Офтальмологическая реакция «трансплантат против хозяина» (oGVHD: ocular graft-versus-host disease) — это глазное проявление реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ), возникающей после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (Алло-ТГСК). РТПХ представляет собой чрезмерную системную воспалительную реакцию, при которой донорские Т-клетки атакуют нормальные ткани реципиента, поражая кожу, печень, желудочно-кишечный тракт, легкие, глаза и другие органы.
oGVHD развивается у 40–60% пациентов после ТГСК 1). Мета-анализ 17 исследований с участием 4501 пациента показал общую распространенность oGVHD 37,8%, при этом по критериям NIH — 46,7%, а по критериям ICCGVHD — 33,7% 4). Согласно обзору, глазные симптомы наблюдаются у 60–90% пациентов с хронической РТПХ 5). Через 6–24 месяца после трансплантации сухость глаз отмечается более чем у 50% пациентов и может быть тяжелой 9). Острая oGVHD развивается примерно у 7,2% пациентов после алло-ТГСК 7).
Ранее РТПХ классифицировали как острую (в течение 100 дней после трансплантации) и хроническую (после 100 дней). В настоящее время классификация основана не на времени возникновения, а на специфических поражениях тканей. Основными органами-мишенями острой РТПХ являются кожа, желудочно-кишечный тракт и печень. Хроническая РТПХ может вызывать характерные поражения более широкого спектра органов, включая полость рта, глаза, легкие, фасции и половые органы 12).
При острой oGVHD основное поражение приходится на роговицу и конъюнктиву, характерны псевдомембранозный конъюнктивит и пятнистая сыпь вокруг глаз 1). Хроническая oGVHD проявляется более обширными и стойкими нарушениями, включая тяжелую сухость глаз из-за фиброза слезной и мейбомиевых желез, рубцовые изменения конъюнктивы и язвы роговицы. Хроническая oGVHD сопровождается длительным фиброзом тканей и имеет худший прогноз 1).
Сухой кератоконъюнктивит (КС) выявляется у 69–77% пациентов с oGVHD и является наиболее характерным признаком 1). Вокруг протоков слезной железы возникает инфильтрация Т-клетками, воспаление и фиброз разрушают секреторные единицы 1).
Острая оGVHD
Псевдомембранозный конъюнктивит: образование псевдомембран на конъюнктиве век5)
Геморрагический конъюнктивит: гиперемия конъюнктивы с серозно-геморрагическим экссудатом5)
Отслойка эпителия роговицы: наблюдается в тяжелых случаях5)
Отек век: сопровождается увеличением выделений7)
Хроническая оGVHD
Дисфункция мейбомиевых желез (ДМЖ): распространенность достигает 47,8–68,4%5). Сопровождается утолщением и кератинизацией края век.
Точечный поверхностный кератит (ТПК) и нитчатый кератит: в прогрессирующих случаях приводят к язве и перфорации роговицы5)
Гиперемия конъюнктивы и образование псевдомембран: наблюдаются в острой фазе.
Рубцевание конъюнктивы и симблефарон: субконъюнктивальный фиброз выявляется примерно в 50% случаев6)
Слезная жидкость и придатки
Снижение слезопродукции: оценивается с помощью теста Ширмера. Обусловлено рубцеванием слезной железы.
Повышение осмолярности слезы: является фактором ухудшения воспаления глазной поверхности.
Фиброз слезных точек: нарушение путей оттока слезы.
Телеангиэктазии век: признак, отражающий хроническое воспаление.
Снижение плотности бокаловидных клеток конъюнктивы: сопровождается плоскоклеточной метаплазией конъюнктивы. Происходит истончение муцинового слоя6).
Основной причиной обструктивного МГД является повреждение эпителиальных клеток мейбомиевых желез Т-клетками и гиперкератоз протокового эпителия6). Преобладает гипосекреторный тип сухого глаза вследствие поражения слезной железы, но также присоединяется гиперэвапоративный тип сухого глаза из-за МГД, поэтому клиническая картина соответствует смешанному типу сухого глаза5). Предшествующая химиотерапия и лучевая терапия могут разрушать нормальные покоящиеся клетки-предшественники мейбомиевых желез, нарушая способность к восполнению клеток после голокриновой секреции8).
Из-за применения высоких доз иммуносупрессоров повышается риск инфекций, возможно развитие язвы роговицы с последующей перфорацией. KCS может сохраняться в течение нескольких лет даже после исчезновения других системных проявлений cGVHD.
Сухой глаз при GVHD обусловлен иммунологическим разрушением слезной железы, симптомы и лечение схожи с синдромом Шегрена. Однако механизмы развития различны. Синдром Шегрена вызван хронической лимфоцитарной инфильтрацией слезных и слюнных желез вследствие аутоиммунного процесса. При oGVHD донорские аллореактивные Т-клетки атакуют слезную железу, что принципиально отличается.
Основная причина oGVHD — атака донорских Т-клеток на ткани реципиента после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Повреждение тимуса вследствие кондиционирования или острой РТПХ приводит к нарушению центральной иммунной толерантности, вызывая аномальную пролиферацию аутореактивных Т-клеток (преимущественно CD4+ Th2) и В-клеток, а также образование аутоантител.
Мета-анализ выявил следующие факторы риска и отношения шансов4).
| Фактор риска | ОШ (95% ДИ) |
|---|---|
| Пожилой возраст | 1,10 (1,00–1,20) |
| Донор женского пола | 1,48 (1,20–1,83) |
| Родственный донор (MRD) | 1.50 (1.22-1.83) |
| Периферические стволовые клетки крови (PBSC) | 1.81 (1.38-2.39) |
| Острая РТПХ в анамнезе | 1.74 (1.29-2.35) |
| Хроническая РТПХ | 3.04 (1.82-5.08) |
| Кожная РТПХ | 5.55 (2.41-12.79) |
| Оральная РТПХ | 13.83 (5.09-37.56) |
Отношение шансов для оральной и кожной РТПХ особенно высоко, поэтому у пациентов с этими органными РТПХ следует рано начинать офтальмологическое обследование4). Острая кожная РТПХ степени II и выше является важным фактором риска развития острой конъюнктивальной РТПХ7).
Наличие в анамнезе аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. В дополнение к полному офтальмологическому обследованию проводят следующие оценки.
Для диагностики оРТПХ предложено несколько критериев. Оценка поверхности глаза до трансплантации (базовый уровень) важна для точного определения нового начала заболевания после трансплантации5).
| Критерий | Основные компоненты | Особенности |
|---|---|---|
| NIH CC (2014) | Schirmer ≤5 мм + KCS | Наиболее широко используемый. При пересмотре 2014 г. значение Schirmer исключено из оценки тяжести |
| ICCGVHD | OSDI + Schirmer + CFS + гиперемия | Комбинация объективных показателей |
| Расширенный TFOS DEWS II | OSDI ≥13 + TBUT/осмолярность/окрашивание | Включает также испарительный тип за счет включения TBUT |
Критерии ICCGVHD присваивают оценку тяжести от 0 до 3 по четырем параметрам: OSDI, тест Ширмера, окрашивание роговицы флуоресцеином и гиперемия конъюнктивы. Диагноз oGVHD устанавливается на основе суммарного балла и наличия системной cGVHD.
| Балл | OSDI | Тест Ширмера (мм) | Окрашивание роговицы |
|---|---|---|---|
| 0 | <13 | >15 | Нет |
| 1 | 13–22 | 11–15 | Легкая |
| 2 | 23–32 | 6–10 | Умеренная |
| 3 | ≥33 | ≤5 | Тяжелая |
Общий балл 0–4: отсутствие, 5–8: легкая–умеренная, 9–11: тяжелая степень2). При наличии системного GVHD балл ≥6 диагностируется как definite oGVHD5).
По критериям NIH, тест Ширмера ≤5 мм/5 мин или ≤10 мм/5 мин при других причинах в сочетании с подтверждением KCS при биомикроскопии5). Только глазные симптомы недостаточны для установления диагноза cGVHD; требуется подтверждение со стороны других органов.
Профилирование цитокинов в слезной жидкости наиболее изучено в качестве биомаркера oGVHD2). Согласно систематическому обзору 19 исследований, уровни ICAM-1, IL-6 и IL-8 в слезе у пациентов с oGVHD выше, чем у пациентов с синдромом сухого глаза, и могут служить сигналом тяжести заболевания2). Экспрессия матриксной металлопротеиназы 9 (MMP-9) также повышена у пациентов с oGVHD2). Липидный профиль слезы (фосфатидилхолин, сфингомиелин, лактозилцерамид) также демонстрирует сильную корреляцию с NIH-оценкой глаз и TBUT2).
Прогностическая модель на основе комбинации IL-8/CXCL8 и IP-10/CXCL10 достигает чувствительности 86,4% и специфичности 95,2%6). Концентрации фракталкина, IL-1Ra и IL-6 в слезе до трансплантации могут быть маркерами, предсказывающими развитие oGVHD6). Протеомный анализ слезы выявил 79 белков, дифференциально экспрессирующихся при oGVHD, причем белки гистонов наиболее сильно повышены6).
В систематическом обзоре Bohlen и соавт. были рассмотрены различные биомаркеры, включая цитокины слезы, протеом, липиды, лейкоциты и микробиоту глазной поверхности, и сделан вывод, что профилирование цитокинов является наиболее перспективным2).
Стандартом является комплексная оценка ICOCG. Четырем параметрам — OSDI (субъективная оценка симптомов), тест Ширмера без анестезии, флуоресцеиновое окрашивание роговицы и конъюнктивальная инъекция — присваиваются баллы от 0 до 3, и по сумме баллов (максимум 11) определяется тяжесть. 0–4 балла — отсутствие, 5–8 — легкая или средняя степень, 9–11 — тяжелая степень2). Эта система оценки была валидирована в исследовании 2017 года.
Согласно консенсусным рекомендациям NIH, целями лечения являются: (1) увлажнение, (2) подавление испарения слезной пленки, (3) контроль оттока слезы и (4) уменьшение воспаления глазной поверхности6).
В проспективном рандомизированном контролируемом исследовании у пациентов, начавших инстилляции циклоспорина 4 раза в день за 1 месяц до аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток и продолживших после трансплантации, послеоперационные показатели были лучше, чем в контрольной группе, у тех, у кого до трансплантации наблюдалось снижение слезопродукции и укорочение времени разрыва слезной пленки11). Это небольшое исследование, завершенное 58 пациентами, не является основанием для рутинной профилактики у всех пациентов.
При отсутствии улучшения от консервативной терапии рассматриваются следующие варианты.
Мезенхимальные стволовые клетки (МСК) обладают иммуносупрессивным действием и способностью к регенерации тканей, и в настоящее время изучаются как новая терапия oGVHD1)3). МСК продуцируют иммуномодулирующие факторы, такие как IL-10, TGF-β, IDO и PGE2, подавляя активацию T-клеток и NK-клеток3). Экспериментально показана их дифференцировка в эпителиальные клетки роговицы, а также регенерация слезной железы и мейбомиевых желез1)3). Экзосомы, полученные из МСК (MSC-Exo), изучаются для применения в виде глазных капель в качестве бесклеточной терапии1)3). Однако для клинического применения необходимы дальнейшие крупномасштабные клинические испытания.
Центральным механизмом нарушения секреции слезы при oGVHD является иммунологическое разрушение слезной железы. Донорские CD4+ и CD8+ T-клетки инфильтрируют перидуктальную область слезной железы, вызывая воспаление и фиброз1)6). Фибробласты с высокой экспрессией HSP47 активируются и синтезируют избыточный коллаген, что приводит к фиброзу слезной железы6). Около 50% фибробластов слезной железы имеют донорское происхождение и вместе с T-клетками и фибробластами реципиента участвуют в патогенезе GVHD5). Эпителиально-мезенхимальный переход (ЭМП) также является важным механизмом фиброза слезной железы9).
Повреждение слезной и мейбомиевых желез
Перидуктальная T-клеточная инфильтрация: перидуктальная область слезной железы является основной мишенью атаки1).
Разрушение протоково-секреторных единиц: прогрессирует фиброз, и секреторная способность слезной железы утрачивается.
Закупорка мейбомиевых желез: Т-клеточно-опосредованное повреждение эпителия мейбомиевых желез и гиперкератоз протокового эпителия являются основными причинами обструктивного МГД6).
Окислительный стресс: Накопление липофусциноподобных включений вызывает окислительное повреждение ацинарных клеток слезной железы, снижая продукцию слезы6).
Поражение роговицы и конъюнктивы
Поражение эпителия роговицы: Прогрессирует стадийно от точечного кератита до нитчатого кератита, стойкого дефекта эпителия, язвы роговицы и перфорации6).
Снижение плотности эндотелиальных клеток роговицы: Уже до ТГСК она ниже, чем у здоровых лиц, и еще больше снижается при развитии оРТПХ. Связано с повышением экспрессии NK1R6).
Нейропатия роговицы: Аномальная активация оси комплемент C3/CD4+ T-клеток приводит к нейротрофической язве6).
Фиброз конъюнктивы: NETs (нейтрофильные внеклеточные ловушки), высвобождаемые нейтрофилами, стимулируют пролиферацию и дифференцировку фибробластов конъюнктивы6).
В патогенезе РТПХ крайне важную роль играют донорские аллореактивные Т-лимфоциты. Повреждение тимуса, возникшее при кондиционировании или острой РТПХ, приводит к нарушению центральной иммунной толерантности, вызывая аномальную пролиферацию аутореактивных Т-клеток (в основном CD4+ Th2) и В-клеток, а также образование аутоантител. В оРТПХ участвуют как клеточный, так и гуморальный иммунитет.
Активация цитокинового каскада играет важную роль. Предотвращение активации и пролиферации Т-клеток является основной целью лечения и профилактики РТПХ; используются циклоспорин, такролимус и моноклональные антитела1).
МСК продуцируют следующие иммуномодулирующие факторы, подавляя различные иммунные клетки, участвующие в патогенезе оРТПХ3).
МСК экспрессируют молекулы, индуцирующие апоптоз, такие как PDL-1, PDL-2 и FasL, и индуцируют каспаза-3-зависимый апоптоз активированных Т-клеток и NK-клеток3).
Ye и соавторы провели обзор терапевтической эффективности МСК и экзосом, полученных из МСК (MSC-Exo), при oGVHD1). МСК обладают способностью дифференцироваться в клетки эпителия роговицы и улучшают повреждение роговицы за счет секреции противовоспалительных белков, таких как TSG-61). Введенные субконъюнктивально человеческие МСК защищают роговицу от инвазии Т-клеток при oGVHD и оказывают эффект на контралатеральный глаз1). После введения МСК улучшение показателя Ширмера наблюдалось в 54,55% случаев6).
Harrell и соавт. показали, что МСК продуцируют иммуномодулирующие факторы, такие как IL-10, TGF-β, IDO, NO и PGE2, и изменяют фенотип и функцию всех иммунных клеток, участвующих в патогенезе oGVHD3).
MSC-Exo благодаря липидной мембране и наноразмеру способны проникать через биологические барьеры глаза и доставлять груз непосредственно в поврежденные эпителиальные клетки роговицы и инфильтрирующие лейкоциты3). В проспективном клиническом исследовании MSC-Exo вводили 28 глазам с рефрактерным oGVHD-ассоциированным синдромом сухого глаза; было отмечено снижение флуоресцеинового счета, увеличение TBUT, увеличение слезопродукции и снижение индекса OSDI6). MSC-Exo из амниотической жидкости (AF-MSC-Exo) богаты NGF и BDNF, что может способствовать регенерации сетчатки за счет нейротрофических факторов3). Хотя можно избежать нежелательной дифференцировки, связанной с трансплантацией МСК, долгосрочная безопасность в сравнительных клинических исследованиях не установлена3).
В доклинических моделях аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток сообщалось об увеличении количества регуляторных Т-клеток (Tregs) и улучшении общего счета GVHD при комбинированном применении Tregs и ингибиторов BET6). Терапевтический эффект при глазной GVHD не установлен.
Однако для клинического применения MSC-Exo необходимы дальнейшие крупномасштабные клинические исследования, а также установление оптимальной дозы, частоты введения и долгосрочной безопасности1).
Bohlen и соавт. провели систематический обзор 19 исследований, опубликованных в 2018–2023 годах, и всесторонне оценили молекулярные биомаркеры oGVHD2). Изучались цитокины, протеом, липидный профиль, лейкоциты и микробиота слезной жидкости; профилирование цитокинов было наиболее изученным биомаркером2).
Повышение ICAM-1, IL-6 и IL-8 может отражать тяжесть заболевания, а снижение EGF и IL-7 может быть полезным биомаркером для дифференциации oGVHD и синдрома сухого глаза2).
Профиль липидов слезы (фосфатидилхолин, сфингомиелин, лактозилцерамид) также демонстрирует сильную корреляцию с клиническими параметрами и является перспективным кандидатом в биомаркеры2). Снижение разнообразия микробиоты глазной поверхности также наблюдается после ТГСК, что предполагает связь с развитием оРТПХ2).
