Боль в глазу и ощущение инородного тела (песок в глазах) являются одними из самых частых жалоб на амбулаторном офтальмологическом приеме. Причины варьируются от повседневных легких заболеваний, таких как синдром сухого глаза или микротравмы эпителия роговицы, до угрожающих зрению офтальмологических неотложных состояний, таких как острый приступ закрытоугольной глаукомы, эндофтальмит и задний склерит.
Глаз состоит из тканей с различной чувствительностью (роговица, склера, сосудистая оболочка, зрительный нерв), и характер боли точно отражает место поражения. При поражении поверхности глаза (роговица, конъюнктива) возникает «ощущение песка или инородного тела», при воспалении склеры или радужки — «тупая боль и болезненность при надавливании», а при резком повышении внутриглазного давления характерны «пульсирующая интенсивная боль с головной болью и тошнотой». Комбинация характера боли и сопутствующих симптомов позволяет дифференцировать неотложные заболевания, не пропуская их.
Боль в глазу является одной из основных причин обращения в офтальмологическую неотложную помощь, и боль в глазу со снижением зрения особенно срочна 1). Распространенность синдрома сухого глаза высока (25–30%), что делает его одной из самых частых причин боли и ощущения инородного тела. Острый приступ закрытоугольной глаукомы — частое неотложное состояние у женщин восточноазиатского происхождения, и задержка лечения может привести к необратимому повреждению зрительного нерва. Некротизирующий склерит имеет уровень слепоты около 40% и относится к наиболее тяжелой категории склеритов.
Комплексная оценка характера боли, локализации, начала, сопутствующих симптомов, истории использования контактных линз и фоновых системных заболеваний является первым шагом к правильному обращению за медицинской помощью и выбору лечения.
2. Анатомическая классификация боли в глазу и ощущения инородного тела
Классификация боли в глазу и ощущения инородного тела с анатомической точки зрения (по ткани-источнику) облегчает оценку срочности и сужение круга дифференциальных диагнозов.
Основные симптомы : Ощущение песка, инородного тела, чувство, будто в глаз попал песок
Боль, исходящая от роговицы, конъюнктивы и эпителия поверхности глаза, часто воспринимается как «ощущение инородного тела или песка». Эпителий роговицы густо иннервирован окончаниями тройничного нерва, поэтому даже незначительное повреждение вызывает сильный дискомфорт6). Если моргание временно улучшает состояние, подозревают синдром сухого глаза; если дискомфорт постоянный, подозревают инородное тело или повреждение эпителия.
Основные симптомы : Глубокая тупая боль, болезненность при пальпации, раздражение, чувство жара
При воспалении склеры, эписклеры и переднего увеита характерны тупая боль и чувство давления во всем глазном яблоке. Эписклерит проявляется преходящими симптомами раздражения, жара и ощущения инородного тела, без боли или болезненности, тогда как склерит характеризуется гиперемией и болью в глазу, часто с болезненностью и пульсирующей сильной болью. Иридоциклит (передний увеит) сопровождается цилиарной инъекцией и светобоязнью.
Типичные заболевания : Эписклерит (раздражение, чувство жара, часто безболезненный), передний склерит (диффузный или узловой: пульсирующая боль), иридоциклит
Основные симптомы : Сильная боль в глазу, головная боль, тошнота, боль при движении глаз
Резкое повышение внутриглазного давления или воспаление заднего отдела глаза и орбиты вызывает сильную боль, распространяющуюся на всю периорбитальную область, головную боль и тошноту. При остром приступе закрытоугольной глаукомы внутриглазное давление достигает 40–80 мм рт. ст., и головная боль с рвотой могут быть ошибочно приняты за желудочно-кишечное или цереброваскулярное заболевание. Боль при движении глаз является важным признаком заднего склерита, неврита зрительного нерва и орбитального целлюлита.
Типичные заболевания : Острый приступ закрытоугольной глаукомы (неотложное состояние), эндофтальмит (послеоперационный или посттравматический: сильная боль + снижение зрения), задний склерит (боль при движении глаз), неврит зрительного нерва, орбитальный целлюлит3)
3. Основные причины глазной боли (таблица дифференциальной диагностики)
Металлическое инородное тело, внедрившееся в роговицу, с ржавым кольцом
Zakaria J, Peña J. Corneal Rust Ring. JETem. 2018;3(4). DOI: 10.21980/J8X067. Figure 1. Source ID: JETem2018-corneal-rust-ring. License: CC BY 4.0.
Фотография, полученная с помощью щелевой лампы, металлического инородного тела, внедрившегося в роговицу левого глаза на 3 часа, с образовавшимся вокруг него ржавым кольцом (стрелка). Соответствует инородному телу роговицы, рассматриваемому в разделе «3. Основные причины глазной боли (таблица дифференциальной диагностики)».
Основные дифференциальные диагнозы систематизируются по сочетанию характера боли, сопутствующих симптомов и срочности.
Характер боли
Типичные причины заболеваний
Основные сопутствующие симптомы
Срочность
Ощущение инородного тела / песка (легкая)
Синдром сухого глаза, повреждение эпителия роговицы, инородное тело роговицы, нарушения, связанные с контактными линзами
Покраснение, колебания зрения
Низкая – средняя
Ощущение раздражения / жара (умеренная)
Эписклерит, аллергический конъюнктивит
Покраснение, зуд
Низкая – средняя
Тупая боль / болезненность при надавливании (умеренная)
Синдром сухого глаза : Количественная и качественная нестабильность слезной пленки приводит к повреждению эпителия поверхности глаза. Нарушение муцинового, водного или липидного слоя вызывает ощущение инородного тела, сухость и утомление глаз. Характерно временное уменьшение ощущения инородного тела после моргания, усиливающееся при длительном использовании VDT (компьютер, смартфон) и в сухой среде кондиционера. Распространенность составляет 25–30%, что делает его одной из самых частых причин глазной боли.
Инородное тело роговицы : Попадание металлических частиц или песчинок в роговицу при работе с металлом, деревом или на ветру. Инородное тело подтверждается с помощью щелевой лампы. Железные частицы могут образовывать ржавое кольцо (rust ring), и неполное удаление затягивает заживление. Самостоятельное удаление сопряжено с риском перфорации роговицы, поэтому необходимо удаление у офтальмолога 5).
Кератит, связанный с контактными линзами (КЛ) – Боль в глазу и ощущение инородного тела у пользователей КЛ могут указывать на инфекционный кератит, и это нельзя игнорировать. Особенно акантамебный кератит возникает при использовании КЛ в водопроводной воде или бассейне, и в тяжелых случаях может потребоваться пересадка роговицы2). При боли в глазу во время ношения КЛ рекомендуется снять линзы и обратиться к офтальмологу в течение следующего дня, а не просто ждать.
Эписклерит – Воспаление эписклеральной ткани (поверхность склеры в пределах 3 мм от лимба роговицы). Различают простую (диффузную) и узловатую формы. Дифференциальный диагноз с конъюнктивитом может быть затруднен; оценка проводится по количеству узлов, их подвижности, боли, болезненности при пальпации и реакции на капли с эпинефрином. В большинстве случаев это доброкачественное заболевание, которое проходит самостоятельно в течение нескольких дней или недель без лечения.
Склерит – Воспаление всей толщи склеры, преимущественно аутоиммунной природы. Часто сочетается с системными аутоиммунными заболеваниями, такими как ревматоидный артрит, СКВ и заболевания, ассоциированные с HLA-B27. Покраснение имеет темно-красный цвет, и важно наблюдение при естественном освещении. Отсутствие уменьшения покраснения после закапывания эпинефрина полезно для отличия от эписклерита. Некротизирующий склерит тяжел, с риском слепоты около 40%, требует системного обследования и агрессивного лечения8).
Острый приступ закрытоугольной глаукомы – Офтальмологическая неотложная ситуация, при которой угол (граница между радужкой и роговицей) быстро закрывается, отток водянистой влаги нарушается, и внутриглазное давление резко повышается. Внутриглазное давление достигает ≥40 мм рт. ст. (в тяжелых случаях 60–80 мм рт. ст.), вызывая сильную боль в глазу, покраснение, затуманивание зрения из-за отека роговицы, головную боль, тошноту и рвоту. Поскольку головная боль и рвота выступают на первый план, это можно ошибочно принять за желудочно-кишечное или цереброваскулярное заболевание; требуется осторожность. Чаще встречается у женщин Восточной Азии.
QКак отличить ощущение инородного тела при синдроме сухого глаза от ощущения инородного тела роговицы?
A
Ощущение инородного тела при синдроме сухого глаза временно уменьшается при моргании, относительно слабо выражено утром и усиливается после длительного чтения или работы за компьютером. Часто возникает на обоих глазах и связано с сухой средой или длительным использованием экранов.
С другой стороны, ощущение инородного тела при инородном теле роговицы постоянно и не уменьшается при моргании. Сопровождается покраснением, слезотечением и светобоязнью (фотофобией), и часто можно определить момент попадания инородного тела (контакт с песком, металлической стружкой, щепками и т.д.).
При сомнениях или сохранении симптомов на следующий день настоятельно рекомендуется обратиться к офтальмологу. Нелеченое инородное тело роговицы может привести к инфекции или образованию рубцов.
Для сужения круга причин боли в глазу или ощущения инородного тела важны следующие пункты опроса. Они также могут помочь систематизировать собственные симптомы или симптомы членов семьи.
Характер начала : Внезапное (острое) или постепенное (хроническое). Острая боль в глазу с большей вероятностью указывает на неотложное состояние.
Оба глаза или один глаз : Ощущение песка или сухости в обоих глазах указывает на синдром сухого глаза или токсичность глазных капель. Сильная боль в одном глазу указывает на приступ глаукомы, склерит или эндофтальмит.
Использование контактных линз (КЛ) : Тип КЛ, ежедневное время ношения, метод ухода, воздействие водопроводной воды.
Профессиональный и травматический анамнез: работа с металлом, деревом, сварка, спорт и т.д. Необходимо для оценки возможности попадания инородного тела.
Наличие системных заболеваний: ревматоидный артрит, СКВ, HLA-B27-ассоциированные (анкилозирующий спондилит, болезнь Бехчета и др.), заболевания щитовидной железы, туберкулез и др. Тесно связано со склеритом и увеитом.
Хирургический и травматический анамнез: усиление глазной боли после внутриглазных операций (катаракта, витрэктомия) указывает на эндофтальмит.
Использование безрецептурных и рецептурных глазных капель: консерванты (бензалкония хлорид и др.) в безрецептурных каплях могут вызывать повреждение эпителия роговицы, приводя к ощущению инородного тела и глазной боли4).
Наличие светобоязни (фотофобии): важный признак иридоциклита, кератита или приступа глаукомы.
Изменения остроты зрения: глазная боль со снижением зрения значительно повышает срочность1).
Сильная глазная боль + головная боль, тошнота, затуманивание зрения
Немедленно обратиться в офтальмологическое отделение неотложной помощи (даже ночью или в выходные)
Наивысшая срочность (немедленно обратиться)
Одновременное снижение зрения и глазная боль
Немедленно обратиться в офтальмологическое отделение неотложной помощи
Наивысшая срочность (немедленно обратиться)
Усиление боли в глазу после операции или травмы + снижение зрения
Немедленно обратиться, подозрение на эндофтальмит
Высокая (обратиться в тот же день)
Боль при движении глаз + снижение зрения
Обратиться к офтальмологу в тот же день
Высокая (обратиться в тот же день)
Боль и покраснение глаза при ношении контактных линз + инфильтрат роговицы
Снять линзы и обратиться в тот же день
Средняя (в течение следующего дня)
Постоянная тупая боль, болезненность при надавливании, светобоязнь
Обратиться к офтальмологу в течение следующего дня
Низкая (возможно наблюдение)
Легкое ощущение инородного тела (улучшение при моргании)
Обратиться к офтальмологу, если не улучшится через несколько дней
QОщущение, что в глаз попала соринка, но ее не видно. Стоит ли обратиться к врачу?
A
Часто бывает ощущение инородного тела, но невооруженным глазом оно не видно. Небольшие повреждения эпителия роговицы (точечные эрозии эпителия) могут быть не видны невооруженным глазом, но обнаруживаются с помощью щелевой лампы и флуоресцеинового окрашивания.
Для пользователей контактных линз: немедленно снимите линзы. Если ощущение не улучшится к следующему дню, рекомендуется обратиться к офтальмологу. При покраснении, светобоязни или снижении зрения обратитесь в тот же день. Ощущение инородного тела, длящееся более недели, может быть вызвано синдромом сухого глаза; использование искусственных слез и изменение образа жизни могут быть эффективными.
Пятнистое флуоресцеиновое окрашивание роговицы при синдроме сухого глаза (преимущественно в нижней части)
Komai S, Yokoi N, Kato H, et al. Clinical Implication of Patchy Pattern Corneal Staining in Dry Eye Disease. Diagnostics (Basel). 2021;11(2):232. Figure 1. PMCID: PMC7913618. License: CC BY.
Фотография щелевой лампы пациента с синдромом сухого глаза, показывающая точечное и пятнистое флуоресцеиновое окрашивание (белые стрелки) нижней роговицы, с пятнистым рисунком окрашивания, отличным от обычного точечного поверхностного кератита. Соответствует синдрому сухого глаза, рассматриваемому в разделе «6. Патофизиология глазной боли».
Механизмы возникновения глазной боли и ощущения инородного тела различаются в зависимости от заболевания. Основные патологии summarized ниже.
Иннервация роговицы и болевая чувствительность Роговица является одной из наиболее плотно иннервируемых тканей организма, получая плотную иннервацию от тройничного нерва (глазная ветвь). Из-за этой высокой плотности нервов даже незначительные повреждения эпителия, сухость или инородное тело могут вызывать сильное ощущение инородного тела и боль 6). Отчет TFOS DEWS II по боли и ощущениям уточнил концепцию нейропатической глазной боли при синдроме сухого глаза, показав, что сенситизация нервов способствует хроническому ощущению инородного тела и глазной боли 6).
Синдром сухого глаза : Количественная и качественная нестабильность слезной пленки повреждает эпителий поверхности глаза. Слезная пленка состоит из трех слоев: липидного, водного и муцинового. Любая аномалия этих слоев приводит к укорочению времени разрыва слезной пленки (BUT) и высыханию поверхности глаза. При прогрессировании повреждения эпителия возникает точечная поверхностная кератопатия (SPK), снижающая порог чувствительности роговицы и усиливающая ощущение инородного тела и боль в глазу, что формирует порочный круг.
Эписклерит : Гистопатологически негранулематозный, с преобладанием вазодилатации и лимфоцитарной инфильтрации. Поскольку воспаление ограничено эписклеральной тканью, симптомы более легкие, чем при глубоком склерите, и имеется тенденция к спонтанному выздоровлению.
Склерит : Воспаление всей толщи склеры, преимущественно аутоиммунного генеза. Склера представляет собой бессосудистую плотную соединительную ткань; при возникновении воспаления может развиться некроз и перфорация. Примерно в 50% случаев склерит ассоциирован с системными аутоиммунными заболеваниями, такими как ревматоидный артрит, СКВ, HLA-B27-ассоциированные заболевания и гранулематоз с полиангиитом (GPA). Некротизирующий склерит приводит к истончению склеры и просвечиванию сине-черного цвета, прогноз для зрения особенно неблагоприятный8).
Острый приступ закрытоугольной глаукомы : Блокада зрачка (адгезия между задней поверхностью радужки и передней поверхностью хрусталика) повышает давление в задней камере, радужка выпячивается вперед (бомбаж радужки), и периферический угол быстро закрывается. Из-за невозможности оттока внутриглазной жидкости внутриглазное давление резко повышается (выше 40 мм рт. ст.), нарушается кровоток в диске зрительного нерва. Длительная ишемия зрительного нерва из-за высокого внутриглазного давления приводит к необратимому повреждению зрительного нерва и дефектам поля зрения. Чаще встречается у женщин Восточной Азии, анатомическими факторами риска являются дальнозоркость, мелкая передняя камера и малая роговица.
Повреждение поверхности глаза консервантами безрецептурных глазных капель : Консерванты, такие как бензалкония хлорид (BAC), содержащиеся в безрецептурных глазных каплях, при частом использовании снижают экспрессию муцина в эпителии роговицы и повреждают барьерную функцию эпителия. Токсическая кератопатия, вызванная длительным применением нескольких препаратов, может быть причиной хронического ощущения инородного тела и боли в глазу4).
Новые методы лечения синдрома сухого глаза : Диквафосол натрия (3%, 6 раз в день) и ребамипид (2%, 4 раза в день) получают распространение как новые лекарственные средства для лечения синдрома сухого глаза с механизмами действия, отличными от традиционных искусственных слез и глазных капель с гиалуроновой кислотой. Диквафосол стимулирует секрецию слезы и секрецию муцина бокаловидными клетками через рецепторы P2Y2, и изучается его соответствие новой классификации синдрома сухого глаза на основе паттернов флуоресцеинового окрашивания7).
Эпидемиологические изменения инфекций, связанных с контактными линзами С увеличением числа пользователей контактных линз и распространением длительного ношения частота акантамебного кератита имеет тенденцию к росту. Было показано, что использование водопроводной воды для ухода за линзами (хранение и очистка) значительно повышает риск 2), что подчеркивает важность правильного обучения уходу за линзами и регулярных осмотров.
Биологические препараты при склерите При рефрактерном склерите на фоне аутоиммунных заболеваний, таких как ревматоидный артрит и васкулит, сообщается об эффективности биологических препаратов, включая ингибиторы ФНО-α (инфликсимаб, адалимумаб) и антагонисты рецептора ИЛ-6 (тоцилизумаб) 8). Они стали вариантом для случаев, трудно поддающихся контролю с помощью системных стероидов.
Стандартизация шкал оценки глазной боли Для объективной количественной оценки хронической боли на поверхности глаза и ощущения инородного тела проводится проверка надежности и валидности сообщаемых пациентами исходов (PRO), таких как Оценка глазной боли (OPAS) 9). Ожидается, что выяснение нейропатических механизмов глазной боли и идентификация терапевтических мишеней улучшат лечение рефрактерной боли, связанной с сухостью глаза.
Galor A, Levitt RC, Felix ER, et al. Neuropathic ocular pain: an important yet underevaluated feature of dry eye. Eye (Lond). 2015;29(3):301-312.
Carnt N, Stapleton F. Strategies for the prevention of contact lens-related Acanthamoeba keratitis: a review. Ophthalmic Physiol Opt. 2016;36(2):109-124.
Tsirouki T, Dastiridou AI, Ibánez Flores N, et al. Orbital cellulitis. Surv Ophthalmol. 2018;63(4):534-553.
Baudouin C, Labbé A, Liang H, et al. Preservatives in eyedrops: the good, the bad and the ugly. Prog Retin Eye Res. 2010;29(4):312-334.
Ahmed F, House RJ, Feldman BH. Corneal abrasions and corneal foreign bodies. Prim Care. 2015;42(3):363-375.
Belmonte C, Nichols JJ, Cox SM, et al. TFOS DEWS II pain and sensation report. Ocul Surf. 2017;15(3):404-437.
Yokoi N, Georgiev GA, Kato H, et al. Classification of fluorescein breakup patterns: a novel method of differential diagnosis for dry eye. Am J Ophthalmol. 2017;180:72-85.
Sims J. Scleritis: presentations, disease associations and management. Postgrad Med J. 2012;88(1046):713-718.
Qazi Y, Hurwitz S, Khan S, et al. Validity and reliability of a novel Ocular Pain Assessment Survey (OPAS) in quantifying and monitoring corneal and ocular surface pain. Ophthalmology. 2016;123(7):1458-1468.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
