩膜炎鉴别。坏死性巩膜炎失明率约40%，病情严重，必须进行全身检查和积极治疗⁸⁾。

急性闭角型青光眼发作 房角（虹膜与角膜交界处）迅速关闭，房水流出受阻，眼压急剧升高的眼科急症。眼压可达40mmHg以上（重症60-80mmHg），出现剧烈眼痛、充血、角膜水肿导致的视物模糊、头痛、恶心、呕吐。由于头痛、呕吐突出，易被误诊为消化系统疾病或脑血管疾病，需注意。东亚女性多见。

Q 如何区分干眼症的异物感和角膜异物的异物感？

A

干眼症引起的异物感，眨眼后可暂时缓解，早晨较轻，长时间阅读或使用电脑后加重。常为双眼发生，与干燥环境和长时间使用视频终端有关。

而角膜异物引起的异物感持续存在，眨眼不缓解。伴有充血、流泪、畏光（怕光症状），常能明确异物进入的时间（接触沙子、金属片、木屑等）。

如果难以判断或症状次日仍持续，强烈建议就诊眼科。角膜异物若置之不理，可能导致感染和瘢痕形成。

4. 问诊要点（自我检查）

为缩小眼痛和异物感的原因范围，以下问诊项目很重要。整理自己或家人的症状时也可参考。

• 发病方式：突然（急性）还是逐渐（慢性）。急性发作的眼痛很可能为急症。
• 双眼还是单眼：双眼的沙粒感、干燥感提示干眼症或滴眼液损伤。单眼剧痛提示青光眼发作、巩膜炎或眼内炎。
• 是否使用隐形眼镜：隐形眼镜类型、每日佩戴时间、护理方法、自来水接触史。
• 职业和外伤史：金属加工、木工、焊接、运动等。对于评估异物进入的可能性至关重要。
• 全身性疾病的有无：类风湿关节炎、SLE、HLA-B27相关疾病（强直性脊柱炎、白塞病等）、甲状腺疾病、结核等。与巩膜炎、葡萄膜炎密切相关。
• 手术史和外伤史：白内障手术、玻璃体手术等眼内手术后眼痛加重提示眼内炎。
• 市售眼药水和处方眼药水的使用史：市售眼药水中的防腐剂（如苯扎氯铵）可能导致角膜上皮损伤，引起异物感和眼痛⁴⁾。
• 畏光（对光敏感）的有无：虹膜睫状体炎、角膜炎、青光眼发作的重要标志。
• 视力变化：伴有视力下降的眼痛紧急程度显著增高¹⁾。

5. 就诊时机和紧急程度标准

紧急程度	主要症状	推荐行动
最紧急（立即就诊）	剧烈眼痛 + 头痛、恶心、视物模糊	立即前往眼科急诊（夜间或假日也需就诊）
最紧急（立即就诊）	视力下降与眼痛同时出现	立即前往眼科急诊
最紧急（立即就诊）	术后或外伤后眼痛加重 + 视力下降	考虑眼内炎，立即就诊
高（当日就诊）	眼球运动时疼痛 + 视力下降	当天内看眼科
高（当日就诊）	佩戴隐形眼镜时眼痛、充血 + 角膜浸润	取下隐形眼镜，当天就诊
中（次日以内）	持续性钝痛、压痛、畏光	次日以内看眼科
低（可观察）	轻度异物感（眨眼后改善）	若数日未改善则看眼科

以下症状为眼科急症征象

• 突然剧烈眼痛伴头痛、恶心或呕吐
• 视力突然下降（尤其单眼）
• 术后或外伤后眼痛加重
• 眼球转动时剧烈疼痛
• 眼睑肿胀伴发热

如果符合上述任何一项，无论夜间或节假日，都应前往眼科急诊（大学医院或综合医院的眼科）就诊。

Q 感觉眼睛里有东西但找不到，需要就诊吗？

A

异物感但肉眼看不到异物的情况很常见。角膜上皮的微小损伤（如点状上皮糜烂）肉眼无法看到，但可通过裂隙灯和荧光素染色检查发现。

佩戴隐形眼镜者应立即取下镜片。如果到第二天仍未改善，建议眼科就诊。如果伴有充血、畏光或视力下降，应在当天就诊。异物感持续一周以上可能是干眼症所致，使用人工泪液和调整生活习惯可能有效。

6. 眼痛的病理生理

干眼症中可见的斑片状角膜荧光素染色（下方为主）

Komai S, Yokoi N, Kato H, et al. Clinical Implication of Patchy Pattern Corneal Staining in Dry Eye Disease. Diagnostics (Basel). 2021;11(2):232. Figure 1. PMCID: PMC7913618. License: CC BY.

干眼症患者下方角膜的裂隙灯照片，显示点状和斑片状荧光素染色（白色箭头），与典型的点状角膜病变不同。对应本文“6. 眼痛的病理生理”一节中讨论的干眼症。

眼痛和异物感的机制因疾病而异。以下总结代表性病理状态。

角膜的神经支配与疼痛敏感性 角膜是体表神经密度最高的组织之一，受三叉神经（眼神经分支）的密集支配。由于这种高神经密度，即使是轻微的上皮损伤、干燥或异物也会引起强烈的异物感和疼痛 ⁶⁾。TFOS DEWS II 疼痛与感觉报告整理了干眼症中神经性眼痛的概念，并表明神经敏化与慢性异物感和眼痛有关 ⁶⁾。

干眼症 – 泪液的量和质不稳定导致眼表上皮受损。泪液由脂质层、水液层和黏蛋白层三层结构组成，任何一层的异常都会导致泪膜破裂时间（BUT）缩短和眼表干燥。上皮损伤进展时会出现点状表层角膜病变（SPK），角膜知觉阈值降低，异物感和眼痛加剧，形成恶性循环。

表层巩膜炎 – 病理组织学上为非肉芽肿性，以血管扩张和淋巴细胞浸润为主。炎症局限于表层巩膜组织，因此症状比深层巩膜炎轻，有自然愈合倾向。

巩膜炎 – 以自身免疫机制为主的巩膜全层炎症。巩膜是无血管的致密结缔组织，一旦发生炎症，可能导致坏死和穿孔。约50%合并全身自身免疫性疾病，如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、HLA-B27相关疾病和肉芽肿性多血管炎（GPA）。坏死性巩膜炎使巩膜变薄，呈青黑色透见，视力预后尤其不良⁸⁾。

急性闭角型青光眼发作 – 瞳孔阻滞（虹膜后面与晶状体前面粘连）导致后房压力升高，虹膜向前膨隆（虹膜膨隆），周边房角迅速关闭。房水流出受阻，眼压急剧升高（≥40 mmHg），视神经乳头血流受损。持续高眼压导致的视神经缺血会引起不可逆的视神经损伤和视野缺损。多见于东亚女性，远视眼、浅前房、小角膜是解剖学危险因素。

市售滴眼液防腐剂引起的眼表损伤 – 市售滴眼液中的防腐剂如苯扎氯铵（BAC），频繁使用会降低角膜上皮黏蛋白表达，损伤上皮屏障功能。长期多种药物使用可导致药物性角膜病变（中毒性角膜病变），成为慢性异物感和眼痛的原因⁴⁾。

7. 最新研究与未来展望

关于研究阶段信息的注意事项

以下内容包含研究阶段或实用化初期的信息。目前并非所有医疗机构均可实施，作为未来医疗和技术发展的参考信息提供。

干眼症的新疗法 – 地夸磷索钠（3%，每日6次）和瑞巴派特（2%，每日4次）作为具有新作用机制的干眼症治疗药物，在传统人工泪液和透明质酸滴眼液之外逐渐普及。地夸磷索通过P2Y2受体促进泪液分泌和杯细胞分泌黏蛋白，其与基于荧光染色模式的新干眼症分类的对应关系正在研究中⁷⁾。

接触镜相关感染的流行病学变化 随着CL使用人数的增加和长时间佩戴的普及，棘阿米巴角膜炎的发病率呈上升趋势。特别是使用自来水进行CL护理（保存和清洗）会显著增加风险²⁾，适当的CL护理指导和定期检查的重要性被重新认识。

针对巩膜炎的生物制剂 对于类风湿关节炎和血管炎等自身免疫性疾病引起的难治性巩膜炎，TNF-α抑制剂（英夫利西单抗、阿达木单抗）和IL-6受体拮抗剂（托珠单抗）等生物制剂的有效性已有报道⁸⁾。它们已成为全身性类固醇治疗难以控制病例的选择之一。

眼痛评估量表的标准化 为了客观量化慢性眼表疼痛和异物感，患者报告结局（PRO）量表如眼痛评估调查（OPAS）的信度和效度验证正在推进中⁹⁾。阐明眼痛的神经性机制并确定治疗靶点，有望改善难治性干眼相关疼痛的治疗。

8. 参考文献

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5. Ahmed F, House RJ, Feldman BH. Corneal abrasions and corneal foreign bodies. Prim Care. 2015;42(3):363-375.

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