Глазная реакция «трансплантат против хозяина» (oGVHD) — это глазное проявление реакции «трансплантат против хозяина» (GVHD), возникающей после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (AHSCT). GVHD представляет собой чрезмерную системную воспалительную реакцию, при которой Т-клетки донора атакуют нормальные ткани реципиента, поражая кожу, печень, желудочно-кишечный тракт, легкие и глаза.
oGVHD развивается у 40–60% пациентов после HSCT1). Мета-анализ 17 исследований с участием 4501 пациента показал общую распространенность oGVHD 37,8%, при этом по критериям NIH распространенность составила 46,7%, а по критериям ICCGVHD — 33,7%4). Среди пациентов с хронической GVHD глазные симптомы возникают в 40–90% случаев. Примерно у 50% пациентов через 6 месяцев после трансплантации развивается синдром сухого глаза, который в большинстве случаев быстро прогрессирует до тяжелых проявлений. Острая oGVHD возникает примерно у 7,2% пациентов после алло-ТГСК7).
Ранее GVHD классифицировали как острую (в течение 100 дней после трансплантации) и хроническую (после 100 дней). В настоящее время классификация основана на специфических поражениях тканей, а не на времени возникновения. Острая GVHD поражает кожу, слизистую оболочку полости рта, слизистую желудочно-кишечного тракта, легкие и печень. Хроническая GVHD, помимо этого, чаще поражает глаза, опорно-двигательный аппарат, лимфогемопоэтическую систему и половые органы.
При острой oGVHD преобладает поражение роговицы и конъюнктивы, характерны псевдомембранозный конъюнктивит и макулярная эритема1). При хронической oGVHD наблюдаются тяжелый синдром сухого глаза вследствие фиброза слезных и мейбомиевых желез, рубцовые изменения конъюнктивы, язвы роговицы и другие более обширные и стойкие повреждения. Хроническая oGVHD сопровождается длительным фиброзом тканей и имеет более неблагоприятный прогноз1).
Сухой кератоконъюнктивит (СКК) наблюдается у 69–77% пациентов с oGVHD и является наиболее характерным признаком 1). Вокруг протоков слезной железы происходит инфильтрация Т-клетками, а воспаление и фиброз разрушают секреторные единицы протоков 1).
Острая oGVHD
Псевдомембранозный конъюнктивит : образование псевдомембран на конъюнктиве век 5)
Геморрагический конъюнктивит : гиперемия конъюнктивы с серозно-геморрагическим экссудатом 5)
Отслойка эпителия роговицы : наблюдается в тяжелых случаях 5)
Отек век : сопровождается увеличением выделений 7)
Хроническая oGVHD
Дисфункция мейбомиевых желез (ДМЖ) : распространенность достигает 47,8–68,4% 5). Сопровождается утолщением и ороговением края века.
Поверхностная точечная кератопатия (ПТК) и нитчатый кератит : в запущенных случаях может привести к язве или перфорации роговицы 5)
Гиперемия конъюнктивы и образование псевдомембран : наблюдается в острой фазе.
Рубцевание конъюнктивы и симблефарон : субконъюнктивальный фиброз наблюдается примерно в 50% случаев 6)
Слезная жидкость и придатки
Снижение слезопродукции : оценивается с помощью теста Ширмера. Вследствие фиброза слезной железы.
Повышение осмолярности слезы : фактор, усугубляющий воспаление глазной поверхности.
Фиброз слезных точек : нарушение пути оттока слезы.
Телеангиэктазии век: признак, отражающий хроническое воспаление.
Снижение плотности бокаловидных клеток конъюнктивы: сопровождается плоскоклеточной метаплазией конъюнктивы. Происходит истончение муцинового слоя6).
Повреждение эпителиальных клеток мейбомиевых желез Т-клетками и гиперкератоз эпителия протоков являются основной причиной обструктивной МГД6). Преобладает сухость глаз по типу дефицита слезы вследствие поражения слезной железы, но также присоединяется сухость глаз по типу повышенного испарения из-за МГД, поэтому наблюдается картина смешанной сухости глаз5). Предшествующая химиотерапия и лучевая терапия могут разрушать нормальные покоящиеся клетки-предшественники мейбомиевых желез и нарушать способность к восполнению клеток после голокриновой секреции8).
Из-за использования больших доз иммуносупрессивных препаратов легко возникают инфекции, могут развиваться язвы роговицы, приводящие к перфорации. Даже после исчезновения других системных симптомов cGVHD KCS может сохраняться в течение нескольких лет.
Сухость глаз при GVHD обусловлена иммунологическим разрушением слезных желез и по симптомам и лечению сходна с синдромом Шегрена. Однако механизм развития различен. Синдром Шегрена вызывается аутоиммунной хронической лимфоцитарной инфильтрацией слезных и слюнных желез. При oGVHD донорские аллореактивные Т-клетки атакуют слезные железы, что является принципиальным отличием.
Основной причиной oGVHD является атака донорских Т-клеток на ткани реципиента при аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Повреждение тимуса вследствие кондиционирования или острой РТПХ приводит к нарушению центральной иммунной толерантности, вызывая аномальную пролиферацию аутореактивных Т-клеток (в основном CD4+ Th2) и В-клеток, а также образование аутоантител.
Мета-анализ выявил следующие факторы риска с их отношениями шансов4).
| Фактор риска | ОШ (95% ДИ) |
|---|---|
| Пожилой возраст | 1,10 (1,00-1,20) |
| Женский донор | 1,48 (1,20-1,83) |
| Родственный донор (MRD) | 1,50 (1,22-1,83) |
| Периферические стволовые клетки крови (PBSC) | 1,81 (1,38-2,39) |
| Острая РТПХ в анамнезе | 1,74 (1,29-2,35) |
| Хроническая РТПХ | 3,04 (1,82-5,08) |
| Кожная РТПХ | 5,55 (2,41-12,79) |
| Оральная РТПХ | 13,83 (5,09-37,56) |
Отношения шансов для оральной РТПХ и кожной РТПХ особенно высоки, и у пациентов с этими органными РТПХ следует начинать офтальмологическое обследование на ранней стадии4). Острая кожная РТПХ степени II и выше является важным фактором риска развития острой конъюнктивальной РТПХ7).
У всех пациентов в анамнезе имеется аллогенная трансплантация костного мозга. Помимо полного офтальмологического обследования, проводятся следующие оценки:
Для диагностики оРТПХ предложено несколько критериев. Оценка поверхности глаза до трансплантации (исходный уровень) важна для точного определения новых проявлений после трансплантации 5).
| Критерий | Основные компоненты | Особенности |
|---|---|---|
| NIH CC (2014) | Schirmer ≤5мм + KCS | Наиболее широко используемый. В редакции 2014 г. значение Ширмера исключено из степени тяжести |
| ICCGVHD | OSDI + Schirmer + CFS + гиперемия | Комбинация объективных показателей |
| TFOS DEWS II расширенный | OSDI ≥13 + TBUT/осмолярность/окрашивание | Включение TBUT позволяет охватить и испарительный тип |
Критерии ICCGVHD присваивают оценку тяжести от 0 до 3 четырем параметрам: OSDI, тест Ширмера, окрашивание роговицы флуоресцеином и гиперемия конъюнктивы. Диагноз oGVHD определяется на основе общего балла и наличия или отсутствия системной cGVHD.
| Балл | OSDI | Тест Ширмера (мм) | Окрашивание роговицы |
|---|---|---|---|
| 0 | <13 | >15 | Нет |
| 1 | 13–22 | 11–15 | Легкая |
| 2 | 23–32 | 6–10 | Умеренная |
| 3 | ≥33 | ≤5 | Тяжелая |
Общий балл 0–4: отсутствует, 5–8: легкая–умеренная, 9–11: тяжелая2). При положительной системной РТПХ балл ≥6 позволяет диагностировать определенную oРТПХ5).
По критериям NIH, при тесте Ширмера ≤5 мм/5 мин или Ширмере ≤10 мм/5 мин по другой причине, дополнительно подтверждают КСП с помощью щелевой лампы5). Только глазные симптомы недостаточны для окончательного диагноза хРТПХ; требуется подтверждение со стороны других органов.
Профилирование цитокинов в слезе является наиболее изученным биомаркером оGVHD2). Согласно систематическому обзору 19 исследований, уровни ICAM-1, IL-6 и IL-8 в слезе у пациентов с оGVHD выше, чем у пациентов с синдромом сухого глаза, и могут служить сигналом тяжести заболевания2). Экспрессия мукозального пемфигоида-9 также повышена у пациентов с оGVHD2). Липидный профиль слезы (фосфатидилхолин, сфингомиелин, лактозилцерамид) также демонстрирует сильную корреляцию с офтальмологическим баллом NIH и TBUT2).
Прогностическая модель, основанная на комбинации IL-8/CXCL8 и IP-10/CXCL10, достигает чувствительности 86,4% и специфичности 95,2%6). Концентрации фракталкина, IL-1Ra и IL-6 в слезе до трансплантации могут быть маркерами, предсказывающими развитие оGVHD6). Протеомный анализ слезы выявил 79 белков с дифференциальной экспрессией при оGVHD, причем белки гистонов были наиболее сильно повышены6).
В систематическом обзоре Bohlen et al. были рассмотрены различные биомаркеры, включая цитокины слезы, протеом, липиды, лейкоциты и микробиоту поверхности глаза, и сделан вывод, что профилирование цитокинов является наиболее перспективным2).
Стандартом является комплексная оценка ICOCG. Четырем параметрам (OSDI (субъективная оценка симптомов), тест Ширмера без анестезии, окрашивание роговицы флуоресцеином, гиперемия конъюнктивы) присваивается балл от 0 до 3, и общий балл (максимум 11) определяет тяжесть: 0–4 – отсутствует, 5–8 – легкая или средняя, 9–11 – тяжелая2). Эта оценка была подтверждена в валидационном исследовании 2017 года.
Согласно консенсусным рекомендациям NIH, выделяют четыре цели лечения: (1) увлажнение, (2) подавление испарения слезы, (3) контроль оттока слезы, (4) уменьшение воспаления поверхности глаза6).
Рекомендуется начинать применение 0,5% глазных капель циклоспорина за один месяц до трансплантации костного мозга для профилактики oGVHD, однако это не было подтверждено крупными рандомизированными контролируемыми исследованиями.
Если консервативное лечение не дает улучшения, рассмотрите следующие варианты.
Мезенхимальные стволовые клетки (МСК) обладают иммуносупрессивными и тканерегенерирующими свойствами и исследуются в качестве нового метода лечения оРТПХ1)3). МСК продуцируют иммуномодулирующие факторы, такие как IL-10, TGF-β, IDO и PGE2, и подавляют активацию Т-клеток и NK-клеток3). Дифференцировка в эпителиальные клетки роговицы, а также регенерация слезных желез и мейбомиевых желез были экспериментально продемонстрированы1)3). Экзосомы, полученные из МСК (МСК-Экзо), безопасны в качестве бесклеточной терапии, и ожидается их применение в глазных каплях1)3). Однако для клинического применения необходимы дальнейшие крупномасштабные клинические испытания.
Центральным механизмом нарушения слезоотделения при оРТПХ является иммунологическое разрушение слезных желез. Донорские CD4+ и CD8+ Т-клетки инфильтрируют перидуктальную область слезных желез, вызывая воспаление и фиброз1)6). Фибробласты с высокой экспрессией HSP47 активируются и синтезируют избыточный коллаген, что приводит к фиброзу слезных желез6). Около 50% фибробластов слезных желез имеют донорское происхождение и вместе с Т-клетками и фибробластами реципиента участвуют в патологии РТПХ5). Эпителиально-мезенхимальный переход (ЭМП) также является важным механизмом фиброза слезных желез9).
Повреждение слезных и мейбомиевых желез
Перидуктальная Т-клеточная инфильтрация: Перидуктальная область слезных желез является основной мишенью атаки1).
Разрушение секреторных единиц протоков желез: Фиброз прогрессирует, и способность к слезоотделению утрачивается.
Закупорка мейбомиевых желез: Т-клеточно-опосредованное повреждение эпителиальных клеток МЖ и гиперкератоз эпителия протоков являются основными причинами обструктивной МЖД6).
Окислительный стресс: Накопление липофусциноподобных включений вызывает окислительное повреждение ацинарных клеток слезных желез, снижая продукцию слез6).
Повреждение роговицы и конъюнктивы
Повреждение эпителия роговицы: Оно прогрессирует поэтапно от точечного кератита до нитчатого кератита, персистирующих дефектов эпителия, язвы роговицы и перфорации6).
Снижение плотности эндотелиальных клеток роговицы: Уже до ТГСК она ниже, чем у здоровых лиц, и еще больше снижается при развитии оРТПХ. Повышение экспрессии NK1R играет роль6).
Нейропатия роговицы: Активация аномальной оси комплемент C3/CD4+ Т-клетки приводит к нейротрофическим язвам6).
Фиброз конъюнктивы: NETs (нейтрофильные внеклеточные ловушки), высвобождаемые нейтрофилами, стимулируют пролиферацию и дифференцировку фибробластов конъюнктивы6).
В патогенезе РТПХ чрезвычайно важную роль играют донорские аллореактивные Т-лимфоциты. Повреждение тимуса, возникающее во время кондиционирования или острой РТПХ, приводит к нарушению центральной иммунной толерантности, вызывая аномальную пролиферацию аутореактивных Т-клеток (в основном CD4+ Th2) и В-клеток, а также образование аутоантител. В оРТПХ участвуют как клеточный, так и гуморальный иммунитет.
Активация цитокинового каскада играет важную роль. Предотвращение активации и пролиферации Т-клеток является основой лечения и профилактики РТПХ, при этом используются циклоспорин, такролимус и моноклональные антитела 1).
МСК продуцируют следующие иммуномодулирующие факторы и подавляют различные иммунные клетки, участвующие в патогенезе оРТПХ 3).
МСК экспрессируют индуцирующие апоптоз молекулы, такие как PDL-1, PDL-2 и FasL, и индуцируют каспаза-3-зависимый апоптоз активированных Т-клеток и NK-клеток 3).
Ye и соавторы провели обзор терапевтического эффекта MSC и экзосом, полученных из MSC (MSC-Exo), при oGVHD1). MSC обладают способностью дифференцироваться в эпителиальные клетки роговицы и улучшают повреждение роговицы за счет секреции противовоспалительных белков, таких как TSG-61). Введенные субконъюнктивально человеческие MSC защищают роговицу от инвазии T-клеток при oGVHD и также оказывают эффект на контралатеральный глаз1). Введение MSC улучшило показатель Ширмера у 54,55% пациентов6).
Harrell и соавторы показали, что MSC продуцируют иммуномодулирующие факторы, такие как IL-10, TGF-β, IDO, NO и PGE2, и изменяют фенотип и функцию всех иммунных клеток, участвующих в патогенезе oGVHD3).
MSC-Exo благодаря липидной мембране и наноразмеру могут проникать через внутриглазные биологические барьеры и доставлять груз непосредственно поврежденным эпителиальным клеткам роговицы и инфильтрирующим лейкоцитам3). В проспективном клиническом исследовании MSC-Exo были введены в 28 глаз с рефрактерной сухостью глаз, связанной с oGVHD, и было подтверждено снижение показателя флуоресцеина, увеличение TBUT, увеличение слезоотделения и снижение показателя OSDI6). MSC-Exo, полученные из амниотической жидкости (AF-MSC-Exo), богаты NGF и BDNF и могут способствовать регенерации сетчатки за счет нейротрофических факторов3). Как бесклеточная терапия, они обладают хорошей безопасностью, и риск побочных эффектов при длительном применении ниже, чем при трансплантации MSC3).
Сообщалось, что комбинация регуляторных T-клеток (Tregs) и BETi приводит к увеличению количества Tregs и значительному улучшению клинического показателя GVHD6).
Однако для клинического применения MSC-Exo необходимы дальнейшие крупномасштабные клинические испытания, и установление оптимальной дозы, частоты введения и долгосрочной безопасности остается проблемой1).
Bohlen и соавторы провели систематический обзор 19 исследований, опубликованных в 2018–2023 годах, и всесторонне оценили молекулярные биомаркеры oGVHD2). Были изучены цитокины, протеом, липидный профиль, лейкоциты и микробиота в слезной жидкости, и профилирование цитокинов было наиболее изученным биомаркером2).
Повышение ICAM-1, IL-6 и IL-8 может отражать тяжесть заболевания, в то время как снижение EGF и IL-7 может быть полезным биомаркером для дифференциации oGVHD и синдрома сухого глаза2).
Липидный профиль слезы (фосфатидилхолин, сфингомиелин, лактозилцерамид) также демонстрирует сильную корреляцию с клиническими параметрами и является многообещающим кандидатом в биомаркеры2). Снижение разнообразия микробиоты поверхности глаза также наблюдается после ТГСК, что предполагает связь с развитием oGVHD2).
